65

Lampiran 1. Lembar Informed consent

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
Kampus Unsoed Berkoh Jalan dr. Gumbreg I Purwokerto 53146

Lembar Informasi dan Kesediaan Penelitian

(Information and Consent Form)

Saya, Herlinda Yudi Saputri, dari Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu-
Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman. Saya ingin mengajak Anda untuk
berpartisipasi dalam penelitian Kami yang berjudul Hubungan Indeks Produksi
Retikulosit Dengan Kadar Besi Serum dan Total Iron Binding Capacity Penderita Anemia
Pada Penyakit Ginjal Kronik di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto yang
akan dilaksanakan oleh tim peneliti yang beranggotakan:
1. dr. Wahyu Siswandari, Sp.PK
2. dr. Wahyu Djatmiko, Sp.PD
3. Herlinda Yudi Saputri

1. Tujuan penelitian
Anemia merupakan salah satu komplikasi yang terjadi pada penyakit ginjal kronik.
Salah satu jenis anemia pada penyakit ginjal kronik yaitu anemia defisiensi
(kekurangan) besi. Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi, dapat
dilakukan pemeriksaan kadar besi serum, total iron binding capacity (TIBC/ besi
yang diikat oleh transferin) dan retikulosit (sel darah merah muda). Sehingga, atas
dasar inilah dilakukannya penelitian.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya hubungan retikulosit
dengan kadar besi serum dan total iron binding capacity penderita anemia pada
penyakit ginjal kronik di RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
2. Keikutsertaan sukarela
Partisipasi Anda dalam penelitian ini adalah sukarela tanpa paksaan. Anda berhak
untuk menolak keikutsertaan dan berhak pula untuk mengundurkan diri dari
 66

penelitian ini, meskipun Anda sudah menyatakan kesediaan untuk berpartisipasi.

Tidak akan ada kerugian atau sanksi apa pun (termasuk kehilangan perawatan
kesehatan maupun terapi yang seharusnya Anda terima) yang akan Anda alami akibat
penolakan atau pengunduran diri Anda. Jika Anda memutuskan untuk tidak
berpartisipasi atau mengundurkan diri dari penelitian ini, Anda dapat melakukannya
kapan pun.
3. Durasi (lama) penelitian, prosedur penelitian, dan tanggungjawab partisipan
Setelah menandatangani lembar informed consent, Anda akan mengisi lembar
kuesioner identitas diri dan kesehatan. Jika Anda memenuhi syarat untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda akan diambil sampel darahnya. Pengambilan
darah dilakukan oleh perawat yang berkompeten sebanyak 3 ml. Dari pengambilan
darah tersebut, kemudian akan diukur kadar besi serum, TIBC dan retikulosit di
Laboratorium patologi Klinik RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
Pemeriksaan laboratorium ini bersamaan dengan pemeriksaan laboratorium lain
seperti pemeriksaan biasanya sebelum dilakukannya hemodialisis (cuci darah). Biaya
pemeriksaan gratis, biaya pemeriksaan (besi serum, TIBC, retikulosit) ditanggung
oleh peneliti. Penelitian sekiranya dilakukan kurang dari 30 menit dimulai dari Anda
menandatangani informed consent hingga pengambilan darah dan hanya dilakukan
satu waktu sesuai kesepakatan bersama.
4. Manfaat penelitian
Partisipasi Anda dalam penelitian ini dapat memberikan manfaat untuk Anda/orang
lain berupa dapat mengetahui kadar besi serum, TIBC dan retikulosit, yang dapat
menunjukkan adanya anemia defisiensi besi atau tidak.
5. Risiko dan ketidaknyamanan
Tidak ada risiko bahaya bagi partisipan dengan dilakukannya prosedur tersebut,
risiko maksimal yang mungkin terjadi akibat dilakukannya pengambilan darah adalah
rasa sakit saat dan munculnya bercak kebiruan di daerah pengambilan darah.
6. Kompensasi
Kompensasi yang akan dilakukan adalah hanya jika terdapat kerugian yang
ditimbulkan akibat dilakukannya prosedur pengambilan darah, yaitu dengan
membawa Anda ke pelayanan medis.
7. Kerahasiaan
Kami menjamin kerahasiaan seluruh data dan tidak akan mengeluarkan atau
mempublikasikan informasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda
sebagai partisipan. Nama dan identitas pribadi Anda tidak akan peneliti cantumkan
 67

pada laporan penelitian. Data akan disimpan di tempat tertentu dan hanya dapat
diakses oleh peneliti.
8. Klarifikasi
Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang penelitian ini, Anda dapat
menghubungi:
Nama : Herlinda Yudi Saputri
NIM : G1A009080
Nomor Telepon : 085747753207
Alamat : Bumi Arca Indah Blok 4 no 10A, Purwokerto
9. Kesediaan
Jika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan
dari lembar informasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini
menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.

Purwokerto, 2013

Peneliti Partisipan

HERLINDA YUDI SAPUTRI

NIM. G1A009080 (Nama lengkap dengan huruf balok)