LAPORAN KASUS

Syndrome Vena Cava Superior

Disusun Oleh:

Grisel Nandecya

2012730129

Dokter Pembimbing :

dr. Faisal Syarifuddin, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK
STASE PENYAKIT DALAM RSIJ CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada
penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Syndrome Vena Cava
Superior ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi
Muhammad SAW, keluarga, serta para pengikutnya hingga akhir zaman.
Laporan kasus ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas untuk penilaian kegiatan
kepaniteraan klinik stase Penyakit Dalam tahun 2017. Dan juga untuk memperdalam
pemahaman tinjauan pustaka yang telah dipelajari sebelumnya.
Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan kasus ini. Untuk itu penulis sangat
mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penyusunan laporan selanjutnya.
Terimakasih penulis ucapkan kepada pembimbing laporan kasus ini dr. Faisal
Syarifuddin, Sp. PD yang telah membimbing dalam penyusunan laporan kasus. Terima kasih
juga pada semua pihak yang telah membantu dalam tahap pengumpulan referensi, analisis
materi dan penyusunan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi instansi
kepaniteraan klinik FKK UMJ dan RSIJ Cempaka Putih pada umumnya.

Jakarta, Maret 2017

Penulis
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 49 Tahun

Alamat : Jl. Kramat Soka No. 1F RT 4/2

No RM : 00-95-95-67

Tgl Masuk : 23 Maret 2017

Ruang perawatan : Matahari Dua

No Kamar : 03

DPJP : dr. Faisal Syariffudin, Sp. PD

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dengan pasien di bangsal matahari dua

kelas III, pada tanggal 27 Maret 2017.

a. Keluhan Utama

Bengkak pada wajah dan leher sejak 2 minggu SMRS.

b. Keluhan Tambahan
Sulit bernapas seperti tercekik, sulit bicara, sakit menelan, sakit pinggang

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan bengkak pada wajah dan leher sejak 2 minggu
SMRS. Empat minggu SMRS, pasien mengeluh batuk berdarah ,batuk dirasakan
 terus-menerus dan setiap batuk selalu mengeluarkan darah berwarna merah
kecoklatan. kurang lebih 1 sendok makan setiap batuk, pasien juga sering berkeringat
malam, sesak napas, dan nasfu makan menurun. Setelah berobat ke dokter Paru
pasien di diagnosa TB paru dan mengkonsumsi OAT selama 2 minggu, sejak
mengkonsumsi OAT os merasa wajah dan leher membengkak, dan pasien
menghentikan pengobatan OAT karena pasien mengira bengkak tersebut diakibatkan
oleh alergi OAT. Selain itu pasien merasa sulit bernapas karena terasa seperti
tercekik, pasien juga mengeluh sulit bicara dan sakit menelan, dan terdapat nyeri
pinggang yang menjalar sampai ke kaki kiri.

BAB : Tidak ada keluhan , BAK : Tidak ada keluhan

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat diabetes mellitus tidak ada
Riwayat penyakit jantung dan asma tidak ada

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh gejala yang sama seperti pasien.
Tidak ada riwayat penyakit Tuberkulosis dalam keluarga.
Tidak ada riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan penyakit Jantung pada keluarga.

f. Riwayat Pengobatan

Pasien sempat meminum OAT selama 2minggu, dan pengobatan tidak dilanjutkan
oleh pasien

g. Riwayat Alergi

Alergi obat-obatan, makanan, cuaca, dan debu tidak ada.

h. Riwayat Psikososial
Pasien sehari-hari bekerja serabutan , lebih sering bekerja sebagai kuli panggul yang
dalam sehari bekerja 12 jam . Pola makan tidak teratur, dan pasien merupakan
perokok berat, dalam sehari pasien bisa menghabiskan 3bungkus rokok.
C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit,

Laju Pernapasan : 20 kali/menit

Suhu Axilla : 36.3C

Antropometri:

BB sebelum sakit : 78 kg

BB ketika sakit : 75 kg

TB : 168 cm

Status Gizi

IMT = 75/(1,68 x 1,68)

= 26,5 (Obese I)

Kesan : Obese grade I

Status Generalisata

Kepala :

Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : Edema (+)

Mata : Edema Palpebra (+/+), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), pupil isokor

Hidung : Norrmonasi, sekret (-/-), Epitaksis (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Mulut : Mukosa bibir lembab , sianosis (-) lidah kotor (-)

Leher :Tampak pelebaran vena (+) Edema (+) Pembesaran KGB (-),
Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :

Paru-paru

Paru (depan)

I : pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri.

P : vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama.
P : sonor di kedua lapang paru.
A : vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-) , wheezing -/-
Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat.

P : ictus cordis tidak teraba
P : redup, batas jantung tidak melebar.
Batas atas : ICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I = II murni reguler, tidak ditemukan gallop atau murmur.

Abdomen:

Inspeksi : tampak datar, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus normal (+)

 Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba (-),
turgor kulit normal (+)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.

Ekstremitas superior

Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Ekstremitas inferior

Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Patrick test dan Kontra Patrick sinistra (+) Lasegue test sinistra (+)

E. Pemeriksaan Penunjang

23 Maret 2017 pukul 09.39 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin L 12,7 g/dL 13,2 17,3

Leukosit 7,83 103/L 3,80 10,6

Hitung Jenis

Basophil 1 % 0-1

Eusinofil H6 % 2-4

Netrofil Batang 4 % 3-5

Netrofil Segmen 55 % 50-70

Limfosit L 23 % 25-40

Monosit H 11 % 2-8

Laju Endap Darah H 58 Mm 0-10

Hematokrit L 40 % 40-52

Trombosit 345 103/L 150 440

Eritrosit 4,86 106/L 4,40 5,90

Jumlah Retikulosit

Absolut 59 25-75

Persen 1,21 % 0.50-2.00

MCV 81 fL 80-100

MCH 26 Pg 26-34

MCHC 32 g/dL 32-36

Kimia Klinik

Faal Hati

Albumin 4,3 g/dL 4,0-5,2

Faal ginjal

Kreatinin darah 0,7 Mg/dL < 1,4

Elektrolit

Natrium darah 138 mEq/L 135-147

Kalium darah 3,8 mEq/L 3,5-5,0

Klorida darah 104 mEq/L 94-111

GDS 98 Mg/dL 70-200

25 Maret 2017 pukul 18.39 WIB

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Urin Lengkap

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Sedimen

Leukosit 3 /LPB 0-5

Eritrosit 2 /LPB <3

Silinder Negatif LPK Negatif

Sel EPitel Gepeng (1+) LPK (1+)

Kristal Positif Negatif

Jenis Kristal (1+) Ca Oksalat

Bakteria Negatif Negatif

Berat Jenis 1,015 1,005-1,030

Ph 6,0 5,0-7,0

Protein Negatif Negatif <30 mg/dL

Glukosa Negatif Negatif < 100 mg/dL

Keton Negatif Negatuf

Darah samat / HB Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 0,2 Mg/dL 0,2-1,0

Nitrit Negative Negatif

Leukosit Esterase Negatif Negatif

Hasil Foto Thorax
20-02-2017
F. Resume
Tn.M usia 49 tahun datang ke IGD dengan keluhan edema pada wajah dan leher (+) sejak 2
minggu SMRS, 4minggu SMRS terdapat hemoptosis (+), dyspnea (+),sering berkeringat
malam (+), disfagia (+) nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri (+) . Riwayat konsumsi
OAT selama 2 minggu dan pasien menghentikan pengobatan OAT tersebut.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan : Tekanan Darah 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit, Napas
20x/menit, suhu 36,3oC. Status lokalis ditemukan edema pada regio wajah (+) Palpebra (+/+),
leher (+), terdapat pelebaran vena pada regio leher (+) Patrick test dan Kontra Patrick
sinistra(+) Lasegue test sinistra (+)
Pemeriksaan laboratorium : HB 12.7 g/dL, , hitung jenis basophil 1%, eosinophil 6%,
neutrophil batang 4% , Limfosit 23%, Monosit 11% , LED 58mm

G. Daftar Masalah
- Susp. Tumor Paru
- Susp. Syndrome Vena Cava Superior
- Low back pain

H. Assesment :
Susp. Tumor Paru
S : Riwayat batuk berdarah sejak 4minggu SMRS, darah berwana merah
kecoklatan,1 sendok makan setiap batuk, sering berkeringat malam, sesak
napas, dan nasfu makan menurun. setelah berobat ke dokter Paru pasien di
diagnosa TB paru dan mengkonsumsi OAT selama 2 minggu, namun
pasien menghentikan pengobatan OAT tersebut. Pasien juga merupakan
perokok berat , dalam sehari pasien bisa menghabiskan 3 bungkus rokok.
O : KU: tampak sakit sedang , Kesadaran : CM
TD: 130/80, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,3 oC
Lab: eosinophil : H 6%, limfosit: L 23%, Monosit H 11 , LED: H 58,
hematokrit : L 40%
A : Susp. Tumor Paru
P : Rencana pemeriksaan foto Rontgen Thorax PA/Lateral
 Susp. Syndrome Vena Cava Superior
S : bengkak pada wajah dan leher, sulit bernapas seperti rasa tercekik, sulit
bicara dan sakit menelan
O : KU: tampak sakit sedang Kesadaran : CM
TD: 130/80, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,3 oC
Status lokalis ditemukan edema pada regio wajah (+) Palpebra (+/+), leher
(+), terdapat pelebaran vena pada regio leher (+)

A : Susp. Syndrome Vena Cava Superior

P : - metilprednisolon 3x4mg
- Rencana pemeriksaan CT Scan Thorax

Low back pain

S : nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki kiri. pekerjaan pasien sebagai
kuli panggul, yang dalam sehari bekerja 12 jam
O : KU: tampak sakit ringan, Kesadaran : CM
TD: 130/80, HR: 84x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,3 oC
Patrick test dan Kontra Patrick sinistra (+) Lasegue test sinistra (+)
A : Susp. Low back pain
P : Ketorolac tab 2x10mg
Eperisone tab 2x50mg
Konsul Neurologi

I. Diagnosis

Diagnosis : Susp. Tumor Paru

Susp. Syndrome Vena Cava Superior
LBP

Non-medikamentosa

- Identifikasi penyakit penyebab

- Tirah baring.
- Menjaga tubuh bagian atas tetap lebih tinggi dari pada tubuh bagian bawah.
 - Menjaga kebersihan diri, makanan dan lingkungan.
- Berobat yang teratur

Medikamentosa

- Ringer Laktat 1500 ml

- metilprednisolon 3x4mg
- Ketorolac tab 2x10mg
- Eperisone tab 2x50mg

K. Rencana Pemeriksaan

- Rencana pemeriksaan foto Rontgen Thorax PA/Lateral

- Rencana pemeriksaan CT Scan Thorax

L. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia ad malam
 BAB II
DISKUSI

A. Analisis Kasus
1. Diagnosis
Diagnosis pada kasus diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang berikut:
Berdasarkan anamnesis pasien mengeluhan bengkak pada wajah dan leher sejak 2
minggu SMRS. Empat minggu SMRS, pasien mengeluh batuk berdarah ,batuk dirasakan
terus-menerus dan setiap batuk selalu mengeluarkan darah berwarna merah kecoklatan
kurang lebih 1 sendok makan setiap batuk, pasien juga sering berkeringat malam, sesak
napas, dan nasfu makan menurun. Karena keluhan tersebut pasien berobat ke Poli Paru RSIJ
Cempaka Putih dan di diagnosa TB Paru serta mengkonsumsi OAT selama 2 minggu . sejak
mengkonsumsi OAT pasien merasa wajah dan leher semakin membengkak, dan pasien
menghentikan pengobatan OAT karena pasien mengira bengkak tersebut diakibatkan oleh
alergi OAT. Keluhan ini dirasakan semakin bertambah berat, dengan adanya keluhan
tambahan sulit bernapas terasa seperti tercekik, sulit bicara dan sakit menelan. Pasien juga
merupakan perokok berat , dalam sehari pasien bisa menghabiskan 3 bungkus rokok.

Berdasarkan tanda dan gejala diatas pasien ini dicurigai sebagai tumor paru karena
gejala tersebut sudah sesuai dengan kriteria diagnosis menurut Pedoman diagnostik dan
penatalaksanaan penyakit paru di Indonesia (Konsesus Paru). Salah satu komplikasi pada
tumor paru ialah syndrome vena cava superior, yang muncul akibat adanya penekanan atau
invasi massa ke vena cava superior, sehingga menimbulkan gejala SVCS. Keluhan yang
ditimbulkan tergantung berat ringannya gangguan,seperti sakit kepala, sesak napas, batuk,
sinkope, sakit menelan, dan batuk darah. Pada keadaan yang berat, selain gejala sesak napas
yang hebat, dapat dilihat adanya pembengkakan wajah, leher dan lengan yang disertai
pelebaran vena-vena subkutan leher dan dada. Hal ini diperkuat pada hasil pemeriksaan
fisik pasien yang ditemukan adanya edema pada regio wajah (+) leher (+),dan terdapat
pelebaran vena pada regio leher (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil
pemeriksaan hitung jenis Eosinofil 6% (H) , limfosit 23% (L) , Monosit 11% (H) , Laju
Endap Darah 58Mm (H) . Hal ini juga dapat mengarah pada kemungkinan suatu keganasan.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pinggang yang dirasakan menjalar sampai ke
kaki kiri, hal ini kemungkinan berkaitan dengan pekerjaan pasien sebagai kuli panggul, yang
dalam sehari bekerja 12 jam. Pada pemeriksaan fisik Patrick dan Kontra Patrick test sinistra
(+) lasegue test sinistra (+) . Berdasarkan gejala diatas mengarah kepada low back pain,
dikarenakan pada pemeriksaan faal ginjal tidak didapatkan adanya peningkatan ureum dan
kreatinin. Pada pemeriksaan urinalisis juga tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga untuk
diagnosa penyakit kelainan pada ginjal dapat disingkirkan.
 Namun untuk menegakkan diagnosa pasti pada pasien ini, diperlukan rencana
pemeriksaan penunjang lainnya, seperti Foto rontgen Thorax, CT Scan Thorax , USG, MRI,
Biopsi.
Penatalaksanaan ideal untuk mengatasi SVKS adalah terapi definitif penyakit
penyebab, kadang diperlukan pengobatan multimodalitas yaitu terapi jangka pendek yang
tidak agresif dapat diberikan untuk mengurangi gejala dengan pemberian kortikosteroid dan
diuretik untuk mengurangi edema. Selain itu diperlukan pengobatan multimodalitas yaitu
kemoterapi, radioterapi, bedah, pemasangan stent, dan trombolisis.

Tatalaksana
Tatalaksana secara Non-medika mentosa dan Medikamentosa:
a. Nonmedikamentosa
- Identifikasi penyakit penyebab
- Tirah baring.
- Menjaga tubuh bagian atas tetap lebih tinggi dari pada tubuh bagian bawah.
- Menjaga kebersihan diri, makanan dan lingkungan.
- Berobat yang teratur

b. Medikamentosa
- Ringer Laktat 1500 ml
- metilprednisolon 3x4mg
- Ketorolac tab 2x10mg
- Eperisone tab 2x50mg
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
2. Konsensus TB Paru (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia) Available from URL:
http://www.klikpdpi.com/modules.php?name=Content&pa=showpage&pid=45