Mencegah Kegagalan Klaim JKN

dr Phindo Bagus Dharmawan M.Mkes AAK

1
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

Konvensi ILO 102 tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
tahun 1952 persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

 Dibentuk oleh regulasi

UU SJSN dan UU BPJS

 Program JKN diatur oleh banyak regulasi perlu pemahaman terkait regulasi yg ada

Wewenang , Pasal 11 UU no 24 tahun 2011

d. membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar pembayaran

fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh
Pemerintah

Pengawasan ; pasal 39 UU no 24 tahun 2011

Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara internal (SPI dan DEWAS)

dan eksternal (DJSN dan lembaga pengawas Independen)
Bagaimana mencegah kegagalan klaim

1. Pemahaman terhadap regulasi terkait

2. Kesesuaian berkas klaim yg dipersyaratkan (verifikasi
administrasi)
3. Kesesuaian kaidah rule / koding ina CBGS (verifikasi
pelayanan)
4. Tidak ada indikasi fraud
Perpres 19 tahun 2016 tentang JKN

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur

dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas
yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas;
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk
tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
 j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau
akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, yang
belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai
percobaan (eksperimen);
m. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap
darurat, kejadian luar biasa/wabah;
p. pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan
 TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

1. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan kepada

BPJS Kesehatan yaitu Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional
Kabupaten/Kota dilakukan oleh setiap FKRTL secara kolektif setiap bulan,
atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta Program JKN.
2. Tarif yang digunakan oleh FKRTL sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang
berlaku dan Regionalisasi Tarif sesuai kesepakatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan.
3. Surat Elijibilitas Peserta (SEP), yang telah ditandatangani oleh peserta
atau penanggungjawab peserta menjadi bukti pelayanan telah diberikan.
ALUR PENGAJUAN KLAIM
 KELENGKAPAN BERKAS PENAGIHAN KLAIM

Kelengkapan berkas penagihan klaim pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan

(termasuk pelayanan gawat darurat dan pelayanan persalinan) :
a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKRTL atau pejabat lain;
softcopy luaran aplikasi BPJS Kesehatan;
kuitansi asli bermaterai cukup;
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau Pejabat lainnya.
b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:
Bukti pendukung pelayanan; dan
Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
 KELENGKAPAN KHUSUS PENAGIHAN KLAIM

1. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

Lembar Register Klaim masing-masing Peserta yang berisi informasi tentang
keabsahan Peserta, diagnosa, dan pelayanan Special CBG apabila diberikan; dan
Rekapitulasi Pelayanan
2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL)
Terdiri atas bukti pendukung yang meliputi informasi tentang Peserta, diagnose dan
pelayanan Special CBG apabila diberikan.
3. Pelayanan Obat untuk Penyakit Kronis dan Obat Kemoterapi
Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta, diagnosa,
dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sesuai dengan restriksi obat;
Resep Obat dan protokol terapi untuk obat Kemoterapi; dan
Data tagihan pelayanan dalam bentuk softcopy sesuai aplikasi Apotek dari BPJS
Kesehatan.
 KELENGKAPAN KHUSUS PENAGIHAN KLAIM
4. Pelayanan Alat Bantu Kesehatan :
Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta, dan diagnosa;
Pengajuan klaim pelayanan kacamata dilengkapi dengan: Resep kacamata; dan Tanda
bukti penerimaan kacamata.
Pengajuan klaim pelayanan alat bantu dengar dilengkapi dengan: Resep alat bantu
dengar; Hasil pemeriksaan audiometri; dan Tanda bukti penerimaan alat bantu dengar.
Pengajuan klaim pelayanan protesa alat gerak dilengkapi dengan: Resep protesa alat
gerak; dan Tanda bukti protesa alat gerak.
Pengajuan klaim pelayanan protesa Gigi dilengkapi dengan: Resep protesa gigi; dan
Tanda bukti penerimaan protesa Gigi.
Pengajuan klaim Korset Tulang Belakang dilengkapi dengan: Resep korset tulang
belakang; dan Tanda bukti penerimaan korset tulang belakang.
Pengajuan klaim pelayanan Collar Neck dilengkapi dengan: Resep collar neck; dan
Tanda bukti penerimaan collar neck.
Pengajuan klaim pelayanan Kruk dilengkapi dengan: Resep Kruk; dan Tanda bukti
penerimaan Kruk.
 KELENGKAPAN KHUSUS PENAGIHAN KLAIM
5. Pelayanan Ambulan :
Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta dan diagnosa;
Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis
pasien pada saat akan dirujuk;
Bukti pelayanan ambulans yang memuat informasi tentang:
a. identitas pasien;
b. waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan
jam tiba di Fasilitas Kesehatan tujuan);
c. Fasilitas Kesehatan perujuk;
d. Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;
e. Tanda terima fasilitas kesehatan penerima rujukan; dan
f. Bukti lain adalah bukti pembayaran jika ambulans menggunakan kapal penyebrangan
atau Kapal Ferry atau Kapal Roro.
6. Pelayanan CAPD
Bukti pendukung yang meliputi informasi tentang keabsahan Peserta dan diagnosa; dan
Berkas pendukung masing-masing pasien yang terdiri dar resep permintaan CAPD dari
dokter yang merawat.
 KETENTUAN PENAGIHAN KLAIM

1. Tagihan klaim FKRTL menjadi sah setelah mendapat persetujuan dan ditandatangani
Direktur/Kepala dan Petugas Verifikator BPJS Kesehatan.
2. FKRTL mengirimkan secara resmi tagihan klaim dalam bentuk softcopy dan hardcopy.
3. Penagihan alat bantu kesehatan diluar paket INA-CBG yang penyediaanya dilakukan oleh
FKRTL dilakukan secara kolektif oleh FKRTL, serta tidak dilakukan melalui klaim perorangan
dari peserta ke BPJS Kesehatan.
4. Pembiayaan ambulan dilakukan dengan cara fee for service atas setiap pelayanan ambulan
yang telah diberikan oleh FKRTL. Klaim pelayanan ambulan ditagihkan secara kolektif setiap
bulan oleh FKRTL.
5. Plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan untuk alat bantu kesehatan diluar
paket INA-CBG merupakan harga maksimal yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan apabila
harga alat bantu kesehatan melebihi plafon harga yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
maka biaya tersebut ditanggung oleh peserta dan dibayarkan langsung ke fasilitas pemberi
pelayanan.
 KETENTUAN PEMBAYARAN KLAIM
1. BPJS Kesehatan wajib membayar FKRTL atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap dan
benar di Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi kepada FKRTL sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.
3. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari FKRTL adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan
diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari (dua) tahun sejak berakhirnya Bulan Pelayanan
dan/atau berakhirnya Perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh BPJS
Kesehatan.
4. BPJS Kesehatan tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena
FKRTL memberikan fasilitas dan/atau pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak
Peserta.
5. Apabila di kemudian hari ditemukan kelebihan atau kekurangan pembayaran maka PARA
PIHAK wajib mengembalikan kelebihan atau membayar kekurangan yang dituangkan di
dalam berita acara.
6. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan FKRTL.
 read it

PAHAMI SOSIALISASIKAN
IMPLEMENTASIKAN
untuk JKN-KIS yang lebih baik
19
PASAL 21

tindakan
kecurangan

BPJS Kesehatan tidak Kelebihan pembayaran atas klaim

membayarkan klaim yang yang telah dibayarkan oleh BPJS
Kes diperhitungkan pada tagihan
merupakan hasil tindakan berikutnya/dikembalikan/
kecurangan diselesaikan secara hukum
1. Sama-sama pahami Permenkes No. 36 Tahun 2015
dan PerBPJS No. 7 Tahun 2016
2. Sama-sama saling berkoordinasi dalam mencegah
terjadinya potensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN
3. Mensosialisasikan kepada seluruh lini di Fasilitas
Kesehatan, Pemerintah Daerah, Organisasi Profesi,
dan internal BPJS Kesehatan tentang Pencegahan
Kecurangan dalam pelaksanaan JKN

untuk JKN-KIS yang lebih baik

21
22
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA
BERKAS PENDUKUNG KLAIM VEDIKA