68

Lampiran 2. Lembar Kuesioner Identitas Diri dan Kesehatan

A. Identitas Diri

Petunjuk pengisian : Silakan mengisi data identitas ini dengan baik dan
benar dan mohon diperhatikan keterangan dari tanda bintang (*) yang
ada

Nama Lengkap :
..............................................................................................................

Jenis Kelamin :
...............................................................................................................

Usia : ........ Tahun

Tempat, tanggal lahir :

...............................................................................................................

Alamat :
..................................................................................................................
..............................................................................................................

No. Telp/ Hp : ...................................................................

B. Kesehatan

Riwayat pengobatan:

...............................................................................................................

Riwayat transfusi darah:

........................... bulan terakhir

Lama menderita penyakit ginjal kronik ........................... tahun

 69

Status : Sudah didiagnosis penyakit ginjal kronik dengan

anemia / Belum

Hasil pemeriksaan laboratorium : *)

1. Besi serum : ...........................
2. TIBC : ...........................
3. Retikulosit : ...........................

Keterangan :

*) Diisi Oleh Peneliti