NO. REGISTER :..

MASUK RS TANGGAL, JAM :..

DIRAWAT DI RUANG :..

Biodata

Psaien Suami/Orang tua

Nama :..

Umur :

Agama :

Suku/Bangsa :

Pendidikan :

Alamat :

NO. Telepon/HP :

DATA SUBJEKTIF

1. kunjungan saat ini Kunjungan Pertama kunjungan Ulang

Keluhan utama

2. Riwayat Perkawinan

a. Kawinkali.

b. kawin pertama umur..tahun.

c. Dengan suami sekarang..tahun.

 3. Riwayat Menstruasi

a. Menarche umurtahun.

b. Siklushari.

c. Teratur/tidak.

d. Lamahari.

e. Sifat darah: encer/beku.

f. Bau..

g. Flour albus ya/tidak.

h. Dismenorrea ya/tidak.

i. Banyaknya.cc.

j. HPM

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas

Komplikasi
BB Kom
Hamil Tgl Umur Jenis plik
ke lahir Kehamilan Penolong Ibu Bayi Kelamin Lahir Laktasi asi
P.AbAh.

5. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Mulia Memakai Berhenti/Ganti Cara

Jenis
No Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat

6. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

c. Riwayat penyakit ginekologi

d. Riwayat penyakit sekarang

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola nutrisi Makan Minum

Frekuensi .

Macam .

Jumlah ..

Keluhan ..

b. Pola Eliminasi BAB BAK

Frekuensi

Warna

Bau

Konsistensi

Jumlah

c. Pola Aktifitas

Kegiatan sehari-hari :

Istirahat/tidur :

d. seksualitas :

Frekuensi :.

Keluhan :.

e. Personal Hygiene

Kebiasaan mandikali/hari

Kebiasaan membersihkan alat kelamin

Kebiasaan mengganti pakaian dalam.

Jenis pakaian dalam yang digunakan.

8. Keadaan Psiko sosial Spiritual

Pengetahuan Ibu tetang gangguan/penyakit yang diderita saat ini

Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi



Dukungan suami/keluarga

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umumkesadaran..

Tanda vita

Tekanan Darah : .mmHg

Nadi : .kali per menit

Pernafasan : .kali per menit

Suhu : .oC

TB :..cm

BB :..kg

Kepala dan leher

Hiperpigmentasi : .

Mata : .

Mulut : .

Leher : .

Payudara

Bentuk :

Puting susu :

Massa/tumor :.

Abdomen

Bentuk :

Bekas luka :
Massa/tumor :

Ekstremitas

Edema :

Varises :

Reflek patela :

Genetalia luar

Tanda chadwich :

Varises :

Bekas luka :

Kelenjar bartholini :

Pengeluaran : ..

Anus Hemoroid :

2. Pemeriksaan Dalam/Ginekologis

3. Pemeriksaan penunjang