1.

Nama Petani : Status perkawinan :

2. Tanggal Lahir : Handphone :
3. Desa : Dusun :
4. Rt/Rw : Pendidikan :
5. Status perkawinan :

Data Keluarga

Naman Hubungan P/L Umur Sekolah Kegiatan di kebun Jam

Kerja/Hari

1. Jenis Lantai : tanah Bukan Tanah

Jenis Kloset/Wc : ada tidak ada Sungai

Bahan bakar Rumah tangga : Gas Kayu minyak tanah

Tabung Gas 12 KG : ada tidak ada

Kulkas : ada tidak ada

Motor : ada tidak ada

DATA KEBUN

Jalan Ke kebun Jalan tanah Jalan pengerasan Jalan Aspal

Pengelola kebun Milik sendiri petani penyewa Petani bagi hasil

Pemilik Milik sendiri Anggota keluarga Orang lain

Kebun/tanah
Sertifikat tanah Tidak ada Ada/akte notaris SKKT(camat)

Luas kebun

Tahun tanam
Tanaman belum menghasilkan
Tanaman menghasilkan