Anda di halaman 1dari 8

No.

Pendaftaran :

NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT :

JENIS USAHA :

PENDAFTARAN KE :

BERLAKU S/D :
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI SULAWESI SELATAN

LAPORAN
Sebagaimana di maksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-undang 7 tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketengakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke:

73

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :

b. Alamat Perusahaan
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

c. Kode Pos :

d. No. Telp :
FAX :
Email :

2. Jenis Usaha :

3. a. Nama dan Alamat :


Pemilik Perusahaan

b. Nama dan Alamat :


Pengurus Perusahaan

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b.Perpindahan,Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lainnya :
*
) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
5. Status Perusahaan : Pusat, Jumlah Cabang : di Indonesia
: Luar Indonesia
Cabang

6. Status Pemilikan
Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan Perusahaan Daerah Perseorangan


dengan
Asing,
Negara

7. Status : PMDN Swasta Nasional Join Venture


Permodalan
PMA Asal Negara

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1 Umum
Hubungan Kerja
Kelompok
Tenaga Kerja Tetap Tidak Tetap Jumlah
Umur (Tahun)
CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL
18

Laki-laki <15 s.d < 18


15 Th
WNI
18

Wanita >15 s.d <18


15 Th
Laki-laki
WNA
Wanita
Jumlah
Keterangan:
PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri
PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaram Uppah Borongan
CPUBL : Cara pembayaran Upah Bulana
2. Waktu Kerja

7 Jam/hari dan 40 jam/minggu f Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40
jam/minggu kurang dari 12 jam.hari

8 Jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 Jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 Jam/hari selam 10 hari terus-menerus

12 Jam/hari selam 14 hari terus-menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan


( ) Pesawat Uap ( ) Instalasi Listrik ( ) Bahan beracun dan berbahaya

( ) Pesawat Angkat ( ) Instalasi Pemadam Kebakaran ( ) Turbin

( ) Pesawat Angkut ( ) Penyalur Petir ( ) Botol baja

( ) Pesawat Lainnya ( ) Pembangkit Listrik ( ) Perancah

( ) Alat-alat berat ( ) Lift ( ) Bahan Radio Aktif

( ) Motor ( ) Bejana tekan

4. Limbah Produksi

a.limbah Produksi : Padat Cair Gas

b.Instalasi Pengolah Limbah : Ada Tidak Ada

c. Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah

d.Sertifikat Nomor

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan:

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang : Rp.


dibayarkan
b. Tingkat upah tertinggi : Rp.

c. Tingkat upah terendah : Rp.

d. Jumlah pekerja penerima UMP : Orang ( %)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 bulan upah >1 bulan upah

7. Bonus Gratifikasi : 1 bulan gaji >1 bulan gaji <1 bulan gaji
8. Fasilitas Perusahaan :
a. Fasilitas Keselamatan & Kesehatan Kerja

P3K Dokter Pemeriksa Paramedis

Poliklinik Ahli/Petugas K3 Regu Pemadam Kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi Karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan Kesenian TPA

Unit KB Perusahaan Perumahan Karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS Ketenagakerjaan)


a.Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :
(NPP)
c.Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1. Jaminan Kecelakaan Kerja


A B C

2. Jaminan Kematian A B C

3. Jaminan Hari Tua A B C

4. Jaminan Pensiun A B C

10 Jaminan Sosial Tenaga Kerja (BPJS Kesehatan)


.
a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan


A B C

11 Program Pensiun.
.
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana PensiunLembaga Keuangan


12 Perangkat Hubungan Industrial
. a. Perangkat Hubungan Kerja : PK PP PKB
TANGGAL PENGESAHAN PERATURAN PERUSAHAAN :
b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan :
Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo

Keterangan:
A : Badan Penyelengara adalah BPJS SPTP : Serikat Pekerja Tingkat
Perusahaan
B : Badan Penyelengggara adalah selain UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja
BPJS Seluruh Indonesia
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
PKB : Perjanjian Kerja sama bersama Apindo : Asosiasi Pengusaha
Indonesia
PK : Perjanjian Kerja
PP : Peraturan Perusahaan

13 Rencana Tenaga Kerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang:
a. Jumlah Tenaga Kerja= orang , terdiri dari : L= orang, P= Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja 12 buan yang akan datang:
Pendidikan Hubungan Kerja
Nama WNI WNA PENCA
Kode Jabatan *) D S S
Jabatan SD SMP SMA JMLH Tidak Tidak Tidak
3 1 2 Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
14 Tenaga Kerja 12 bulan terakhir
a. Jumlah Tenaga Kerja= orang , terdiri dari : L= orang, P= Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Tenaga Kerja 12 bulan terakhir:
Pendidikan Hubungan Kerja

Nama WNI WNA PENCA


Kode Jabatan *) D S S
Jabatan SD SMP SMA JMLH Tidak Tidak Tidak
3 1 2 Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap

15 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : Orang


b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir : Orang
16 Program Pelatihan:
a. Program Pelatihan bagi Pekerja Ada Tidak Ada

b. Program Pemagangan Ada Tidak Ada

c. Program Pelatihan Ada Tidak Ada

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak Ada

*
) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
PENCA : Penyandang Cacat

17 Perencanaa Kebutuhan Pelatihan Bagi Pekerja (Dirinci menurut Kejuruan)


Kejuruan Kode*) Jumlah Peserta

Jumlah
D. PENGESAHAN

1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
Makassar,
Pengurus Perusahaan

(Nama Pengurus/Pemilik Perusahaan)


(Tanda Tangan/Stempel)

2
*
) a. Telah Terdaftar di: DINAS TENAGA d.Kewajiban Mendaftar Kembali :
KERJA DAN
TRANSMIGRASI
PROV. SULSEL
b. Normor Tanggal Bulan Tahun
Pendaftaran:
c. Tanggal Bulan Tahun

3
Makassar,

A.n Kepala Dinas


Kepala Bidang Pengawasan
Ketenagakerjaan

Drs. RUSLY R. PAWELLERI, SH., MH.


Nip. 19601014 198303 1 011

Catatan :
1. Warna Putih untuk Pengusaha
2. Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja
Dan Transmigrasi Prov. Sulawesi Selatan