Masalah Urologis Umum Pada Anak-Anak :

Preputium, Fimosis, dan Buried Penis

ABSTRAK
Orang tua sering membawa anak mereka ke dokter keluarga karena masalah
urologis. Banyak praktisi umum telah menerima sedikit pelatihan di spesialisasi
ini. Dalam review ini, kami bertujuan untuk menyediakan sebuah tinjauan ringkas
dan informatif yang umum masalah urologis pada anak. Review ini akan fokus
pada preputium.
PENDAHULUAN
Anak laki-laki muda sering dibawa oleh orang tua untuk mengunjungi praktisi
medis untuk 'fimosis', dan sirkumsisi.adalah salah satu operasi yang paling sering
dilakukan. Namun topik ini sering tidak diajarkan secara rutin dalam bidang
sekolah kedokteran. Buried penis adalah kondisi lain yang kurang terdefinisi
dengan baik. Dalam artikel review ini, akan kami jelaskan kondisi ini dengan cara
yang lebih sistematis dan menyajikan pengetahuan terkini tentang kondisi dan
pilihan manajemen.
PERKEMBANGAN NORMAL PREPUTIUM DAN FIMOSIS
Fimosis umumnya mengacu pada kondisi dimana preputium tidak dapat ditarik
untuk mengekspos glandula. Fimosis sejati, bagaimanapun, harus didefinisikan
sebagai kondisi patologis di mana preputium terluka, tidak retractile, dan dengan
cincin preputium yang sempit. Ini adalah sekunder dari balanitis xerotica
Obliterans (BXO). Untuk menghindari kebingungan persyaratan, seharusnya
digunakan 'Fimosis fisiologis' dan 'fimosis patologis'.
Fimosis Fisiologis
Fimosis fisiologi adalah kondisi alami dimana preputium tidak dapat ditarik
kembali dan ada adhesi alami antara glandula dan preputium (Gambar 1). Hampir
semua bayi laki-laki normal lahir dengan kulup yang tidak bisa ditarik. Memang,
Gairdner hanya melihat 4% bayi yang baru lahir di Inggris dan Wales memiliki
kulup yang dapat ditarik. Kulup menjadi dapat ditarik saat anak tumbuh. Adhesi
antara preputium dan glandula juga akan terpisah secara bertahap sebagai proses
biologis spontan. Pada usia 3 tahun, 90% prepusium dapat ditarik kembali. ster
memeriksa perkembangan preputial pada 173 anak laki-laki Denmark yang
berusia 6 sampai 17 tahun setiap tahun selama 7 Tahun dan menentukan bahwa
kulup tidak dapat ditarik kembali pada 8% anak laki-laki tetapi hanya 1% pada
usia 17 tahun. Temuan serupa dicatat pada anak laki-laki di China menurut Ko
dkk dan Hsieh dkk yang melaporkan 84,1% dan 58,1% anak laki-laki dengan
preputium yang benar-benar dapat ditarik pada usia 13 tahun. Baik retractability
dan bentuk preputium berada dalam spektrum yang terkadang sulit untuk
dijelaskan dan tidak ada sistem klasifikasi yang disepakati. Makalah yang berbeda
telah menggunakan klasifikasi mereka sendiri untuk tujuan belajar. Salah satu
contohnya adalah studi oleh Kayaba dkk di mana tingkat retractability dinilai
berdasarkan seberapa banyak glandula terlihat setelah dilakukan retraksi
preputium.
Fimosis Patologis / Balanitis Xerotika Obliterans (BXO)
Balanitis xerotica obliterans adalah kondisi kronis dan peradangan progresif yang
mempengaruhi preputium, glandula, dan kadang-kadang uretra (Gambar 2). Ini
pertama kali dijelaskan pada tahun 1928 oleh Sthmer. Ada tiga komponen dari
kondisi ini: 'balanitis', yang berarti peradangan kronis pada glandula penis;
'Xerotica', tampilan lesi yang tidak normal; dan 'obliterans', kadang untuk asosiasi
endarteritis.
Etiologi dan kejadian sebenarnya tidak diketahui. 0,6% insiden telah
dilaporkan untuk anak laki-laki yang terkena dampak ulang tahun ke 15. Hal ini
diduga secara klinis bila ada jaringan yang mengeras dengan warna keputihan di
ujung preputium. Ada juga gambaran klinis lainnya seperti bercak putih lebih dari
glandula, perubahan sklerotik perimeatal, atau stenosis meatal. Hal ini dapat
menyebabkan penyempitan uretra dan retensi urin.
Mahasiswa kedokteran tidak diajarkan tentang kondisinya dan umumnya
tidak di diagnosis pada tingkat perawatan primer. Gargollo dkk meninjau 41
pasien dengan diagnosis BXO yang dikonfirmasi secara patologis di pusat mereka
dan memastikan bahwa pasien tidak memiliki diagnosis pada rujukan. Patologi
preputium yang dieksisi menunjukkan infiltrasi limfositik pada dermis ripper,
hyalinosis dan homogenisasi kolagen, vakuolasi sel basal, atrofi stratum
malpighii, dan hiperkeratosis.
Potensi Masalah Klinis
Orang tua sering mencari saran medis tentang anak mereka Masalah kulup'.
Nyeri, kemerahan, gatal, preputium panjang, membengkak saat buang air kecil,
Kesulitan dalam mencabut preputium, dan penis yang terlalu pendek adalah
keluhan umum. Sebelum menjawab semua pertanyaan, kita harus bisa
membedakan yang normal dan abnormal.
Nyeri, Pruritus, Smegma
Kebanyakan orang tua mungkin berpikir bahwa adanya rasa sakit atau pruritus
mengindikasikan adanya infeksi pada preputium, namun kebersihan preputium
yang buruk adalah masalah yang lebih umum. Smegma adalah keluhan umum
lainnya dari orang tua, biasanya digambarkan sebagai 'massa', atau white pearl'.
Smegma dapat diidentifikasi dengan menarik perlahan preputium (Gambar 3). Hal
ini tidak berbahaya dan merupakan kombinasi dari sekresi dan kulit yang
terdeskuamasi.
Kesulitan Dalam Mencabut Preputium dan Panjangnya Preputium
Kesulitan dalam mencabut preputium dan preputium panjang adalah fitur
fisiologis fimosis. Hal ini normal pada kebanyakan anak laki-laki dan tidak
memerlukan perhatian selain dari rutinitas sehari-hari kebersihan preputium.
Peran dokter adalah untuk membedakan preputium normal dan abnormal,
kemudian memandu manajemen yang tepat.
Ballooning
Ballooning adalah ciri-ciri dari preputium yang ketat. Karena pembukaan
preputial yang ketat, ada dilatasi kantung preputial selama buang air. Hal ini
menyebabkan banyak kecemasan orang tua tentang kemungkinan penyumbatan
arus keluar urin. Babu dkk melakukan penelitian uroflow pada anak laki-laki
dengan dan tanpa pembengkakan preputium dan menentukan bahwa ada
perbedaan yang signifikan.
Balanopostitis
Istilah ini merujuk kepada peradangan menyeluruh pada kepala penis (balanitis)
dan kulitnya (postitis) [Gambar 4]. Pasien menderita kulup penis yang
membengkak atau sulitnya mengeluarkan kepala penis dari kulitnya. Hal ini
adalah kejadian yang cukup umum terjadi, dengan laporan sekitar 6% dari seluruh
laki-laki yang tidak disunat. Berhubung tidak adanya demam, hal ini tidak
termasuk infeksi saluran kencing. Cukup dengan mandi dan bilas dengan air
garam atau larutan kolrheksidin glukonat setelah buang air dapat mengobati
pasien afebris. Krim antibiotika topikal adalah obat yang seringkali digunakan
untuk infeksi lokal. Pemeriksaan lebih lanjut, pemberian antibiotik oral, atau
bahkan perawatan di rumah sakit dapat dilakukan pada kondisi yang serius dan
jika pasien merasa demam.
Pengelolaan Klinis Fimosis
Kebersihan dan retraksi preputium
Setelah mendiagnosis fimosis fisiologis, orang tua harus diajari cara menjaga agar
preputium tetap bersih. Hanya sebagian kecil orang tua yang tahu apa yang
dibutuhkan. Retraksi harian yang lembut dari preputium dan pembilasan
preputium dengan air hangat dapat menjaga kebersihan dan mencegah infeksi.
Orangtua juga harus diajari untuk menghindari pencabutan preputium secara
paksa. Setelah 3 bulan peregangan preputium, 76% pasien melaporkan resolusi
phimosis.
Steroid topikal
Steroid topikal telah diresepkan dalam pengobatan fimosis. Sifat anti-inflamasi,
imunosupresif, dan penipisan kulit steroid topikal diyakini sebagai mekanisme
untuk resolusi fimosis. Penggunaannya dalam fimosis fisiologis pertama kali
dijelaskan oleh Kikiros dkk. Studi selanjutnya menunjukkan tingkat respons untuk
resolusi phimosis menjadi 68,2% sampai 95%. Moreno dkk kemudian melakukan
analisis meta dan mengkaji 12 randomised controlled trial mengenai penggunaan
formulasi steroid topikal yang berbeda, dan sekali lagi memastikan manfaat
kortikosteroid yang signifikan dalam resolusi klinis fimosis lengkap atau
sebagian. (RR = 2.45; 95% CI 1.84-3,26). Orangtua sering bertanya tentang
potensi komplikasi penggunaan steroid topikal. Golubovic dkk dan Pileggi dkk
membahas masalah ini dengan mengukur kadar kortisol serum dan tingkat
kortisol saliva. Keduanya tidak dapat menunjukkan perubahan yang signifikan
pada tingkat kortisol setelah penerapan steroid topikal. Terapi steroid topikal
adalah alternatif yang aman dan efektif untuk fimosis.
Sirkumsisi
Sirkumsisi adalah prosedur di mana bagian preputium dibuang dan hasilnya
berupa glans yang tidak terlindungi. Ini adalah prosedur yang telah dijelaskan
selama bertahun-tahun dan dilakukan hampir secara universal pada anak laki-laki
Yahudi dan Muslim. Tingkat sirkumsisi pada bayi baru lahir di Amerika Serikat
cukup tinggi (> 50%), namun sirkumsisi rutin bukanlah tradisi dalam populasi
Cina. Leung dkk menunjukkan tingkat sirkumsisi pada anak laki-laki berusia 6-12
tahun di Hong Kong menjadi 10,7%.
Manfaat vs Risiko Sirkumsisi
Ada beberapa bukti bahwa sirkumsisi dapat mengurangi risiko ISK, kanker penis,
Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan penyakit menular seksual (PMS).
Infeksi Saluran Kemih
ISK pada anak dikaitkan dengan renal scarring. Gejala dan tanda ISK seringkali
tidak spesifik pada anak kecil yang tampak hanya dengan demam saja. Prevalensi
keseluruhan ISK pada anak-anak dengan demam (<19 tahun) dilaporkan menjadi
7,8% dalam meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2008. Prevalensi gabungan
ISK demam pada bayi laki-laki dari 0 sampai 24 bulan adalah 8,0% (CI, 5.5-
10.4%). Anak laki-laki yang disunat memiliki risiko lebih rendah terkena ISK-
20,1% pada orang yang tidak disunat dibandingkan 2,4% pada bayi yang disunat
berusia kurang dari 3 bulan dengan demam.
Kajian sistematis lainnya pada tahun 2005 menunjukkan penurunan risiko ISK
pada anak laki-laki yang disunat. Penulis menghitung jumlah yang dibutuhkan
untuk pengobatan adalah 111 pada anak laki-laki normal, namun jumlah yang
dibutuhkan untuk mengobati ISK berulang dan refluks vesikoureterik tingkat
tinggi masing-masing 11 dan 4. Terbukti bahwa manfaat sirkumsisi lebih tinggi
pada anak laki-laki yang berisiko ISK.
Penyakit Menular Seksual dan HIV
Tiga randomised controlled trials menyimpulkan bahwa sirkumisisi pada orang
dewasa memiliki efek perlindungan terhadap HIV. Meskipun mekanisme
perlindungan penuh tidak sepenuhnya dipahami, ditunjukkan bahwa preputium
bagian dalam memiliki sel CD4 + CCR5 + epitel dan memiliki ciri penghalang
epidermis yang meradang. Perubahan ini dapat mendukung keadaan inflamasi
subklinis pada pria yang tidak disunat, dengan ketersediaan sel target untuk
infeksi HIV, dan berpotensi menimbulkan manfaat sirkumsisi pada pencegahan
PMS. Semua penelitian dilakukan di Afrika, dengan prevalensi HIV yang jauh
lebih tinggi. Pendidikan tentang penggunaan kondom dan praktik seks yang aman
relatif lebih primitif dibandingkan dengan Hong Kong. Pembaca harus
menafsirkan hasil ini dengan hati-hati saat mendiskusikan manfaat sirkumsisi
pada pencegahan HIV dengan pasien kita.
Sebuah meta-analisis yang diterbitkan pada tahun 2006 oleh Weiss dkk
menunjukkan bahwa laki-laki yang disunat berisiko lebih rendah terkena sifilis,
dan ada hubungan yang lebih rendah dengan jenis herpes simplex virus (HSV)
tipe 2. Kohort lain juga menunjukkan temuan serupa, dengan laki-laki yang
disunat memiliki penurunan risiko sifilis, gonore, dan human papillomavirus
(HPV). Sebaliknya, tinjauan sistematis lain oleh Van Howe menunjukkan bahwa
kebanyakan PMS tidak terpengaruh secara signifikan oleh status sirkumsisi,
termasuk klamidia, gonore, HSV, dan HPV. Terlepas dari temuan positif dalam
beberapa penelitian, harus diingat bahwa penggunaan kondom dan seks aman
adalah alat pencegah yang paling penting. Efek perlindungan sirkumsisi mungkin
memberi rasa aman palsu dan tidak boleh dianjurkan atas tindakan pencegahan
lainnya.
Risiko dan komplikasi sirkumsisi
Sirkumsisi adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan di dunia
dan melibatkan eksisi cincin jaringan preputium. Secara umum, prosedur ini
mungkin melibatkan penggunaan perangkat khusus (misalnya Plastibell, klem
Gomco, klem Mogen, cincin Shang) atau mungkin menerapkan 'free hand
excision method'. Bergantung pada metode tersebut, penjahitan mungkin atau
tidak dilibatkan. Setiap prosedur dikaitkan dengan risiko dan komplikasi. Tarifnya
berbeda tergantung pada operator (ritual circumciser atau ahli bedah) dan setting
(rumah, klinik, atau rumah sakit).
Didapatkan perbandingan yang tidak memadai dari tingkat komplikasi
operasi 'device method' dan free hand excision method' sehingga sulit bagi
penulis untuk merekomendasikan metode terbaik untuk bedah sirkumsisi. Tingkat
komplikasi sirkumsisi secara keseluruhan bervariasi dari 0,5% sampai 8%.
Sebagai indikasi untuk dilakukan sirkumsisi pada beberapa pasien bukan
merupakan indikasi medis (misalnya sirkumsisi agama atau ritual), risikonya
harus dijelaskan secara hati-hati kepada pasien sebelum prosedur dilakukan.
Komplikasi awal meliputi perdarahan, infeksi pada luka, dan ISK.
Perdarahan adalah salah satu komplikasi postoperatif yang paling umum, yang
dalam kasus yang ekstrim, dapat menyebabkan syok. Teknik yang teliti selama
prosedur demikian penting. Jika perdarahan ditemui pasca operasi, biasanya dapat
dikendalikan dengan kompresi lokal atau bedside plication.
Dalam sebuah penelitian di Inggris, tingkat infeksi setelah sirkumsisi telah
dilaporkan terjadi 0,3%. Biasanya merupakan infeksi minor dan dapat diobati
dengan irigasi sederhana dengan larutan antiseptik. Antibiotik sistemik jarang
dibutuhkan. Tinjauan sistematis terhadap prevalensi dan komplikasi sirkumsisi
dilakukan di Afrika bagian timur dan selatan. Tingkat infeksi sangat tinggi dan
dua pertiga pasien mengalami infeksi sistemik yang membutuhkan antibiotik.
Penulis percaya kualitas perawatan luka lokal sangat penting dalam
meminimalkan tingkat infeksi. Retensi urin jarang terjadi setelah sirkumsisi
namun dapat terjadi hingga 3,6% kasus. Hal ini mungkin berhubungan dengan
rasa sakit atau karena penempatan perangkat sirkumsisi yang tidak semestinya,
misalnya Plastibell.
Luka terbuka bisa terjadi dan dapat dikelola dengan perawatan luka dan
dressing. Sangat jarang, kehilangan preputium berlebihan akibat eksisi kulit yang
berlebihan dapat terlihat. Komplikasi yang berpotensi menimbulkan kerusakan
yang besar ini telah dilaporkan ditangani dengan cangkok kulit dengan ketebalan
penuh.
 Komplikasi yang terlambat tidak jarang terjadi, dilaporkan oleh satu
penelitian terdapat 4,7% dari sirkumsisi pada bayi baru lahir. Kulit sisa yang
berlebihan dan adhesi penis berulang adalah dua komplikasi yang terlambat yang
paling umum yang mungkin memerlukan sirkumsisi perbaikan. Stenosis meatal
adalah komplikasi lain yang terlambat namun jarang terjadi setelah sirkumsisi dan
membutuhkan operasi. Penyebabnya tidak diketahui tapi lebih umum pada
penderita BXO.
Ada beberapa komplikasi yang kurang umum namun berat, termasuk
fistula uretrokutan, putusnya glans, dan iatrogenic buried penis. Hal ini memiliki
konsekuensi fisiologis dan psikologis jangka panjang baik bagi pasien maupun
keluarga. Teknik bedah dan kesadaran ahli bedah tentang keterbatasan setiap
metode sirkumsisi penting untuk diperhatikan. Orangtua harus diberi tahu
sepenuhnya sebelum membuat keputusan tentang sirkumsisi, terutama bila pasien
lemah secara fisik atau bila tidak ada indikasi medis untuk prosedur ini.
Pedoman sirkumsisi terbaru
Berbagai perguruan tinggi internasional telah menghasilkan pedoman
tentang sirkumsisi. Ini termasuk British Association of Pediatric Surgeons, Royal
Australasian College of Physicians, dan American Academy of Pediatrics.
Setelah mempertimbangkan semua ini, keseluruhan pandangan kelompok
kami adalah sebagai berikut :
1) Meskipun ada beberapa bukti ilmiah untuk manfaat sirkumsisi,
penggunaan rutin pada semua pria tidak dibenarkan. Orang tua harus
diberitahu sepenuhnya tentang semua potensi manfaat dan risiko prosedur.
2) Indikasi medis saat ini untuk dilakukan sirkumsisi adalah:
a) Keganasan penis (meskipun ini sangat jarang terjadi pada anak-
anak) atau luka kulup traumatis yang tidak dapat disembuhkan; dan
b) BXO, serangan rekuren balanoposthitis yang parah, dan / atau ISK
demam berulang.
3) 'Ritual' non-terapeutik sirkumsisi mungkin ditawarkan.

BURIED PENIS
 Buried penis adalah suatu kondisi dimana penis terjebak atau
tersembunyi di bawah area suprapubik. Ada sebagian dari bagian penis yang
tidak terlihat. Gambar 5 menunjukkan buried penis parsial pada anak laki-laki
berusia 8 tahun. Kondisi tersebut digambarkan sebagai 'lengkap' atau 'parsial' oleh
Crawford pada tahun 1977. Pada tipe parsial, separuh proksimal batang penis
tertimbun di jaringan subkutan. Untuk tipe lengkap, penis benar-benar tak terlihat
dan glans ditutupi oleh preputium. Maizels dkk merinci lebih lanjut pada tahun
1986, menawarkan klasifikasi baru sebagai 'buried penis' (pasien dengan lemak
suprapubik berlebihan dan / atau kurangnya kulit penis yang menempel pada fasia
dalam), 'webbed penis' (kulit skrotum menempel pada sudut penoscrotal sehingga
mengaburkan penis), 'trapped penis' (batang penis terjepit di kulit prepubik yang
berparut setelah trauma / sirkumsisi terlalu berlebihan), 'micro-penis' (penis yang
biasanya terbentuk yang kurang dari dua standar deviasi di bawah ukuran rata-rata
dari panjang peregangan), dan 'diminutive penis' (penis yang kecil dan / atau
malformasi akibat dari epispadia / exstrophy, hipospadia berat, gangguan
diferensiasi seksual, atau anomali kromosom). O'Brien dkk menggambarkan
kondisi lain yang disebut 'congenital megaprepuce' pada tahun 1994 yang
mencakup cincin fimotik dan kantung preputium yang besar. Terlepas dari studi
ini, buried penis masih belum didefinisikan dengan baik atau tergolong baik. Ini
bisa kongenital atau iatrogenik setelah dilakukan sirkumsisi berlebihan. Dokter
diingatkan untuk memeriksa penis dengan hati-hati dan panjang penis yang tepat
seharusnya dilakukan dengan benar 'panjang penis yang diregangkan'. Bila ada
ketidakpastian tentang diagnosis yang tepat, saran spesialis awal dianjurkan.

Masalah klinis
Untuk masalah kongenital, orang tua yang cemas biasanya mencari saran
medis karena merasa penis anak mereka terlalu pendek. Masalah lain termasuk
infeksi lokal, retensi urin, ketidakmampuan untuk kencing dengan berdiri, urin
menetes terus-menerus, dan kencing yang tidak terarah. Untuk anak yang lebih
besar, mungkin ada rasa sakit saat ereksi atau penetrasi vagina terganggu.
Pengelolaan
 Secara anatomis, buried penis biasanya disebabkan oleh preputium luar
yang tidak mencukupi dan kurangnya keterikatan antara fasia Buck penis dan
pubis. Banyak teknik bedah korektif telah dijelaskan. Prinsip dasarnya adalah
degloving penis, penahan fasia Buck ke pubis, dan preputioplasty (disiapkan
preputial flap, Z-plasty dari preputium, lipektomi, dan cangkok kulit) [Gambar 6].
Sebuah studi tentang perbandingan kualitas hidup sebelum dan sesudah
operasi menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kenikmatan seksual,
kesulitan buang air kecil, dan kebersihan genital. King dkk juga melaporkan
bahwa semua pasien senang dengan hasil estetika.

SIMPULAN
Penting untuk mengenali ciri fimosis fisiologis dan patologis. Fimosis fisiologis
(ketatnya preputium), adhesi preputial, dan smegma biasa terjadi dan normal pada
anak laki-laki muda, dan tidak memerlukan intervensi bedah. Ada potensi manfaat
dan komplikasi sirkumsisi yang harus benar-benar diperhatikan oleh dokter
sebelum berdiskusi dengan orang tua atau pasien. Indikasi medis untuk sirkumsisi
termasuk keganasan penis, cedera kulup traumatis, serangan berulang
balanoposthitis berat, dan ISK demam berulang dengan saluran kemih abnormal.
Sangat sedikit masyarakat internasional yang mendukung sirkumsisi rutin meski
ada potensi manfaat medis. Buried penis adalah suatu kondisi yang mungkin
memerlukan pembedahan.