Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : dr. Maulida Angraini
No. STR Internsip : 3521100116181218
No. SIP Internsip : 445/008.b/SIPDU/2017 (PKM Pelaihari)
445/008.a/SIPDU/2017 (RUD H. Boejasin)
Alamat Rumah : Jl. Perumnas II Blok. E, Ds. Semayap Kab. Kotabaru

Telp./ HP : 081233641515

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar -
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

dr. Maulida Angraini