A.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SNA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Alamat : Tayem Timur 03/02 Karangpucung
Tanggal Periksa : 12 November 2015
Pekerjaan : Pelajar
Diagnosa OD : Konjungtivitis Viral
OS : Konjungtivitis viral
Penampilan : Tenang
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri terasa perih
Riwayat Penyakit :
RPS:
Pasien datang ke poliklinik mata RSMS pada hari Kamis, 12 November 2015 dengan
keluhan utama mata terasa perih. Keluhan dirasakan sudah sejak 3 bulan yang lalu.
Keluhan hilang timbul dan semakin lama semakin memberat.
Pada awalnya keluhan dirasakan hanya pada mata kanan, sekitar satu minggu kemudian
mata kiri juga mengalami keluhan yang sama. Keluhan lain berupa gatal, mata terasa
seperti ada yang mengganjal, sensasi panas, terasa penuh di sekitar mata, terasa nyeri jika
terkena cahaya, nrocos, dan pada pagi hari saat bangun tidur mata sulit dibuka.

RPD:
Pernah menderita keluhan yang sama disangkal
Trauma mata disangkal
Pasien riwayat alergi debu
Pasien memiliki riwayat konsumsi dalam waktu lama yaitu obat TB paru

RPK:
Penyakit serupa disangkal
Ibu pasien memiliki riwayat alergi

RPSos:
Pasien adalah pelajar kelas 3 SD
Ibu pasien bekerja sebagai IRT
Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta di Bekasi

C. RINGKASAN ANAMNESIS
- Pandangan mata kanan dan kiri terasa perih, sudah sejak 3 bulan yang lalu dan
sifatnya hilang timbul.
- Keluhan lain berupa gatal, mata terasa seperti ada yang mengganjal, sensasi panas,
terasa penuh di sekitar mata, terasa nyeri jika terkena cahaya, nrocos, dan pada pagi
hari saat bangun tidur mata sulit dibuka.
- Pasien memiliki riwayat alergi debu
 - Pasien adalah pelajar kelas 3 SD

D. KESAN
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan Umum : baik
3. OD : tenang
4. OS : tenang

E. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
No. Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. Visus jauh 0.4 0.7F OD: pasien dapat
2. Refraksi - - membaca snellen chart
3. Koreksi - - sampai 0.4, dapat
4. Visus dekat Tdl Tdl mengetahui arah
5. Proyeksi sinar Dapat Dapat datangnya sinar
mengetahui mengetahui
arah datangnya arah datangnya OD: pasien dapat
sinar sinar membaca snellen chart
6. Persepsi warna Tdl Tdl sampai 0.7F, dapat
(merah & hijau) mengetahui arah
7. Uji pin hole Tdl Tdl datangnya sinar

F. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

No Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. Sekitar mata Edema (+), Edema (+), Sekitar mata ODS
Supersilia hematom (-) hematom (-) terdapat edema,
supersilia simetris
2. Kelopak mata Kelopak mata
Pasangan Tidak simetris Tidak simetris OD: tidak simetris,
Gerakan Hambatan gerak Hambatan gerak terdapat hambatan
(+) (+) gerak, rima melebar,
Lebar rima Tidak normal Tidak normal terdapat nyeri tekan
Kulit Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-) OS: tidak simetris,
 Sikatrik (-) Sikatrik (-) terdapat hambatan
Tepi kelopak Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (+) gerak, rima melebar,
Benjolan (-) Benjolan (-) terdapat nyeri tekan
Margo Entropion (-) Entropion (-)
intermarginalis Ektropion (-) Ektropion (-)
3. Apparatus Apparatus lakrimalis
Lakrimalis Sekitar glandula
Sekitar glandula Hiperemis (+) Hiperemis (+) lakrimalis dan sakus
lakrimalis Edema (+) Edema (+) lakrimalis OD hiperemis
Sekitar sakus Hiperemis (+) Hiperemis (+) dan edema
lakrimalis Edema (+) Edema (+)
Uji fluorosensi Tdl Tdl Sekitar glandula
Uji regurgitasi Tdl Tdl lakrimalis dan sakus
lakrimalis OS hiperemis
dan edema
4. Bola mata ODS Simetris, dapat
Pasangan Simetris Simetris bergerak ke segala arah,
Gerakan Bergerak ke Bergerak ke ukuran tidak normal
segala arah segala arah (membesar)
Ukuran Tidak normal Tidak normal
(membesar) (membesar)
5. Tensi Bola Mata
Tonodigital N+1 N+1 ODS terdapat
peningkatan tensi bola
mata
6. Konjungtiva Konjungtiva
Palpebra superior Hiperemis (+) Hiperemis (+) ODS: palpebra superior
Papil (-) Papil (-) hiperemis dan terdapat
Folikel (-) Folikel (-) folikel, forniks
Forniks Hiperemis (+) Hiperemis (+) hiperemis, palpebra
Palpebra inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+) inferior hiperemis dan
Injeksi Injeksi injeksi konjungtiva (+)
konjungtiva (+) konjungtiva (+)
Bulbi Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
7. Sklera Ikterik (+) Ikterik (+) Sklera ODS ikterik
8. Kornea
Ukuran 13 mm 13 mm Kornea ODS ukuran
Kecembungan Normal Normal 13 mm (membesar)
Limbus Injeksi Injeksi
Permukaan perikorneal (-) perikorneal (-)
Medium Licin, Infiltrat (- Licin, Infiltrat (-
Dinding belakang ) )
Uji fluoresensi Jernih Jernih
Placido Tdl Tdl
Tdl Tdl
Tdl Tdl
9. Kamera okuli
anterior Tidak ada kelainan pada
Ukuran Dalam Dalam COA OD dan OS
Isi Hifema (-) Hifema (-)
 Hipopion (-) Hipopion (-)
10. Iris
Warna Hitam Hitam
Pasangan Simetris Simetris Iris ODS tidak ada
Gambaran Jelas Jelas kelainan
Pergerakan Reflek cahaya Reflek cahaya
Bentuk (+) (+)
Reguler Reguler
11. Pupil Pupil:
Ukuran Diameter 3 mm Diameter 3 mm ODS terdapat refleks
direk dan indirek yang
Bentuk Bulat Bulat menurun, ukuran pupil
Tempat Sentral Sentral OD lebih kecil dari OS
Tepi Reguler Reguler
Refleks direk
Refleks indirek
12. Lensa
Ada/tidak ada Ada Ada
Kejernihan Jernih Jernih Lensa ODS tidak ada
Letak Sentral Sentral kelainan
Warna kekeruhan Tidak keruh Tidak keruh
Shadow test (-) (-)
13. Korpus vitreum Tdl Tdl
14. Refleks fundus Tdl Tdl
15. Retinoskopi Tdl Tdl -

G. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS
Visus: 0.4 Visus: 0.7F
Proyeksi sinar: dapat mengetahui arah Proyeksi sinar: dapat mengetahui arah
datangnya sinar datangnya sinar
Sekitar mata: edema Sekitar mata: edema
Kelopak mata: tidak simetris (pseudoptosis), Kelopak mata: tidak simetris (pseudoptosis),
lebar rima tidak normal, nyeri tekan (+) lebar rima tidak normal, nyeri tekan (+)
Apparatus lakrimalis: glandula lakrimalis dan Apparatus lakrimalis: glandula lakrimalis dan
sakus lakrimalis hiperemis (+), edema (+) sakus lakrimalis hiperemis (+), edema (+)
Bola mata: membesar Bola mata: membesar
Tensi bola mata: meningkat Tensi bola mata: meningkat
Konjungtiva: hiperemis (+), folikel (+), Konjungtiva: hiperemis (+), folikel (+),
injeksi konjungtiva (+) injeksi konjungtiva (+)
Sklera: ikterik Sklera: ikterik
Kornea: membesar Kornea: membesar
Pupil: Ukuran kanan < kiri, reflek direk & Pupil: Ukuran kanan < kiri, reflek direk &
indirek (+) menurun indirek (+) menurun

H. DIAGNOSIS
OD : Konjungtivitis Viral
OS : Konjungtivitis viral
I. TERAPI
Betam-ophtal 0.1% ED 5 ml 3 gtt 1 ODS
Ketotifen 1 mg tab 2 x 1/2

J. PROGNOSIS
OD OS
1. Visus : Ad bonam Ad bonam
2. Kesembuhan : Ad bonam Ad bonam
3. Jiwa : Ad bonam Ad bonam
4. Kosmetik (Kosmeticum) : Ad bonam Ad bonam