FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan, Jakarta

Nama Mahasiswa : Tanda Tangan

Nim :

Dr.Pembimbing/Penguji : ...................

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Alamat : Alamat :
Masuk RS :

A. ANAMNESIS

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Haid

Menarche :

Interval :

Jumlah dan lamanya :

()Tidak nyeri

1
Haid terakhir :

Taksiran partus :

Riwayat Perkawinan

Kawin : Dengan suami sekarang sudah .. tahun

Kawin :

Riwayat Obstetrik

Abortus: kali; pada umur kehamilan : . minggu; dikuret/tidak :

Lain-lain:

Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

( ) Pil KB ( ) Suntikan ( ) IUD ( ) Susuk KB ( ) Lain-lain:

Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)
( ) Difteri ( ) Hepatitis ( ) Batuk Rejan
( ) Tifus Abdominalis ( ) Wasir ( ) Campak
( ) Diabetes ( ) Sifilis ( ) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh ( ) Demam Rematik Akut
( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Perdarahan Otak ( ) Pneumonia
( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis ( ) Gastritis
( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu
Lain-lain : ( ) Operasi ( ) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah)

Kakek (dari ibu)

Nenek (dari ayah)
Nenek (dari ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 13 Oktober 2016, Jam 10.30
Pemeriksaan umum
Tinggi badan :
Berat badan sewaktu hamil :
IMT :
Berat badan sebelum hamil :
Keadaan umum :
Tekanan darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) :
Keadaan gizi :

3
 Kesadaran :
Sianosis :
Edema umum :
Cara berjalan :
Mobilisasi (Aktif / Pasif) :

Kulit
Warna : Effloresensi :
Jaringan parut : Pigmentasi :
Pertumbuhan rambut : Pembuluh darah : kolateral ()
Suhu raba : Lembab / kering :
Keringat : Umum : Turgor :
Setempat : Ikterus :
Lapisan lemak : Edema :
Lain-lain :

Kelenjar getah bening

Submandibula : Leher :
Supraklavikula : Ketiak :
Lipat paha :

Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri
Inspeksi
Kanan
Kiri
Palpasi
Kanan
Perkusi Kiri

4
 Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

C. PEMERIKSAAN FISIK OBSTETRIK

Inspeksi :
Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Auskultasi :

His :

Genitalia
Inspeksi:

Colok Vagina:

Tungkai dan Kaki

Luka :
Varises :
Edema :
Lain-lain :

5
LABORATORIUM
Lab tanggal :
Hb :
Ht :
Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :
Glukosa sewaktu :
Golongan Darah :
Rhesus :

HEMOSTASIS
Masa Perdarahan/BT :
Masa Pembekuan/CT :

KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu :

USG Abdomen :

Pemeriksaan penunjang lain

RESUME

URAIAN MASALAH

Working Diagnosis

Dasar diagnosis

6
RENCANA PERMULAAN
Rencana Terapi

Rencana Diagnostik

Rencana Edukasi

Rencana pengelolaan

Edukasi pasien

Terapi

Prognosis :
Ibu:
Ad vitam :
Ad fungsionam :
Ad sanationam :
Janin:
Ad vitam :
Ad fungsionam :
Ad sanationam :