KESEHATAN DAERAH MLITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK II 03.05.01 DUSTIRA

NO : KEP / 02 / V / 2013

TENTANG
PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN
SELAMA DALAM PELAYANAN

Menimbang :
1. Pasien/keluarga merupakan individu yang mempunyai hak dalam mendapatkan
pelayanan, dan menentukan persetujuan/penolakan terhadap tindakan medis
yang akan dilakukan terhadap dirinya.
2. Bahwa untuk menghormati, melindungi dan menjamin terpenuhinya hak
tersebut maka perlu ditetapkan hal-hal yang berkaitan dengan semua proses
yang Mendukung Hak Pasien dan Keluarga selama dalam Pelayanan.
Mengingat :
1.Undang-undang RI No. 44 tahun 2005 tentang RumahSakit
2.Undang-undang RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3.Undang-undang RI no. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4.Permenkes No. 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Memberlakukan Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang

Penolakan dan Penghentian Pengobatan selama dalam pelayanan
sebagai prosedur kerja dalam melaksanankan tindakan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Tk II Dustira.

KEDUA : Surat Keputusan ini disampaikan kepada seluruh unsur pelayanan

untuk diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

KETIGA : Bila kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam SK ini akan
dilakukan penyesuaian dan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan : di Cimahi
Pada tanggal : September 2013
Kepala Rumah Sakit Dustira

dr. Basuki Triantoro,Sp.An

Kolonel Ckm Nrp. 33894
 PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SPO/395/VI/2013 1/4

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA
Jl. Dustira No.1 Cimahi
Telp. 6652207
Fax : 6652170
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Kepala Rumah Sakit Dustira
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 19 Juni 2013
(SPO)
dr. Basuki Triantoro Sp An
Kolonel Ckm NRP 33894
Hak pasien dan keluarga mengambil keputusan
PENGERTIAN menolak/menghentikan pengobatan/therapi selama dalam perawatan
di Rumah Sakit
1. Sebagai prioritas dalam memenuhi permintaan penolakan
/penghentian yang harus ditandatangani : pasien, suami/istri,
anak yang sudah dewasa, orang tuanya, saudara kandungnya,
TUJUAN keluarga lain, teman serta kenalan yang disebut diatas.
2. Penggunaan formulir Penolakan Tindakan
3. Penolakan tindakan dapat diikut sertakan asuhan keperawatan
dengan pulang atas permintaan
Surat Keputusan Kepala RS Dustira No. SK/02/V/2013 tentang
KEBIJAKAN Penolakan /penghentian pengobatan selama dalam pelayanan Di
Rumah Sakit Tk II 03.05.01 Dustira.
1. Tenaga Klinik : Dokter/ DPJP
a. Beri salam dan perkenalkan diri
b. Tanya Identitas pasien
c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobata/penolakan keperawatan pada orang yang harus
menandatangani
PROSEDUR d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan
resiko/dampak menolak pengbatan terhadap pasien
dengan bahasa yang mudah dimengerti
e. Anjurkan/hargai pasiendalam mengambil keputusan norma
agama, dan peraturan yang berlaku.
f. Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dang
mengungkapkan apa alasan menolak
 PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SPO/395/VI/2013 2/4

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA
Jl. Dustira No.1 Cimahi
Telp. 6652207
Fax : 6652170
g. Informasikan pasien/keluarga tentang :
1. hak untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2. Konsekwensi dan tanggungjawab dari keputusan
tersebut
3. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
h. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan orang yang harus menandatangani
i. Jelaskan tentang tatacra pengisian formulir penghentian
/penolakan pengobatan kepada pasien/keluarga
j. Pengisian formulir tindakan ditanda tangani oleh
pasien/keluarga dan dilengkapi sesuai standar yang
ditetapkan.
k. Formulir penolakan diserahkan ke perawat/petudas untuk
PROSEDUR ditanda tangani sebagai saksi dan check isi
kelengkapannya dan arsipkan.
l. Bila pasien/keluarga menolak / menghentikan pengobatan
dengan memutuskan untuk (pulang paksa), DPJP
menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan
sesuai standar
m. Bila pulang paksa dijelaskan/beri penkes sesuai
kondisipasien dan dokterDPJP yang merawat membuat
resume pulang paksa atas permintaan sesuai standar.
n. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi
o. Beritahukan tenaga klinik lainnya untuk diperisiapkan
resume pulang perawatan dan administrasi sesuai
peraturan
 PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SPO/395/VI/2013 3/4

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA
Jl. Dustira No.1 Cimahi
Telp. 6652207
Fax : 6652170
2. Tenaga Klinik : Case Manager Perawat/Perawat Pelaksana
a. Perawatcase manager bertangggung jawab penolakan
pengobatan berhubungan dengan proses keperawatan
dalam suatu tindakan keperawatan
b. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan unruk
penolakan pengobatan/ penolakan keperawatan pada
orang yang harus menandatangani
c. Bila ada penolakan tindakan dari invansif, anjurkan
pasien/keluarga menanda tangani formulir penolakan
d. Jelaskan pada pasien/keluarga agar dalam mengambil
keputusan sesuai dengan norma agama,
persyaratanperaturan yang berlaku
e. Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
dan berunding
PROSEDUR f. Informasikan /pastikan pasien / keluarga untuk
mengetahui :
1. Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan
2. Konsekwensi dan tanggung jawabdari keputusan
tersebut
3. Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan
dengan keperawatan bila ada
g. Jelaskan penolakanpengobatan berhubungan dengan
keperawatan dan mengsi formulir penolakan medis untuk
menolak tindakan/pengobatan
h. Cek pengisian formulir penolakkan medis dan tanda
tangani perawat pada saat jam dinas dilengkapi tanda
tangan dokter / DPJP
i. Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda
tangani pasien/keluarga pada status Rekam Medis
pasien
 PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SPO/395/VI/2013 4/4

RUMKIT TK.II 03.05.01

DUSTIRA
Jl. Dustira No.1 Cimahi
Telp. 6652207
Fax : 6652170
j. Informasikan dokter / DPJP untuk persiapan pasien
pulang atas permintaan dengan isi Formresume pasien
atas permintaan yang berlaku
k. Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi
PROSEDUR
l. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan
dlaksanankan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan
m. Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan
dlaksanankan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan.
1. Komite Medik,
2. Komite keperawatan,
3. Management Rumah Sakit.
4. IGD
UNIT TERKAIT
5. ICU
6. Rawat Jalan
7. Rawat Inap
8. Ruang Tindakan