Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Status Pasien Appendisitis Akut (K35) & Perforasi (K35.0)

No. Formulir: Dokter Pemeriksa: Tgl Pemeriksaan: Jam:

I. Identitas Pasien
Nama MRS : Medrec :
Tanggal Lahir Umur : Jenis Kelamin : L / P
Nama Ayah Umur : Pekerjaan :
Nama Ibu Umur : Pekerjaan :
RT: RW: Kelurahan:
Alamat Lengkap
Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:
Cara Bayar Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM
Telepon Rujukan dari:

II. Anamnesis

Keluhan Utama Nyeri perut kanan bawah / Nyeri seluruh perut

Keluhan nyeri perut kanan bawah : Tidak / Ya Sejak kapan:

Keluhan nyeri seluruh perut : Tidak / Ya Sejak kapan:
Awal nyeri di ulu hati + / - Nyeri di ulu hati pindah dan menetap diperut
kanan bawah + / - Nyeri menyebar ke seluruh perut + / - Nyeri saat ini
dirasakan pertama kali / berulang kali, Nyeri perut kanan bawah bila
Gambaran sifat dan intensitas Nyeri perut :
batuk (hooping/dunphy sign) + / - Bila berjalan badan terbungkuk ke
kanan depan + / - Nyeri dirasakan terus menerus / hilang timbul,
intensitas nyeri makin meningkat + / -
Deskripsi
Keluhan disertai Mual : Tidak / Ya Sejak kapan:
Keluhan Utama
dan Keluhan Keluhan disertai Muntah : Tidak / Ya Warna: Isi:
Tambahan Keluhan disertai Demam : Tidak / Ya Sejak kapan:
Gambaran sifat Demam : Demam terus menerus / Hilang timbul / Menggigil /
Keluhan disertai tidak Buang Air Besar : Tidak / Ya Sejak kapan:
Keluhan disertai Diare : Tidak / Ya Sejak kapan:
Pernakah memeriksakan diri sebelumnya? : Tidak / Ya Dimana:
Makan obat antibiotik : Tidak / Ya Nama obat:
Makan obat anti nyeri : Tidak / Ya Nama obat:

Riwayat Operasi Bila pernah dioperasi sebelumnya sebutkan jenis

:
sebelumnya operasinya, kapan, dimana, dan untuk sakit apa?

III. Pemeriksaan Fisik

Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah
Keadaan Umum :
CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / -
Heart Rate (x permenit) : x/menit <120 / 120 - 160 / >160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung : Normal / Abnormal, Bising + / -
Respiratory Rate (x permenit) : x/menit >60 / 60 - 20 / <20 x permenit
Tanda-tanda respiratory distress : Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / -
Suhu (derajat Celsius) : C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 C
Status Generalis
Berat Badan saat diperiksa : kg Gizi: Baik / Kurang / Buruk
UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering
Tanda-tanda Dehidrasi :
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Datar / Cembung, Distensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang
/ Lembut Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel
Keadaan abdomen :
movement + / - Visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans
muscular + / -
Keadaan ekstermitas : Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal
 Nyeri tekan + / - Nyeri Lepas + / - Defans Muscular + / - Teraba
Perut kanan Bawah (regio RLQ) : Massa + / - Ukuran: .cm, Konsistensi: padat / kenyal, mobile /
terfiksir
Datar / Cembung, Tegang / Lembut, Bising Usus + / / / -
Seluruh Perut :
Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / -
Status Lokalis Psoas sign : positif / negatif
Obturator sign : positif / negatif
Rovsing sign : positif / negatif
Spinkter kuat / lemah, mukosa licin / ., ampula kolaps /
Digital Rectal Examination : tidak, massa + / -, nyeri + / -, arah jam .. / seluruh lingkaran, ST:
darah + / -, feses + / -,

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hari / Tanggal: Jam : Pemeriksaan Lab lainnya
PT : Ht : Bil Dir : Creat. : Urinalisis:
INR : WB : SGOT : GDS : CRP:
APTT : Plt : SGPT : Na : PP Test:
Laboratorium Hb : Bil Tot : Ureum : Kalium :
Diff Count Basofil: Eosinofil: Mielosit: Metamielosit: Batang: Segmen: Limfosit: Monosit:
Eritrosit :
Morfologi
Leukosit :
Darah Tepi
Trombosit:
Jenis Pemeriksaan Tanggal Jam Hasil
Thorax

Radiologis Abdomen Fecolit + / - ,

USG Appendiks, traktus Gambaran tubuler buntu + / - Diameter:..cm, Noncompresible + / -

urinarius, dan adneksa Terdapat cairan bebas di sekitar appendiks + / -

V. Skoring

Jumlah Modified Linberg's score : .......

.
Jumlah Paediatrik Appendicitis Score (PAS):

VI. Diagnosis

Appendisitis Akut (K35) / Peritonitis Lokal / Difus ec. Perforasi Appendiks (K35.0)

Diagnosis Tambahan:
VII. Penatalaksanaan
Dekompresi NGT: Keluar cairan warna: Cateter Urine: Jumlah urine inisial mL
Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):
Cairan Intra Vena
Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas Jumlah (mEq & mL):
Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
Antibiotik IV
Dosis:
Sebutkan:
Medikasi lainnya
Dosis:
Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):
Indikasi:
Konservatif
Lamanya:
Tanggal Operasi: Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:
Appendektomi / Laparotomi Eksplorasi & Appendektomi / Drainase Abses /
Jenis operasi:
Lainnya sebutkan:
Operatif Tekanan Intra Vesika: ..cmH2O Pemasangan Drain intraabdomen + / - Drain subcutis + / -

DO:

VIII. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Sampel di kirim ke bagian PA Ya / Tidak Tanggal pengiriman sampel: Pengirim: dr.
No. PA: Tanggal hasil PA dikeluarkan: Pemeriksa: dr.

Hasil Pemeriksaan
Patologi Anatomi Uraian Hasil
PA

IX. Komplikasi
Sepsis Penatalaksanaan:
Wound dehisence Penatalaksanaan:
Burst abdomen Penatalaksanaan:
1 Penatalaksanaan:
Komplikasi lainnya
2 Penatalaksanaan:
(sebutkan)
3 Penatalaksanaan:

X. Outcome
Meninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:
Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari
Lama perawatan di NICU / PICU hari Lama pemberian TPN hari
Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke