Anda di halaman 1dari 20

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)


2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:


berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway Berikan O2 l/mnt, metode
hiperplasia dinding bronkus, alergi patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, asma, trauma Aspiration Control Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan Setelah dilakukan tindakan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keperawatan selama ..pasien Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
mukus, adanya jalan nafas buatan, menunjukkan keefektifan jalan nafas Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
sekresi bronkus, adanya eksudat di dibuktikan dengan kriteria hasil : Berikan bronkodilator :
alveolus, adanya benda asing di jalan Mendemonstrasikan batuk efektif -
nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak - .
DS: ada sianosis dan dyspneu -
(mampu mengeluarkan sputum, Monitor status hemodinamik
- Dispneu
bernafas dengan mudah, tidak Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
DO:
ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas Berikan antibiotik :
Menunjukkan jalan nafas yang
- Orthopneu .
paten (klien tidak merasa tercekik,
- Cyanosis .
irama nafas, frekuensi pernafasan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
dalam rentang normal, tidak ada
- Kesulitan berbicara Monitor respirasi dan status O2
suara nafas abnormal)
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
Mampu mengidentifikasikan dan
- Produksi sputum sekret
mencegah faktor yang penyebab.
- Gelisah Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
Saturasi O2 dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
Foto thorak dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:


dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
skeletal Setelah dilakukan tindakan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama ..pasien Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas, -..
- Nyeri dibuktikan dengan kriteria hasil: .
- Kecemasan Mendemonstrasikan batuk efektif Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi Neuromuskuler dan suara nafas yang bersih, tidak
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Obesitas ada sianosis dan dyspneu (mampu
Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang mengeluarkan sputum, mampu
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
bernafas dg mudah, tidakada
Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: pursed lips)
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas yang
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Nafas pendek paten (klien tidak merasa tercekik,
Monitor vital sign
DO: irama nafas, frekuensi pernafasan
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Penurunan pertukaran udara per menit suara nafas abnormal)
Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Menggunakan otot pernafasan Tanda Tanda vital dalam rentang
Monitor pola nafas
tambahan normal (tekanan darah, nadi,
- Orthopnea pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 1


Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu
perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Respiratory Status : ventilation Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan Berikan bronkodilator ;
Gangguan penglihatan keperawatan selama . Gangguan -.
DO: pertukaran pasien teratasi dengan -.
Penurunan CO2 kriteria hasi: Barikan pelembab udara
Takikardi Mendemonstrasikan peningkatan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Hiperkapnia ventilasi dan oksigenasi yang
Monitor respirasi dan status O2
Keletihan adekuat
Iritabilitas Memelihara kebersihan paru paru Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
Hypoxia dan bebas dari tanda tanda otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
kebingungan distress pernafasan Monitor suara nafas, seperti dengkur
sianosis Mendemonstrasikan batuk efektif Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
warna kulit abnormal (pucat, dan suara nafas yang bersih, tidak hiperventilasi, cheyne stokes, biot
kehitaman) ada sianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
Hipoksemia mengeluarkan sputum, mampu adanya ventilasi dan suara tambahan
hiperkarbia bernafas dengan mudah, tidak ada Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
AGD abnormal pursed lips) Observasi sianosis khususnya membran mukosa
pH arteri abnormal Tanda tanda vital dalam rentang Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
frekuensi dan kedalaman nafas normal tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
abnormal AGD dalam batas normal Suction, Inhalasi)
Status neurologis dalam batas Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama . pasien cara yang tepat.
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga menyatakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal adanya pemahaman tentang penyakit, Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
masalah kondisi, prognosis dan program tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
perilaku tidak sesuai Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
dijelaskan secara benar pasien dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
menjelaskan kembali apa yang
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
dijelaskan perawat/tim kesehatan
second opinion dengan cara yang tepat atau
lainnya
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 2


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:


DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
- Peningkatan tekanan dalam Aspiration control menelan
lambung Swallowing Status Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan
- menurunnya fungsi sfingter Klien dapat bernafas dengan Hindari makan kalau residu masih banyak
esofagus mudah, tidak irama, frekuensi Potong makanan kecil kecil
- gangguan menelan pernafasan normal Haluskan obat sebelumpemberian
- NGT Pasien mampu menelan, Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- Penekanan reflek batuk dan mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
gangguan reflek dan mampumelakukan oral
- Penurunan motilitas gastrointestinal hygiene
Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- aktivitas yang berlebih keperawatan selama..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
- dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output
DO/DS: dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 37C Kelola Antibiotik:..
normal Nadi dan RR dalam rentang Selimuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang) normal Berikan cairan intravena
kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
pertambahan RR kulit dan tidak ada pusing, Tingkatkan sirkulasi udara
takikardi merasa nyaman Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Kulit teraba panas/ hangat Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 3


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan


kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
DS: Setelah dilakukan tindakan harian.
- Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi kurang Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Muntah teratasi dengan indikator: Monitor lingkungan selama makan
- Kejang perut Albumin serum Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum makan
DO: Hematokrit Monitor turgor kulit
- Diare Hemoglobin Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity kadar Ht
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit Monitor mual dan muntah
- Bising usus berlebih Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Konjungtiva pucat konjungtiva
- Denyut nadi lemah Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
Hydration
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Nutritional Status : Food and
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
- Kegagalan mekanisme pengaturan nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
DS : Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
keperawatan selama.. defisit volume
- Haus (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
Mempertahankan urine output Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
sesuai dengan usia dan BB, BJ Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering
urine normal,
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan Berikan cairan oral
dalam batas normal
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
Elastisitas turgor kulit baik, 100cc/jam)
- Perubahan status mental
membran mukosa lembab, tidak Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat
ada rasa haus yang berlebihan
- Temperatur tubuh meningkat
Orientasi terhadap waktu dan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Kehilangan berat badan secara tiba- meburuk
tempat baik
tiba Atur kemungkinan tranfusi
Jumlah dan irama pernapasan
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
dalam batas normal Persiapan untuk tranfusi
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan
normal
pH urin dalam batas normal
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Intake oral dan intravena adekuat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 4


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Electrolit and acid base Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Mekanisme pengaturan melemah balance
- Asupan cairan berlebihan Fluid balance
Pasang urin kateter jika diperlukan
DO/DS : Hydration Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
- Berat badan meningkat pada Setelah dilakukan tindakan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
waktu yang singkat keperawatan selama . Kelebihan Monitor vital sign
- Asupan berlebihan dibanding volume cairan teratasi dengan kriteria: Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
output Terbebas dari edema, efusi, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
- Distensi vena jugularis anaskara
- Perubahan pada pola nafas, Bunyi nafas bersih, tidak ada
Kaji lokasi dan luas edema
dyspnoe/sesak nafas, dyspneu/ortopneu Monitor masukan makanan / cairan
orthopnoe, suara nafas Terbebas dari distensi vena Monitor status nutrisi
abnormal (Rales atau crakles), jugularis, Berikan diuretik sesuai interuksi
, pleural effusion Memelihara tekanan vena
- Oliguria, azotemia sentral, tekanan kapiler paru,
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
- Perubahan status mental, output jantung dan vital sign
kegelisahan, kecemasan DBN Monitor berat badan
Terbebas dari kelelahan, Monitor elektrolit
kecemasan atau bingung Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control
- Prosedur Infasif Risk control
Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama pasien tidak keperawatan
- Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
patogen Klien bebas dari tanda dan gejala petunjuk umum
- Imonusupresi infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, mencegah timbulnya infeksi
penekanan respon inflamasi) Jumlah leukosit dalam batas Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik normal Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi Menunjukkan perilaku hidup Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Malnutrisi sehat Pertahankan teknik isolasi k/p
- Pertahan primer tidak adekuat Status imun, gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
(kerusakan kulit, trauma jaringan, genitourinaria dalam batas kemerahan, panas, drainase
gangguan peristaltik) normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 5


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas aktivitas
Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
oksigen dengan kebutuhan selama . Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
DS: tanpa disertai peningkatan tekanan (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat,
Melaporkan secara verbal adanya darah, nadi dan RR perubahan hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Adanya dyspneu atau hari (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
DO : istirahat Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Respon abnormal dari tekanan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
darah atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Perubahan ECG : aritmia, iskemia Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management


dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Eksternal : Membranes longgar
- Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer dan sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Kelembaban keperawatan selama.. kerusakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang integritas kulit pasien teratasi dengan sekali
dapat menimbulkan luka, tekanan, kriteria hasil: Monitor kulit akan adanya kemerahan
restraint) Integritas kulit yang baik bisa Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
- Immobilitas fisik dipertahankan (sensasi, tertekan
- Radiasi elastisitas, temperatur, hidrasi, Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Usia yang ekstrim pigmentasi) Monitor status nutrisi pasien
- Kelembaban kulit Tidak ada luka/lesi pada kulit Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Obat-obatan Perfusi jaringan baik Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
Internal : Menunjukkan pemahaman Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
- Perubahan status metabolik dalam proses perbaikan kulit karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
- Tonjolan tulang dan mencegah terjadinya tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Defisit imunologi sedera berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
perkembangan mempertahankan kelembaban Cegah kontaminasi feses dan urin
- Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Perubahan status nutrisi (obesitas, Menunjukkan terjadinya proses Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
kekurusan) penyembuhan luka

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 6


Created By Sam.Ns
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :


Faktor keturunan, Krisis situasional, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, - Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi klien kecemasan teratasi pasien
dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi selama prosedur
- Insomnia dan mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
- Kontak mata kurang cemas mengurangi takut
- Kurang istirahat Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Berfokus pada diri sendiri mengungkapkan dan prognosis
- Iritabilitas menunjukkan tehnik untuk Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Takut mengontol cemas Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Nyeri perut Vital sign dalam batas normal relaksasi
- Penurunan TD dan denyut nadi Postur tubuh, ekspresi wajah,
Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan bahasa tubuh dan tingkat
Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur aktivitas menunjukkan
- Gemetar berkurangnya kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Anoreksia, mulut kering kecemasan
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
- Kesulitan bernafas ketakutan, persepsi
- Bingung Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:


gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control Coping Enhancement
komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga
DO : - Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah, - Menggunakan tehnik Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengidentifikasi obyek ketakutan, relaksasi Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut - Mempertahankan hubungan misinterprestasi
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan sosial dan fungsi peran Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
tanda-tanda vital - Mengontrol respon takut dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 7


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC :


irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
DO/DS: Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
- Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan jantung
- Palpitasi, oedem selamapenurunan kardiak Monitor balance cairan
- Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
- Peningkatan/penurunan JVP hasil: antiaritmia
- Distensi vena jugularis Tanda Vital dalam rentang Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
- Kulit dingin dan lembab normal (Tekanan darah, Nadi, kelelahan
- Penurunan denyut nadi perifer respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien
- Oliguria, kaplari refill lambat Dapat mentoleransi aktivitas, Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stress
- Perubahan warna kulit Tidak ada edema paru, perifer, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 dan tidak ada asites Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Kecemasan Tidak ada penurunan kesadaran Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
AGD dalam batas normal Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Tidak ada distensi vena leher aktivitas
Warna kulit normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status presipitasi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac, Observasi perubahan ECG
gangguan aliran arteri dan vena periferal Auskultasi suara jantung dan paru
Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut jantung
DS: Setelah dilakukan asuhan Monitor angka PT, PTT dan AT
- Nyeri dada selamaketidakefektifan perfusi Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Sesak nafas jaringan kardiopulmonal teratasi Monitor status cairan
DO dengan kriteria hasil: Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- AGD abnormal Tekanan systole dan diastole Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Aritmia dalam rentang yang diharapkan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
- Bronko spasme CVP dalam batas normal BAB
- Kapilare refill > 3 dtk Nadi perifer kuat dan simetris Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol
- Retraksi dada Tidak ada oedem perifer dan dan lemak
- Penggunaan otot-otot tambahan asites Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
Denyut jantung, AGD, ejeksi nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
fraksi dalam batas normal Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
Bunyi jantung abnormal tidak stimulasi lingkungan)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 8


Created By Sam.Ns
ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim tidak
ada
Tidak ada ortostatikhipertensi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :


b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral dan reaksi
gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri
selamaketidakefektifan perfusi kepala
DO jaringan cerebral teratasi dengan Monitor level kebingungan dan orientasi
- Gangguan status mental kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
- Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
- Perubahan respon motorik dalam rentang yang diharapkan Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi Monitor status cairan
- Kesulitan menelan Komunikasi jelas Pertahankan parameter hemodinamik
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien
- Abnormalitas bicara orientasi dan order medis
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena Balance Catat intake dan output secara akurat
Fluid Balance Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
DS: Hidration elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
- Nyeri Tissue perfusion :abdominal Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- perut organs Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
- Mual Setelah dilakukan asuhan zat gizi yang dibutuhkan
DO selamaketidakefektifan perfusi Pasang NGT jika perlu
- Distensi abdominal jaringan gastrointestinal teratasi Monitor output gaster
- Bising usus turun/ tidak ada dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna, konsistensi dan
bau feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan
asites
Tdak ada rasa haus yang

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 9


Created By Sam.Ns
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :


gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban membran
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance osmolalitas dan urin
Hidration Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
DO Tissue Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
- Penigkatan rasio ureum kreatinin Urinari elimination Pertahankan intake dan output secara akurat
- Hematuria Setelah dilakukan asuhan Monitor TTV
- Oliguria/ anuria selamaketidakefektifan perfusi Pasien Hemodialisis:
- Warna kulit pucat jaringan renal teratasi dengan kriteria Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
- Pulsasi arterial tidak teraba hasil: kejang
Tekanan systole dan diastole Observasi reaksi tranfusi
dalam batas normal Monitor TD
Tidak ada gangguan mental, Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
orientasi kognitif dan kekuatan Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
otot Kaji status mental
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat Monitor CT
dan Biknat dalam batas normal Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak ada distensi vena leher Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Tidak ada bunyi paru tambahan Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Intake output seimbang Monitor adanya respiratory distress
Tidak ada oedem perifer dan Monitor banyaknya dan penampakan cairan
asites Monitor tanda-tanda infeksi
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam
batas normal

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 10


Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan mandiri.
kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama . Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan
kelemahan dan kelelahan. hasil: makan.
Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
DO : Menyatakan kenyamanan untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk mandi, terhadap kemampuan untuk Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
ketidakmampuan untuk berpakaian, melakukan ADLs yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk makan, Dapat melakukan ADLS dengan Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
ketidakmampuan untuk toileting bantuan bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management


- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
Faktor-faktor risiko: Membranes longgar
Eksternal : - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Hipertermia atau hipotermia - Tissue Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Substansi kimia - Dialiysis Access Integrity Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
- Kelembaban udara sekali
- Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
yang dapat menimbulkan luka, keperawatan selama. Gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
tekanan, restraint) integritas kulit tidak terjadi dengan tertekan
- Immobilitas fisik kriteria hasil: Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
- Radiasi Integritas kulit yang baik bisa Monitor status nutrisi pasien
- Usia yang ekstrim dipertahankan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
- Kelembaban kulit Melaporkan adanya gangguan Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
- Obat-obatan sensasi atau nyeri pada daerah pasien (Braden Scale, Skala Norton)
- Ekskresi dan sekresi kulit yang mengalami gangguan Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
Internal : Menunjukkan pemahaman dalam dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
- Perubahan status metabolik proses perbaikan kulit dan Jaga kebersihan alat tenun
- Tulang menonjol mencegah terjadinya sedera Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
- Defisit imunologi berulang mineral dan vitamin
- Berhubungan dengan dengan Mampu melindungi kulit dan Monitor serum albumin dan transferin
perkembangan mempertahankan kelembaban
- Perubahan sensasi kulit dan perawatan alami
- Perubahan status nutrisi (obesitas, Status nutrisi adekuat
kekurusan) Sensasi dan warna kulit normal
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Psikogenik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 11


Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Weight Management
Berhubungan dengan : Fluid Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap Nutritional Status : nutrient intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan
kebutuhan metabolisme tubuh Intake BB
Weight control Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS : Setelah dilakukan tindakan dapat mempengaruhi BB
- Laporan adanya sedikit aktivitas keperawatan selama . Ketidak Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
atau tidak ada aktivitas seimbangan nutrisi lebih teratasi hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
DO: dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk Mengerti factor yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
wanita dan > 15 mm untuk pria meningkatkan berat badan Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
- BB 20 % di atas ideal untuk tinggi Mengidentfifikasi tingkah laku Perkirakan BB badan ideal pasien
dan kerangka tubuh ideal dibawah kontrol klien
- Makan dengan respon eksternal Memodifikasi diet dalam Nutrition Management
(misalnya : situasi sosial, sepanjang waktu yang lama untuk Kaji adanya alergi makanan
hari) mengontrol berat badan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
- Dilaporkan atau diobservasi adanya Penurunan berat badan 1-2 kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
disfungsi pola makan (misal : pounds/mgg Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
memasangkan makanan dengan Menggunakan energy untuk Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
aktivitas yang lain) aktivitas sehari hari C
- Konsentrasi intake makanan pada Berikan substansi gula
menjelang malam Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan jaringan pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama . Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk mengurangi Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menyeringai) nyeri, mencari bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
- Terfokus pada diri sendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Fokus menyempit (penurunan dengan menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
persepsi waktu, kerusakan proses nyeri Tingkatkan istirahat
berpikir, penurunan interaksi dengan Mampu mengenali nyeri (skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
orang dan lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- ketidaknyamanan dari prosedur

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 12


Created By Sam.Ns
jalan, menemui orang lain dan/atau nyeri) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Menyatakan rasa nyaman setelah analgesik pertama kali
- Respon autonom (seperti diaphoresis, nyeri berkurang
perubahan tekanan darah, perubahan Tanda vital dalam rentang normal
nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tidak mengalami gangguan tidur
- Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :


ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis) Pain level - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan - Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama . nyeri kronis - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
- Takut untuk injuri ulang Tidak ada gangguan tidur punggung)
DO: Tidak ada gangguan konsentrasi
- Atropi otot Tidak ada gangguan hubungan
- Gangguan aktifitas interpersonal
- Anoreksia Tidak ada ekspresi menahan
- Perubahan pola tidur nyeri dan ungkapan secara
- Respon simpatis (suhu dingin, verbal
perubahan posisi tubuh , hipersensitif, Tidak ada tegangan otot
perubahan berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria dan cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
- Kurang pengetahuan tentang Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
kegunaan pergerakan fisik fisik Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun Mengerti tujuan dari Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
percentil sesuai dengan usia peningkatan mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
- Tidak nyaman, nyeri dalam meningkatkan kekuatan penuhi kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan dan kemampuan berpindah Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler Memperagakan penggunaan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan alat Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan
kekuatan dan stamina (walker)

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 13


Created By Sam.Ns
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :


Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penurunan sensasi taktil, penurunan Tissue Integrity: Skin and Mucous penyakit terdahulu pasien
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Membran Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan memindahkan perabotan)
mental keperawatan selama.klien tidak Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan kriteria Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Eksternal: hasil: Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
Lingkungan - pasien terbebas dari trauma fisik dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen


Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
arahan masyarakat, bangunan dan keperawatan selama. Klien tidak penyakit terdahulu pasien
atau perlengkapan; mode transpor mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
atau cara perpindahan; Manusia atau hasil: memindahkan perabotan)
penyedia pelayanan) Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 14


Created By Sam.Ns
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, injury/cedera dijangkau pasien.
alkohol, kafein, nikotin, bahan Klien mampu menjelaskan factor Membatasi pengunjung
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, risiko dari lingkungan/perilaku Memberikan penerangan yang cukup
jenis makanan; racun; polutan) personal Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Internal Mampumemodifikasi gaya hidup Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Mal nutrisi Menggunakan fasilitas kesehatan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Bentuk darah abnormal, contoh : yang ada pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
leukositosis/leukopenia Mampu mengenali perubahan penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan, status kesehatan
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Pengobatan: iritasi gaster, distensi Comfort level Fluid Management
gaster, obat kemoterapi, toksin Hidrasil - Pencatatan intake output secara akurat
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status - Monitor status nutrisi
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran
abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama . mual pasien mukosa, vital sign adekuat)
pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Situasional: faktor psikologis seperti Melaporkan bebas dari mual - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk
nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang menekan reflek mual
mengurangi mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan
DS: Nutrisi adekuat selama makan
- Hipersalivasi Status hidrasi: hidrasi kulit - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
- Penigkatan reflek menelan membran mukosa baik, tidak ada menyengat
- Menyatakan mual / sakit perut rasa haus yang abnormal, panas, - Berikan terapi IV kalau perlu
urin output normal, TD, HCT - Kelola pemberian anti emetik........
normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: stress dan cemas Bowl Elimination Diare Management
tinggi Fluid Balance - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
- Situasional: efek dari medikasi, Hidration - Evaluasi pengobatan yang berefek samping
kontaminasi, penyalah gunaan Electrolit and Acid Base Balance gastrointestinal
laksatif, penyalah gunaan Setelah dilakukan tindakan - Evaluasi jenis intake makanan
alkohol, radiasi, toksin, keperawatan selama . diare pasien - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
makanan per NGT teratasi dengan kriteria hasil: dan ulserasi
- Fisiologis: proses infeksi, Tidak ada diare - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
inflamasi, iritasi, malabsorbsi, Feses tidak ada darah dan - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
parasit mukus mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi
Nyeri perut tidak ada feses

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 15


Created By Sam.Ns
DS: Pola BAB normal - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
- Nyeri perut Elektrolit normal perlu
- Urgensi Asam basa normal - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
- Kejang perut Hidrasi baik (membran mukosa - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
DO: lembab, tidak panas, vital sign - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
- Lebih dari 3 x BAB perhari normal, hematokrit dan urin dehidrasi
- Bising usus hiperaktif output dalam batas normaL - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :


o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan konstipasi
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, pasien teratasi dengan kriteria - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
privasi hasil: pasien
o Psikologis: depresi, stress emosi, Pola BAB dalam batas normal - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan
gangguan mental Feses lunak dan penurunan bising usus
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Cairan dan serat adekuat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
antikonvulsan, antidepresan, kalsium Aktivitas adekuat menetap
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, Hidrasi adekuat - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
NSAID, opiat, sedatif. terhadap eliminasi
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
tumor - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
o Fisiologis: perubahan pola makan dan - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
jenis makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 16


Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
depresi, kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, Sleep : Extent ang Pattern tidur (membaca)
medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama . gangguan - Kolaburasi pemberian obat tidur
DS: pola tidur pasien teratasi dengan
- Bangun lebih awal/lebih lambat kriteria hasil:
- Secara verbal menyatakan tidak fresh Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur normal
DO : Pola tidur,kualitas dalam
- Penurunan kemempuan fungsi batas normal
- Penurunan proporsi tidur REM Perasaan fresh sesudah
- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat
tidur. Mampu mengidentifikasi hal-
- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur hal yang meningkatkan tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai
usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :


Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care
reflek, spingter kuat Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat antikolinergik
- Disuria keperawatan selama . retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
DO : Kandung kemih kosong mencatat output urine
- Distensi bladder secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Terdapat urine residu Tidak ada residu urine >100-200 - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
- Inkontinensia tipe luapan cc abdomen.
- Urin output sedikit/tidak ada Intake cairan dalam rentang - Kateterisaai jika perlu
normal - Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
Bebas dari ISK perubahan bau dan konsistensi urine)
Tidak ada spasme bladder
Balance cairan seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :


berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention longgar
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . kerusakan - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan sekali
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor kulit akan adanya kemerahan
DO : Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
- Kerusakan jaringan (membran Tidak ada tanda-tanda infeksi tertekan
mukosa, integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
normal - Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan pemahaman - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 17


Created By Sam.Ns
dalam proses perbaikan kulit dan - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
mencegah terjadinya cidera berulang tekanan
Menunjukkan terjadinya proses - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
penyembuhan luka karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :


dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan terhadap tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama . gangguan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) body image - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
DS: pasien teratasi dengan kriteria dan prognosis penyakit
- Depersonalisasi bagian tubuh hasil: - Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
- Secara verbal menyatakan perubahan Mampu mengidentifikasi bantu
gaya hidup kekuatan personal - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
DO : Mendiskripsikan secara kecil
- Perubahan aktual struktur dan fungsi faktual perubahan fungsi
tubuh tubuh
- Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi
- Bagian tubuh tidak berfungsi sosial

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :


efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
keluarga, keterbatasan pengetahuan, regimen dan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial Setelah dilakukan tindakan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: keperawatan selama . masalah yang berhubungan dengan regimen
- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan manejemen regimen terapeutik pengobatan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan tidak efektif pasien teratasi dengan - Hargai alasan pasien
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
pengobatan/perawatan, mengikuti regimen terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
- Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mampu mencegah perilaku pengobatan yang direkomendasikan
mendukung/ tidak mengurangi faktor yang berisiko - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan
risiko perkembangan penyakit atau Menyadari dan mencatat pengobatan yang berkesinambungan
skuelle tanda-tanda perubahan status
DO : kesehatan
- Percepatan gejala-gejala penyakit

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 18


Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :


- psikologis: kecemasan, gaya hidup Activity Tollerance Energy Management
yang membosankan, depresi, Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
stress Nutritional Status: Energy (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan
- Lingkungan: kelembaban, cahaya, Setelah dilakukan tindakan hemodinamik dan jumlah respirasi)
kebisingan, suhu keperawatan selama . kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
- Situasi: Kejadian hidup yang pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
negatif, hasil: bergerak dan aktivitas
- Psikologis: Anemia, status Kemampuan aktivitas - Monitor intake nutrisi
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
yang buruk, gangguan tidur. Mempertahankan nutrisi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda
DS: adekuat dan gejala kelelahan
- Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas dan - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk
- Tidak tertarik pada lingkungan istirahat mencegah kelelahan
- Meningkatnya komplain fisik Menggunakan tehnik energi - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan
- Kelelahan konservasi proses penyakit
- Secara verbal menyatakan kurang Mempertahankan interaksi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
energi sosial intake makanan tinggi energi
DO: Mengidentifikasi faktor-faktor - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan
- Penurunan kemampuan fisik dan psikologis yang perasaannya
- Ketidakmampuan mempertahankan menyebabkan kelelahan - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
rutinitas Mempertahankan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan
- Ketidakmampuan mendapatkan energi kemampuan untuk relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
sesudah tidur konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan
aktivitas fisik

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 19