SP-Pernyataan

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Tenny Setyoharini
NIP : 19670914 199803 2 004
Pangkat/Gol Ruang TMT : Penata Tk I / Gol III D
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Ngoresan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Ngoresan
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Sigit Hermawan
NIP : 19720706 200501 1 013
Pangkat/Gol Ruang TMT : Penata / Gol III C
Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Ngoresan
BULAN : JANUARI TAHUN 2010
No Rincian Kegiatan Penunjang Sifat Peran / Status Tempat Tanggal Keterangan /
Pelayanan Kesehatan Yang Bukti Fisik
Dilaksanakan
1 Seminar Stroke, Problematika PESERTA IDI Cabang 30-Jan-10 Sertifikat
dan Manajemennya Karanganyar
Surakarta, 31 Januari 2010

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ngoresan
dr. Tenny Setyoharini

NIP : 19670914 199803 2 004
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : MARET TAHUN 2010
Dilaksanakan
1 PESERTA FK UNS 7-Mar-10 Sertifikat
Simposium Sehari : Manajemen Surakarta
Terkini Tumbuh Kembang Anak
Yang Optimal
Surakarta, 31 Maret 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : APRIL TAHUN 2010
Dilaksanakan
1 Seminar Penyakit Akibat PESERTA IDI Cabang 24-Apr-10 Sertifikat
Degenerasi Sukoharjo
Surakarta, 30 April 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : MEI TAHUN 2010
Dilaksanakan
1 Seminar dan Workshop PESERTA Perosi 23-May-10 Sertifikat
Osteoporosis
Surakarta, 31 Mei 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : JUNI TAHUN 2010
Dilaksanakan
1 Diklat Penyusunan Rencana Dinas PESERTA Tawang Praja 7-11 Juni Surat Tanda
Pencapaian Standar Pelayanan Balaikota 2010 Tamat Pendidikan
Minimal dan Pelatihan
Surakarta, 30 Juni 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : JANUARI TAHUN 2010
No. Rincian Kegiatan Pelayanan Frekuensi Waktu Tempat Tanggal Keterangan
Kesehatan yang dilaksanakan
1 2 3 4 5 6 7
IIA1a Melakukan pelayanan medik Puskesmas 1
umum. Rawat Jalan Tk Pertama.
Tiap 10 Pasien
IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 1
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 1

IIA1a Melakukan pelayanan medik Puskesmas 2 1001252 1013211 1007003
1002811 1023162 1006742
Tiap 10 Pasien
X003501 1009741 1016892
9002414 1005444 1000543
IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 2 1003081 1091341 2001082
1001433 1012036 1040801
2002682 1030452 1040402
1030962 1001493 1007373
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 2 1009591 1008304 1009833
Tiap 10 Pasien

1000913 1029451 1003451
Tiap 10 Pasien
1004565 2032471 1016131
Tiap 10 Pasien
1007615 10055039 1030821

1009192 X002872 1031382
1023153 1031791 1025834
1032652 1040701 1033164
2005246 1015881 1020794
Tiap 10 Pasien
1023093 1019601 1017062
1002072 1016382 1019243
9001823 1039051 1022492
1001286 1017065 1000483
1040501 1021856 1091351
1007591 1022742 1011581
Tiap 10 Pasien
1007544 1035802 1005632
9002413 1004132 1010352
2000251 1066482 1020961
1016862 1024615 1025911
1010723 X0008945 1025832
1002183 9000113 2030621
Tiap 10 Pasien
1016263 1008702 1000301
1009982 1002853 1007202
1062041 1003471 1007201
1013202 1029791 2033382
1005734 2032693 2000101
1003421 1027861 1014681
Tiap 10 Pasien
1009992 1040091 2000102
1003291 1033281 1025241
2007302 3030621 1002501
1026371 1026162 1022093
1006686 1015882 1038761
1018821 1008462 1034594
Tiap 10 Pasien
1011891 1013872 1034394
1012863 1001573 1032782
1032651 1008351 1001754
1000865 1014398 1003745
1005553 1021853 1007114
Tiap 10 Pasien

1010661 1024102 2000343
Tiap 10 Pasien
1001052 1019661 1007481
1001621 1020943 1023242
1040502 1014055 9000803
1015811 1022151 2032621
1027992 1009033 1028442
1008661 1013871 1030301
Tiap 10 Pasien
1000915 1019642 1017522
1026271 1014812 10090064
1003312 10055038 1030031
1013431 1040711 1012841
1009421 1016941 1030624
1003311 1002241 1092761
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
1016506 1008703 2000331
2002873 1008192 1008373
1001061 1002212 2031001
X0004514 1013091 2000051
2030753 1021857 1039372
1007812 1029792 1003544
Tiap 10 Pasien
1027742 1010762 1012263
2030433 1013713 X003719
1001284 1091183 1026783
1008861 1002641 1001092
1031302 1040181 1014814
1003953 2005332 1021615
Tiap 10 Pasien
2036551 X003121 9002361
1038301 1013701 1009002
IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 15 X002585 1022041 1012261
1006375 1028965 1001003
1002041 X0005052 1001682
X003643 1007221 1093113
1010185 1015432 1001686
Tiap 10 Pasien
X002042 1007224 9002491
1040651 1002911 1040804
1003687 1012343 2031641
1015805 1012341 1029051
2031084 2032643 1009191
Tiap 10 Pasien

IIA1a Melakukan pelayanan medik Puskesmas 18 X0005050 3001461 1036843
1020311 1012342 1037161
Tiap 10 Pasien
1010402 1007483 1040803
10041712 3006691 1006061
1001801 2008744 X001702
1009993 1004052 1024512
1005263 1018121 1000143
1004581 1000572 1014304
Tiap 10 Pasien
2030531 2030511 1010484
1038053 1014782 1032363
1026451 1020751 1029132
1040692 2036591 1010652
1024401 1007371 1001744
1010187 3006042 9001371
Tiap 10 Pasien
1033234 1001372 1005372
1007211 1011342 1020533
1008241 1017332 10012411
1017922 1002421 1014983
1014815 1021271 1010482
1004201 1025561 1007346
Tiap 10 Pasien
2000092 1021911 1022071
1026151 X0005053 1036043
1004881 1006683 1010651
1025913 1030374 1007811
1004173 1040751 1040821
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 21 1033971 X003717 1000222
IIA1a Melakukan pelayanan medik Puskesmas 22 1002603 1003043 X003728
1028921 9000833 1015584
Tiap 10 Pasien
1021951 1001413 2000211
1034963 X003718 1040811
1005661 1011921 9001372
1002522 1040741 1035042

1003673 1007023 1090641
1034321 1028053 1007862
Tiap 10 Pasien
1010763 1040721 2032861
1011843 2036601 X001221
IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 23 1014293 X002933 1009811
1001636 1003502 1019371
1032511 1019651 1004912
1040611 2036452 1013482
Tiap 10 Pasien

1037492 1016195 1011052
Tiap 10 Pasien
X002213 1013658 1019521
1008301 1026553 2008263
1026333 1023571 1021471
1038401 3004691 1026782
1021652 1003722 1017373
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 25 1031332 1017374 X003361
1063062 1019252 1063302
Tiap 10 Pasien
1001287 1000682 1013215
1025662 1091521 1029851
1020702 3030172 1040853
X000311 1040562 1040902
1039592 1040761 1014282
1064344 1001481 1033612
Tiap 10 Pasien
2000274 1001961 1016215
X003667 3001313 10055040
1032971 1001965 1005173
1002971 X002074 1007021
1012172 1018141 1022322
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 27 2034024 X002632 X002682
1023984 1006371 X002684
Tiap 10 Pasien
2039291 1031142 1003891
1013991 1000091 1068682
1005011 2032141 1003453
X003803 1002883 1024202
1030662 1010332 1033616
1039443 1006691 1013831
Tiap 10 Pasien
1014395 1037472 3030441
1039541 1006251 X003649
1023463 9002164 1031331
1003795 1021192 1040841
1008722 9000801 1015521
Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien


Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
NAKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
Keterangan / Bukti Fisik
1034761 1003811 1005114 1092391

1004331 1004944 1002711 1091081
1018574 1005764 9002352 1013763
1010007 1005324 1007471 1092393
1019845 1010932 2030146 1091161
X002806 1004542 1035022 1090681
1004332 1003411 1005112 1018213
1022413 1016971 1001434 1090602
10618810 1006541
1029384 1012191 1027401 1091044

1021123 1021884 1041161 1091361
1021904 1002092 1003821 1091721
1006302 1006881 1018531 1091364
1022581 1015044 1019202 1092141
1015291 9005661 1061472 1090875
1023652 1006845 1027406 1091552
9000182 1011763 1006162 1023834
1062526 1031794
1010006 1033291 1040511 1090412
1005452 1013064 1007401 1091041
1006181 9001441 1008729 1090701
1010902 1004941 9000631 1090711
1000303 1016792 1006823 1091031
1036963 1008001 1001631 1093503
1018262 1011231 1041191 1090931
1010772 1004682 1041201 1090023
1006331 1041021
3000962 1008682 1022692 1091722
1010065 2000371 1003744 1090312
1091352 1028362 1038471 1020671
1008913 1013891 1039351 1090252
2039181 1037832 1011802 1092973
1003641 1006223 1090315 1020681
X002552 1035791 X003602 1001322
1006301 1016685 1004852 1090894
1010771 1031432
1034192 2039832 1040641 1090161
3002253 9001532 X003835 1091541
X003834 1031641 1041211 1093181
1032861 3002333 1021461 1091071
1006792 1037101 1001253 1022011
1035662 X003642 1002382 1091101
2036391 1019842 X001712 1022711
1011751 X0022116 1002643 1022713
1023081 1011672
1040881 1034891 1002423 1093192
2032481 1060676 X002553 1092564
1022495 1001063 1032503 1093191
1020181 1034892 1004281 1005741
1017064 9001894 3007682 1005742
1017501 X0022117 1034211 1090243
1022494 1033892 1004396 1093501
2032484 1006221 1003653 10935023
1021272 1004272
1004151 1001542 1006083 1061211
3000095 1013791 1017132 1067641
2036652 1029681 1090861 9006531
1009881 1039302 1024342 1067642
1037442 2032192 1009193 1060572
1034123 1090431 1015562 1005326
1009883 1005264 1004851 1064532
1017511 2031134 1016771 9006354
1032291 1011844
1023082 1005791 2000955 1003131

1009631 9000614 1036072 1061212
1040871 1033942 1040373 1060532
1008792 1005111 1012965 1061081
1001972 1000331 X001811 1060384
1001931 1008801 1041231 1062822
1010981 1025652 1002624 1026551
1002662 1012311 1010003 1068401
2004162 1022391
X003536 1027753 1034461 1066282
1068431 1038642 X001722 1060981
1040912 1009963 1019843 1065002
1023323 9000752 1004933 1068531
1002731 1003392 1010004 X005121
1068844 1008032 1025114 1062056
1000176 1005944 1002222 1063773
1025145 1024633 2030173 1060653
1006716 1001482
2005681 2031862 1017981 1063233
1008821 1017682 X003293 1092231
X0028011 1028522 1011392 1035812
1001093 1006224 1013422 1060033
1025621 1005262 1022383 1066613
3001076 1011512 1013346 1068292
1040911 1003984 1011831 9005594
1009923 1093092 1016583 1062893
1040921 1062113
1017133 1002854 1005892 9006514
1000131 1024631 1003921 1068382
1040913 X002801 2000401 1064242
1040891 1033511 1013216 1060623
2000021 1003751 1029052 1065082
1016091 1035393 1006871 1062272
1061885 1040762 2003605 1066834
2031973 3030115 1011714 1066848
1003642 1026432
1009835 1012905 1041251 1061361
1006684 1026402 1015471 1068363
1007461 1041041 1037001 1060411
1017911 1027621 1015701 1063541
1038643 1005762 1005471 1068392
1034821 1004534 2003603 9006541
1009391 1038271 1027611 1062703
1037463 1021222 1027975 1062705
1001002 1004261
1006662 3030117 2003041 1067671
1013023 1023132 1022631 1065183
1040922 1041081 1029891 1061515
1013835 1061524 1013342 9006311
3003082 1001601 1023062 1061832
1003102 1004161 1002884 1061971
1015702 1003753 3008352 1065194
1001264 1002535 1019942 1064141
1019132 1005081
1021851 1013404 1007181 1065403
1006846 1027371 1003771 1066001
2039561 1027622 1004991 1015071
1064222 1021342 2031215 1015074
1040905 1002882 1004275 1068432
2002752 10915031 1009862 1061113
1001262 2030922 1016765 1067943
2030111 2030215 1023603 1060985
3000671 1041101
1015531 1008262 X003836 1068071
1013511 1007675 1002582 10603811
1001261 1009381 1017781 9005063
1068842 1001248 1013832 1062135
1005512 1041111 9002531 1061095
1015533 1033841 1000372 1060991
1003542 1041091 9000221 1061201
9001931 1034621 1040682 1062174
2008262 2030212
1000174 1001962 1002412 1061872
1040951 3001881 1007463 1061752
1037201 X003669 1002692 1060312
1040941 X003804 1006273 1063902
1009801 1014683 1025333 1060992
1001022 X000453 1015381 1062375
1029652 9001822 X0011316 9006022
1038022 1003754 1005901 1068463
1003457 X003842
1013214 X003668 2031381 1066002
1038981 X000351 1017783 1063172
1040252 1010066 1065712 1068433
1024123 1011393 1001561 1061094
1010705 1020313 1020844 1008893
1016684 1029782 1007801 1064052
1016093 1000917 X003854 1068313
1000919 9001821 1000604 1061022
1002251 9002511
2030731 1008711 1015964 1063492
1014776 1002002 1002003 1063115
1026253 1021791 1016121 1063883
1003111 1011591 1006275 1062882
1004133 1034261 1005902 1068783
1040693 X003535 1002074 1063351
1014214 1006211 1040713 1060582
1039822 1039922 1000175 1064981
X0028012 3005562
1007683 1021472 1007363 1013692
1006694 3008182 3003463 1065563
1006231 2033744 1030885 1067634
1029623 1022241 1031983 1060862
1024203 1029541 1016661 90050113
1002255 1006034 1003303 1068334
1000755 1034262 1006373 1064793
1040061 1000021 1016613 1062571
1014441 1021473
2031212 1062353 1003391 1060342

10002412 1091511 1037281 1062582
1032883 1009954 2002863 1066846
2000361 1004833 1024541 1063252
1040961 1041131 1029081 1064273
1007093 1018301 1000373 1061043
1007723 3030781 1041291 1060341
1040971 1003414 1021861 1067652
1014865 1011462
1035402 1039242 1027672 1066231
1030232 9002521 2005243 1060731
1029862 1032062 3003465 1002172
1039231 9000301 1006225 1060864
1018111 2039511 1027991 1062022
1005963 1002621 1013514 1060093
1024753 2008013 1013012 1060192
1024274 1009951 1003211 1066812
1000224 2030176
1033941 1028963 2000412 1060712
1031112 1010009 1041261 1065671
1032722 1028902 1001702 1061421
1000376 1026323 1028352 1062275
1030222 1004584 1037282 9005053
1025961 3000682 1093101 1060274
1037301 X003654 1091962 X005131
1027673 1029542 1093041 1062765
1013502 1039933
1008602 1017831 1090092 1067367
1006642 1003696 1090091 1060744
1007081 2009243 1092861 1061891
1024122 1003643 1092021 1064053
1029455 1041121 1093051 1026201
1014444 1004832 1091821 1067222
1031991 1062352 1024491 1064933
1090014 1033401 1091141 1067024
1016681 1006031
9001153 1000374 1091731 1061941
1006641 1031222 1065722 1017643
1029762 1033412 1064342 1060212
1000221 1007384 1024492 1060391
9002501 1010962 1092042 1067694
3007461 1034592 1018413 9005563
1015481 1002286 1010892 1065572
9001382 2036752 1093161 1060224
1032014 1040621
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : FEBRUARI TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6 7
1041331 1011581 2033382
Tiap 10 Pasien
X003535 1009054 1013514
1027634 1036942 1026163
1012264 1024544 1001991
1002811 1025532 2031491
2036551 1000902 1063204
IIA1a Melakukan pelayanan medik Puskesmas 2 1000021 X001221 1009601
2002682 1001651 2033361
Tiap 10 Pasien
1033361 1038901 9002551
1041321 1037151 9000804
1060923 1009193 1001526
1017691 2000092 1027013
3003894 1029992 1018133
2000491 2030721 1030484
Tiap 10 Pasien
2039291 1004395 1002374
1009192 1005932 1023065
IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 3 1004643 1001972 X001782
1016641 1008661 1023351
9002541 X003202 1041521
1008464 1023953 1009483
1029862 1024442 1022321
Tiap 10 Pasien
1005401 1001083 1041531
Tiap 10 Pasien
1021242 1017304 1016905

1060921 1004054 1038781
1020833 2031262 1015664
1019645 1008861 1026703
1030021 1017211 1039822
Tiap 10 Pasien
1001314 1025145 1006551
1023132 2039293 1002712
1012261 1016614 2030045
1024154 1033722 1003401
1032701 1040701 1040321
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 5 X001752 1003953 1033921
1000306 2001944 1013653
Tiap 10 Pasien
1021241 1014784 1003101
1020961 1028192 9003661
1029672 1016661 1030624
1008461 1023461 1035842
1004351 1016011 1014284
Tiap 10 Pasien

1015811 1009682 2030044
Tiap 10 Pasien
1032793 1004532 3003812
1003313 1015182 1015582
1014681 1009681 1037744
1001171 1028193 1029855
1009852 1017701 X003542
1015932 1017672 1025592
Tiap 10 Pasien
1041342 1032851 X001772
1041341 1015993 X003373
1020944 1017731 1007211
1002211 1010631 1012251
1002421 1015702 9000741
1024152 1036792 1000331
Tiap 10 Pasien
1028271 1003483 1003131
9002302 9002051 1032932
1004961 1006692 1000192
1034592 1000452 1022412
1035702 1014644 1066094
1000633 1027611 1020593
Tiap 10 Pasien
1014293 1000564 1041261
1041361 2030903 1002623
1040611 1027975 1017703
1041381 1017913 1033412
1027412 2030111 1060274
1011841 1007321 1035321
Tiap 10 Pasien
1021052 1027321 101242218
1027623 2032301 9002571
2030541 2030251 1021472
2000531 1026992 X0037212
1039981 1001621 1010823
1041171 1000915 X001783
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
1039081 1019603 1014921
1010792 1019605 1037891
1026333 1008703 1018705
1008305 1036343 1005642
1029386 1021857 1010302
Tiap 10 Pasien

1008944 2036502 1016583
Tiap 10 Pasien
1001296 1031693 1023093
1064344 1001445 1000222
1007461 1090243 1003671
2035531 1090315 1016782
2000501 1011814 1040091
1012723 1006311 1038512
Tiap 10 Pasien
1026301 1015613 1009013
1060681 1004563 2003671
1030662 1035831 1032927
1013011 1004151 1011051
1025072 1019644 1011053
1030261 1013432 1007862
Tiap 10 Pasien
2031081 1007723 1022192
1027142 1007892 1001682
1064922 1090441 1006661
1015391 1030972 1041551
1000766 1009883 1001661
9000292 1021615 1019252
Tiap 10 Pasien
1035801 1006164 9000271
1003781 1005551 1012181
1003283 1001941 1034915
1006144 1007371 3000502
1015904 1014722 1005643
1000376 1014812 1041522
Tiap 10 Pasien
1010891 1014725 1004082
9000295 1041441 1003415
1020534 1001321 1041421
1010897 X001764 1019401
1010896 1011843 1038511
1066912 9000581 9001241
Tiap 10 Pasien
1003421 1023432 9000511
1023343 1008821 1007401
2030542 1025621 1002731
1019063 1009516 1009055
1002012 1091022 1027032
Tiap 10 Pasien

1022081 1034031 9000803
Tiap 10 Pasien
1002002 1002911 2032413
1022111 1002564 1015581
1030452 1023513 1037221
1062442 10041712 2031261

2000521 1023511 1005322
1093021 1031121 1030031
Tiap 10 Pasien
1004613 1016262 1006251
1001961 1009903 1021612
1037581 1006331 1007332
1033732 1008823 1005324
1006141 1060682 1017062
1036843 1015232 1035803
Tiap 10 Pasien
1028771 1004171 1024272
1041412 X003623 1016971
1038912 1027661 1035022
1003771 3001922 1007403
1011591 1010661 1004935
9000631 1011294 X000072
Tiap 10 Pasien
1037741 2034857 1003291
1010002 1002522 1010188
X002587 1021791 1009052
1008726 1029641 1004815
9000844 3001926 1024273
Tiap 10 Pasien

1011313 X003622 2000102
Tiap 10 Pasien
9002522 1010403 1010485
1025793 1025445 1004682
3030802 2036601 1002501
1000544 1022723 1019131
1023952 1027012 1007431
Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien

Surakarta, 28 Februari 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
7
2030115 X003656 1011571 1020673
1034393 1011052 1030623 1092223
10055042 1030663 X000351 1091712
1013811 1041652 1024274 1016671
1035151 1041681 1012302 1090451
1014815 2030873 1020162 1093005
1092362 1041691 1006642 1091371
1000871 X003361 2000684 1018531
2031032 2034023
1011361 1000893 1003902 1037542
1002003 1041701 1031991 1090894
1010701 1030374 1040871 1090072
1002812 1010762 2004341 1090161
1003685 X002974 1006641 1023993
1008982 1008941 1020161 1090311
1001482 1000176 1013491 1090316
1010702 1010774 1010092 1037543
1024451 1016683
1022864 1068782 1038644 1093251
2007821 1028482 2000714 1091101
9002041 1021043 1000821 1022711
X001803 1001093 1024633 1090163
1019012 1014001 3030741 1092763
1025554 1025305 2000721 1092651
2039832 1004421 1004683 1093241
1023154 2030582 1014724 1090312
1016802 1017961
1023151 1009511 1038981 1026452
1041581 3002333 X003374 1093171
1038682 X001832 1025304 1092351
1020001 101242214 1000543 1013121
2006315 9001341 1003617 1091673
1014441 2005332 1036344 X005142
1041582 X003684 1033922 1069161
1037431 1060572 1036341 1067635
1013991 2000651
1000992 1023633 X003671 1065002
1011462 X0022114 1041201 1067641
1031542 2036701 1092701 1002068
1000883 1019242 1004934 1068162
1004451 1004752 1006132 1062022
1005574 1034052 1041761 1064052
1008722 1017503 2030701 1069011
1012263 X003694 1038471 1060962
1003411 1010001
9000731 2032441 1039351 1069181
1018132 1014862 1003614 1035812
1062041 2031592 1001962 1064053
1010183 1032333 1004583 1026201
1010184 3009411 1001246 1062232
1018262 1028827 1027132 1068512
1013731 2031861 1033161 1068071
1028542 1000172 1015341 1065253
1038573 1022088
1027191 1010703 1034123 1069062
1013972 9002581 1001264 1061442
1024432 1003541 9001932 1062182
1004214 1030664 1002425 1065712
1028921 1033942 2039472 9005872
9001382 1032781 1013659 1067762
1001493 1010065 1028961 1062192
1029341 1005111 10055044 1069171
1031902 1018502
1063253 9002582 1020654 1061061
X003674 1012311 9001531 1060196
1036282 1013212 1026371 1026551
1068304 1029961 1026921 1068511
X003531 1036102 2004442 1060862
1091622 1015481 1017922 1007112
1011343 1018204 X002808 1068392
1005253 X0036411 1032422 1060803
1041591 1002493
1011921 1002831 9000754 1065353
2032642 2000041 1001261 1060251
1015801 9001062 1022001 1065832
1006375 9000991 1017742 1068481
1063923 X002973 1041751 1063085
1018811 X002741 1021271 1060643
10055040 1006683 2000442 1060671
2032481 1006411 1028362 1069191
X001814 1003111 3006043 1068482
1002184 1002333 1040261 1065351
1005341 1027994 1035664 1068522
1041601 1012753 1027371 1069192
1024615 1022241 X002802 1061412
3003712 X000205 1001211 9005141
1026991 1019601 1003743 1062441
1011132 1006392 1017373 1061982
1015741 1065311 1092702 1015192
1002972 1003463
1022083 1028442 1023442 1065504
1031382 1019893 1000424 1060664
1041432 1033431 1013481 1062024
1005892 1001244 9002512 1064454
1017093 1006791 X000298 1069211
1006313 1014294 1008802 9005083
1013423 1004534 1000963 1012026
1001338 2032012 9000921 1060193
2031001 X003287
1017884 X001713 1003724 1061272
1035772 1008791 1023321 1025115
1017094 1027101 1004702 1062582
1006283 1037301 X001817 1060212
1000906 1014052 1003375 1065141
1009746 1004161 1009381 1063443
1031032 2003603 1003413 1069201
1006226 3005945 1040541 1061081
1001293 1004912
2030292 1019032 1005922 1060374

1023433 1031223 X001983 1069251
X001773 1002973 1006712 1062621
1034963 1001525 1007483 1066031
3030103 1020842 3030841 1069221
1001302 1012861 1008803 1062842
1068644 1006823 2032892 1063351
2032483 1006272 1020261 1069231
1001133 9005503
1017404 1017375 1005901 1061212
2008262 1023662 1040371 1069232
1001322 1023001 1006011 1006601
9000093 1000697 1011842 1063975
1024612 1028773 1029022 1002064
3001313 X003642 1003351 1015511
1013881 1030932 1010821 9005302
X003462 1006395 1003722 1026592
1003881 3030831
1091353 1025331 2007152 1065442
1029652 1028751 1032928 1063062
1017925 1007545 1029552 1061116
1040272 1034391 1040282 9005813
1009321 1001002 1007881 1065714
1034992 1034231 1019403 1068092
1013873 1023002 1004172 1068883
1010713 X003781 9000752 1064233
1012511 3007682
1001337 X0037213 1005903 1069242
1039802 1014863 1013091 9005443
1009322 1000144 1005902 1069241
1029554 2008742 1007181 1022745
1018142 1001213 1004211 1068701
1010724 1029624 X001842 1064981
1005951 9000017 X002554 1022741
1033591 X0036610 1000175 1066846
1038171 1008711
1038971 1001931 1038051 1060742
1008575 1030461 1041781 1060601
1022914 1009421 1004504 1013692
1039001 1004242 1092174 1066951
1033593 1012881 1008471 1061222
10618810 1037161 9000802 1068881
1022742 1028754 1012905 1061221
1007633 1018993 1002401 0100324
1008574 X000582
3000803 1004493 1008963 1068704
1022911 1024123 1038221 9005284
1006684 1033831 1027752 1062281
1004964 1028191 9000641 1060972
1015476 2036391 9000642 1061201
1006666 3005451 1008741 1061421
1041562 1024121 1030792 1011661
1038643 2031781 1014483 1066564
1033851 1007123
1032883 1014932 1011391 1061483

1039372 1004971 1024151 1062185
1061503 1015731 1004951 1064963
1014865 9001941 2036621 1068291
3000802 1041542 1001024 1061482
1015366 1023581 1090241 9005053
1040041 1092553 1090222 1060992
1039231 1025834 1090091 1069271
1015882 1010933
9000992 1007832 1093181 1063362
1026783 1027621 1090951 X002192
1001335 1000022 1091141 9005882
1041631 2031776 1090093 1066511
1040906 X003658 1090097 1067262
1041621 2000051 1090534 1061115
1004261 1010714 1090952 1062181
1041092 1022865 1012022 1065192
1040273 1020311
1029782 X003624 1091482 1060611
9002223 1010672 1040831 1062681
1023162 3001461 10935024 1007441
1000221 1011691 1018213 1064944
1001966 1016455 1091291 1063271
2001711 1031811 1090052 1063043
1026043 10055043 1090181 1065392
1029781 1007251 1090051 1064851
1005512 9000792
X003573 1000692 1021141 1066061
3001551 2039561 10900513 1063015
1063541 3030771 1091862 1065715
1005573 1003432 1090021 1069281
1000366 1006083 1018721 1060093
1010093 1014071 1091443 1060985
1011632 1007603 10900511 1060984
X003533 1013551 1092331 1066114
1015111 1000674
1017531 2006032 1006491 1002934
1014983 9000793 1092671 9006222
1003462 1025835 1013902 1064602
X001823 X003839 1091242 1090513
1000891 X003657 1091941 1060991
1008061 1034582 1091841 1060342
X003805 X003838 1064073 1136191
1006821 X003201 1090654 1069291
X003655 1041721
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : MARET TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6 7
2034023 2000651 2032572
Tiap 10 Pasien
3006851 1010828 1003486
1006683 1005173 1034914
1001255 1014983 1010724
1039146 1007461 1041912
1037351 9006501 1028402
X003374 1003891 1041913
Tiap 10 Pasien
1027032 X003835 1016064
1032502 1001162 1062593
1002811 2031322 2002682
1011406 2005246 1000904
1003491 1005453 1018301
1060277 1028827 1019811
Tiap 10 Pasien
2030922 1005593 1024613
1017923 9000223 1006684
1026432 1023511 1063267
2032481 1003411 X001892
1041321 1041911 X001714
1033512 1015363 1002332
Tiap 10 Pasien
2032141 1015381 1002201
Tiap 10 Pasien
1027351 1015691 1041722

9000803 1009263 1000575
1015433 1091901 1034982
2031832 1016762 1001852
1018651 1024544 1041981
Tiap 10 Pasien
1012723 1017401 1042011
1027012 1040572 2030751
X001852 1037471 1005983
1060681 1038871 1015804
1062935 1011312 1013474
1060273 1032781 1004052
Tiap 10 Pasien
1005032 9000741 1011982
1003493 1020492 1042021
1017112 2030251 2000741
1032062 1005444 1020301
1032421 2030048 1002331
Tiap 10 Pasien

1004053 1006301 1019252
Tiap 10 Pasien
1009115 1018842 1008421
1032503 1024752 3001672
3006322 X003533 1023322
1027034 X001871 1003313
1037381 1016614 1004951
1033972 1004774 1036791
Tiap 10 Pasien
1017771 1031332 1005903
1007251 1006442 1021857
1009746 1068202 1015823
2030546 2031552 1061543
2031152 1014573 1014353
1011581 1022911 2036752
Tiap 10 Pasien
1003487 2031851 1042081
9002611 1023272 1091622
1006133 1002111 1039802
1010703 1004083 1003383
1011053 1006221 2000531
1020961 1011783 1042041
Tiap 10 Pasien
1002012 1006672 1026703
1020302 1003592 1022914
1006686 1016641 1002281
2005243 1041931 X003643
1003432 1014683 1031401
3004085 1035742 2036601
Tiap 10 Pasien
3004402 1013023 1009835
2033381 1017701 1024634
1005111 1010963 1001244
1000604 1009531 1030624
1041791 1003781 1011804
1000682 1026153 1042131
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
2030292 X0005513 1033613
1008711 X001882 1035222
1022811 1013613 1042121
2033382 1010711 1036012
1027922 2030115 3007473
Tiap 10 Pasien

1018141 1000301 1019613
Tiap 10 Pasien
1041381 1007202 1035221
1040373 1007201 1013502
1036242 1013511 1003381
1023692 1023162 1001696
1021052 1022351 1002122
Tiap 10 Pasien

1037211 1000153 1004173
Tiap 10 Pasien
X0038310 1024751 9001311
1008301 1015421 1014352
1038401 1008703 1028921
X003501 1006224 1042061
1034802 1008861 1003211
1014132 1007401 1007063
Tiap 10 Pasien
1003081 X003727 1001961
1039822 1032393 1036794
1041841 1037731 1042101
X002806 1029541 1042051
1039592 1002041 1042062
3001212 1007404 1042031
Tiap 10 Pasien
1000474 X002555 2031363
2031594 1015581 1027013
9000634 1016763 1002483
1013992 1093006 1042141
1041851 2039291 X0038311
1000755 2030661 9001242
Tiap 10 Pasien
1020535 1014726 X0022120
1035521 1004151 9001901
1007633 1023431 2031781
1064344 1028193 9002641
X001223 1041952 X0027919
Tiap 10 Pasien

1029133 1001561 1015063
Tiap 10 Pasien
1005204 1014815 1019111
1064345 1037151 1038645
9002372 1012711 1021902
1030662 1013841 10066810

1041822 1002002 1000355
1039541 10900510 1012552
Tiap 10 Pasien
1003671 1002501 1007831
1032571 1012004 2031323
1041821 1001636 1000222
1000376 1000573 1010481
9002621 9002333 1042181
1031795 1029554 1003574
Tiap 10 Pasien
1016971 1038051 1005452
3006732 1016691 9000992
1033193 1041961 2031324
1024972 1025838 1009942
3007682 X0027918 2000761
1034103 1002881 1006844
Tiap 10 Pasien
1000205 1012905 1020654
1020534 1039147 1003171
1011393 1000732 1041301
9002432 2006312 1042161
1034393 1025834 1020844
1019063 1033402 1017922
Tiap 10 Pasien
1029782 1002245 1002992
2031082 1005011 1042171
2030111 1000883 1021981
2032071 1062534 1006841
1041891 1019243 1037041
1014922 1018421 1021431
Tiap 10 Pasien
1020551 1001241 9000271
1020171 1000761 1024982
1005191 1011811 2039831
1004851 9000731 1016764
1000221 1031811 1008661
Tiap 10 Pasien

1036312 1004591 1017373
Tiap 10 Pasien
1017172 1013451 1017644
1000366 1012022 1007843
1028821 1040253 1003742
1032782 1014812 X002974
1028825 1005163 X003535
1034841 9000752 1006272
Tiap 10 Pasien
1008726 1017332 1007314
1020653 1062532 1018354
1003953 1025835 1023567
1004504 1002241 1014802
1091231 1041971 1016844
1041901 X001764 1016841
Tiap 10 Pasien
1041921 1009554 1004421
9002631 1090688 9000742
2000731 1011413 1002661
1015881 1004391 1016821
1091232 X001774 1011311
Surakarta, 31 Maret 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
7
1013701 1004132 1011691 1019601
1023502 1039351 1009993 1004781
1065311 1017887 1002183 1024352
1017882 1030301 1013872 1030922
1039442 1014303 1026031 1014074
1031212 1008674 1001474 1041232
1016091 3030871 1012921 1004931
9000993 1011831 1014753 1041233
1018669 1016381
1016843 1029562 1013731 1011283
1090315 1005892 1015321 X000654
1004512 1008373 1010901 1011281
1015202 1034271 1023343 1029954
1042212 9001445 1003291 X000351
1015094 2031321 1010187 1036662
1018341 1042351 1012722 1004935
1033892 1042391 1006642 1015623
1037431 2000901
1021041 1012263 2036522 9001233
1009192 1023273 3004644 9002711
1031443 1028152 1034741 1012084
1042211 2030146 2008361 1029331
1027142 X003635 1004135 9001893
1021613 1035292 1024701 1001651
1042221 1007212 1003701 1014071
1039372 1000152 2039581 1010065
1017884 9002112
1006273 2030176 1006641 1026511
1013771 1016804 1001345 2000092
1005242 1008671 1023342 1006711
1003831 9001372 1000903 1022086
1069142 1004261 1024702 X002972
1007663 2008744 1013431 1016121
1016846 1023132 2004291 1035551
1035452 1009002 2033151 1027815
1004396 1028951
1010561 1019391 1020792 3030881
1021823 1025961 1029282 1042581
10055044 1038503 1035072 X0005514
1032052 1001293 2000095 X0028011
1007611 1010351 1029652 2030533
1019102 9001531 10012617 1023301
1016842 1014371 1067635 2030215
1016845 1005301 1014293 1004222
1030331 1001294
1030002 1041671 1034643 1021982
1025563 3030861 1029134 1014593
1003753 1018552 1020021 1016231
1019062 1042381 9001922 9005161
1006851 1017042 1001337 1010651
1012191 1091443 1013093 9000994
1004351 1042331 1019943 1007634
1001661 1039621 1034642 1003873
1007321 2000881
1014801 1091084 1020702 1006661
1032911 1042361 1027862 1005271
1090976 1004082 1004702 1006112
1016883 1042371 1040061 1091081
1001526 1027181 1022772 1031512
1090871 1001285 1006666 1032842
1017984 1006553 1025382 2004341
1042241 1041681 1015233 1013401
1013481 1028151
1010591 X003361 1012005 2001001
9000631 1001965 9003661 1001006
1006002 1011843 1001747 1004701
1010003 1001751 1037571 1010811
3001895 1042242 1001002 1093053
1024614 1041231 1001542 1092711
1000091 2005681 1003746 1090161
1006231 2030732 1007864 1090712
1010004 1019491
1021885 1019071 1017062 1090222
1034983 2039263 1008063 1090091
1003691 1031541 1036222 1091243
1017911 1010721 1014865 1091241
1000913 1042411 1031012 1091504
9002202 1012902 1006283 1090017
1090233 1022993 1033712 1012025
1000832 1027081 1024274 1093051
1002072 1021193
1006003 X000891 1042491 1091131
9001822 1019241 1042511 1092602
1015961 1010571 1034304 1091141
1042251 1001753 X000763 1091941
2039011 9001923 1005734 1066072
1004002 1060676 1031531 1091612
1024753 1009882 9000114 1022745
1015583 1030351 1014174 1093231
1042231 2000581
1009362 1040541 2031325 1091501
X001051 1029984 1001003 1090481
1035242 X000056 3000812 1060612
1007971 2000561 2004442 1092131
1015711 1011021 1018203 10915032
1028542 X001863 X003854 1010632
1042232 1005591 1020701 1022781
1023393 1041502 1006982 1010631
1019552 1004371
1010592 1010402 1006192 1093261
1025832 1042412 1020121 1093005
1008241 1024321 2000981 1005121
1004171 1042401 2001711 1001534
1004121 2001844 1020022 1092611
1004553 1010183 1014561 1090052
1000915 1027083 1026271 10935028
1024343 1006423 2006032 1091361
1002421 1009512
1012003 1040871 1013204 1092961

1009981 1013342 1016684 1010891
3030852 1092351 1033844 1093142
2030501 9001921 1016682 1091011
X002213 1013012 2036391 1018213
1042281 1016803 9005535 1090341
1006444 9002681 1036344 1031042
9001341 1037171 1014752 1092791
1042282 1013941
1062595 1004964 1000891 1003371

2000861 1014133 1042521 1091673
1019583 1062591 1025781 9005503
1066151 1001981 1019123 1091872
1066153 1003263 1033164 1090736
1022492 1042431 1000232 1091873
X002686 1024491 1005602 1090683
X001071 3003802 3001927 1030111
X003781 1001942
1042271 1021833 1032172 1091552
1020833 1021836 2039671 1023834
2000211 1003342 1092962 1091292
9002051 1015634 1001704 1091181
1010992 9002691 1003471 1091891
9000222 1042421 1002622 1090921
1003653 10055046 1030302 1090651
1042261 1022913 1042541 1090093
1005021 1027101
1027661 1037301 1003281 1090922
1020943 3001332 1041563 1093112
1010661 2033082 1005231 1090021
1004594 X001872 1041092 1090382
2000781 1001982 1003333 1090641
1010682 1015483 1004134 1090654
1003685 1029953 1090393 1091931
1004992 1018442 1018702 1090151
1010991 1004201
1020944 1001941 1090391 1091182
1037581 X001742 1038242 1091291
1001322 1034303 1020445 1091651
2030144 1006134 1026921 1090211
2000801 1026992 9002481 1091801
9000411 3003021 1004355 1024492
1015905 9000244 X003468 1090312
2031744 1001247 2007152 1014072
3030851 3001313
1037532 1015801 1019122 1090132

1041611 X0027920 1036843 1012024
1062597 1041212 X003463 1092571
1037101 1010185 X003462 1023992
1023394 1090243 2039212 1090711
1028123 1012343 1000143 1037544
1005341 1026991 1002374 1090131
1002472 1015365 1002731 1090512
1022742 X0016910
1004775 1020673 1021152 1007124
1003572 1042461 2031674 1013763
1030691 1023581 1034333 1090314
1062596 1021131 1042561 1093032
1026001 1010201 2000991 1091161
1033921 2003723 3002333 1093503
X002971 1020223 1006483 1090681
X003694 1042441 X003642 1092981
1022652 1010932
1029631 10055047 1011672 1091861
9002661 2000051 1034062 1005742
1004573 1009041 1003413 1007051
9002651 9000801 X003603 1018601
2030245 1015391 1027961 1032743
1010931 1090701 1026422 1005743
2030243 1000122 1007545 1093301
2031001 2032012 1034052 1026371
1000172 1021132
1029101 1015366 1001962 1091442
1042301 1027304 1030901 10935029
1090441 1090431 1004272 1026452
1003703 1013101 1003453 10900511
1014814 1012342 1013522 1001321
X001893 1042451 1037281 1014666
1001314 1022682 2031671 1061527
1001313 1016461 1004542 1065002
1066903 1062041
1015477 1090013 3030373 X005143
1017305 1030483 2039213 1039761
1064535 1022021 1023871 1061613
1042322 1000306 1010723 1069253
1042291 3030771 2008742 X005121
1004094 1018821 1008302 1068861
1011051 1090861 1009884 1061563
2034451 1010821 1026451 1061086
1011173 1001622
1004011 1090014 9000832 1066851
1024832 1005952 1036942 1065744
1017371 1010161 1004541 1069261
1042321 2000921 1036941 1061484
2003041 1025013 1006624 1064053
1013761 9002201 1020771 1060262
1009371 1025681 1037243 1066025
1002161 1036282 1007761 1065964
1000901 1010904
1011397 1042471 1042571 1066351

1017304 1037482 1002601 1069251
9000093 1001296 1022171 1002173
1006685 2000961 1034334 1065903
1040261 1013565 1001261 1042741
9001152 1002991 1003312 1061524
2007821 1042481 1009421 1060391
1042311 1035454 1008001 1065023
2030623 2031261
X000605 1013354 1000821 1066042
1012961 1023186 1004682 1065742
1013873 2007261 1016505 9005053
1011006 1003681 1001482 1062133
2030622 1021612 1009513 1062202
1011751 1011462 1011505 1010741
1032121 1020793 1013404 1062205
1008305 1013432 2030753 1061061
2000891 1004095
1008214 1017683 2030291 1026551
1000021 1002423 1011282 1064392
1009642 1036882 1006276 1062132
1008371 1001776 1001367 1042761
1017041 1001391 1015621 1065954
2034342 1006871 1002641 1068392
1006132 1060635 1015183 1066493
1042372 1023304 1018561 1060803
1025964 1035391

NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : APRIL TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6 7
X001824 1008001 1001633
Tiap 10 Pasien
2000955 1002211 1001321
1011261 1042371 1020354
1029281 1001342 1013891
X0036611 1040261 2030433
1015205 1013772 1033961
Tiap 10 Pasien

1027802 1007401 1017064
Tiap 10 Pasien
2030264 1015612 1012184
2030294 1008663 2031973
2032643 1040373 1008822
1022652 1029134 1032822
1011831 1021052 X0038313
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien

1042711 1023384 1021301
Tiap 10 Pasien
1027632 1031142 1000604
1007723 1043001 1034303
1001374 1001212 1012711
1012252 1022041 1002003
1002425 2002682 1008082
1001434 1027862 1001481
Tiap 10 Pasien
1042511 1041851 1042513
1020261 1042781 1008703
1029784 X0005056 1001472
1026451 1041861 1010771
1011581 3002222 X0038312
IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 6 X001873 1012962 X000605
1029782 1027333 X001917
Tiap 10 Pasien
1000572 1009882 1005934
1042721 1021842 1000034
1006981 1022083 1091231
1020751 1042771 2030931
1005001 1009001 1015131
1014815 1003112 X001918
Tiap 10 Pasien
1021981 1092962 1042921
1062598 1033282 1062641
1011342 1000603 2000213
2039831 1019583 2036703
3006101 1032082 1006684
1028921 1009881 1012343
Tiap 10 Pasien
1024421 X003574 1006821
9001382 1031795 1002564
1017332 1007544 1017886
1039148 1093201 1030281
1030461 1023155 1011021
1002421 9000731 2031001
Tiap 10 Pasien
1021271 1021615 1015391
1005944 1034103 2030564
1010202 1009884 1062536
1008892 9002432 1042941
1006224 1000605 1041911
Tiap 10 Pasien

1010823 1006134 1020161
Tiap 10 Pasien
1015596 1013491 1001145
1010724 1022171 1013514
9000743 1005643 2000012
1009333 X0005054 1000903
1008301 1017301 10055015
1015732 2030753 X002802
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien
1003081 1005573 9000297
1031264 1024853 1008653
1025662 1042861 1021042
1030962 1021864 2031011
1065623 9000243 X003601
1003082 1008726 2000971
Tiap 10 Pasien
2031361 1021043 1019845
1017501 1042501 X000311
1004593 3000804 1011511
2031832 1001752 1013992
1015731 1015881 1018162
1015741 1042851 1012291
Tiap 10 Pasien
1001244 1039352 1006136
2039291 1041201 1011814
1000226 1010251 X003602
2007054 1006132 1003681
1060681 1033531 1042514
1028385 X001915 1030901
Tiap 10 Pasien
1027305 1039351 1013991
1009403 1002911 1024921
1001801 2030203 1004151
1002691 1019111 2031492
1019645 2000212 1030261
1017511 1010933 9002431
Tiap 10 Pasien
1038382 1001162 1012674
1011952 1015352 9000292
1000101 1042811 2000098
1009746 1017523 X003822
1005101 1006135 9000462
Tiap 10 Pasien

1004591 1004932 1021451
Tiap 10 Pasien
9000741 1003123 1002102
1010065 1021861 1005271
1013451 9001531 1020943
X002808 1011361 9001984
3030101 1020961 1013342
2030251 1041401 1007881
Tiap 10 Pasien
1010661 1021884 1022412
1002002 1010331 9002334
1015481 1000871 1020944
X001985 1042821 1005661
2031241 1005191 1001961
1000225 1034915 1038872
Tiap 10 Pasien
1001624 2030721 1021862
1004951 1009823 2034023
1062532 1022111 2036752
1006811 1018921 1000378
1 1028753 1001754
1001285 1042182 2030103
Tiap 10 Pasien
3001883 1032542 1000223
1013203 1024442 1028191
1042731 1009821 1009483
2031363 1036791 1024443

1011843 1028362 X003455
1011282 1042871 1007781
Tiap 10 Pasien
1000425 1017644 1040782
1000175 1017521 1005946
1010484 1001636 1009511
1042373 10036914 1026703
1039761 1020351 1008802
Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien

1003133 1010693 1001705
Tiap 10 Pasien
2032552 1031383 1008962
2036042 2001107 1006721
1035871 X001262 1015367
1042651 1033431 1000376
1006441 X001916 1019793
X003856 1005602 2008264
Tiap 10 Pasien
9000092 1016641 1015366
10055048 1031623 1001745
3030901 2001115 1035022
1012006 1036632 2030174
1005664 10036913 1008803
3007802 1022931 1015904
Tiap 10 Pasien
1031121 1003781 1017305
2000722 1005263 1040374
9002051 1031331 1017346
1091001 3006732 1016762
1037301 1015521 1006331
1001601 1042891 1025911
Tiap 10 Pasien
X002422 1003291 2032861
10055049 1040371 1069192
1003952 1008931 1020371
1000564 1003541 3030921
1001682 1005791 2030102
1028234 2002533 1011983
Tiap 10 Pasien
9001821 1022932 1009984
1003412 1024102 2030371
1008711 1003371 2008262
X001914 1010171 1011397
1013851 1003372 1038511
Tiap 10 Pasien


Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
7
2039263 1029324 1043282 1093282
1014481 1020682 1006483 1024151
1014784 1032421 1009591 1090054
X0022122 1015961 1026221 1009222
2039262 9000461 1008061 1090631
1042681 9000703 1021046 1091922
1039861 X003677 1004181 1091023
1042981 1023511 1009441 1093311
1001242 1020442
3000504 3001322 X003781 1093321

X003835 1004441 1010723 1090951
1002106 1043121 1009445 1092602
1020444 1011754 1019391 1090531
1035073 1006642 1000902 1091141
3001216 3004244 1005614 1091242
1012173 1012035 1029953 1090182
1043041 2000183 3001672 1090201
2031212 X001221
1040091 2039581 9000093 1013122
2000612 1006641 1022382 1027572
1018382 1029762 1004773 1090013
1040683 1016192 1065582 1035221
1002621 9000745 1036282 1001725
1034272 1031551 X0019110 1013121
9002691 1043141 1012491 1092601
1030972 3010221 1001706 1091044
2032892 1010161
X002224 1091391 X000792 1090161
1042991 2000102 1005432 1090712
9002711 1043151 1000021 1093341
1016893 1018083 1090222 1000942
1036942 1043161 3001714 1024491
1023004 1025181 1011293 1091041
1043031 1012631 1016642 1090711
1041991 1002493 X001919 1090732
1038871 X000042
1024973 X001986 1003092 1090933
1003602 1014984 1001074 1031991
2001092 1041152 1042221 1091182
1005674 1013941 1017062 1090314
1034361 1037351 1019721 1091161
1039621 1013873 10186610 1093332
1029992 1024746 1004354 1024492
2031216 1003972 1004011 1090312
1043021 2039295
2030292 1012902 1001977 10935036
1040242 1043201 1091081 1028196
1040904 1006444 1043301 1091351
X001775 1022914 1005272 1024611
X001894 X0036413 1091101 1014081
1037581 1011022 1000901 1062373
1002623 2031652 1042482 1065093
1024612 1012905 3030582 1061734
1019122 1013893
1043011 1064344 1020593 1067251
1018022 X001223 1004651 1060572
1029341 1043181 1007181 9005452
2039261 X002041 1017067 1065845
2030873 1011802 1010353 1003404
X003361 1025382 1028651 1063701
1031952 1010001 1036311 X005053
1006683 1023984 1042375 1066823
1029851 1023581
1002674 1026555 X001903 1065844
1005951 1036101 1001337 1068642
2001123 2036292 1034642 1069511
2000871 1040915 1041491 1060541
1037731 1023093 1033243 1065141
1003373 1040821 1010003 1060391
1014721 1028322 1018602 1069291
1019842 1001704 X003806 1066841
1022654 X0012324
1021945 1024274 1015364 1067055

1037431 1042252 1038921 1041241
1019844 9000114 1043331 1060862
1004532 1022294 1010004 1063265
1036243 1002221 1025782 1062026
1003551 1043171 1003992 1060335
2001121 2005245 X0036612 1069152
1013791 2005243 1042372 1060277
1021304 2031841
1036961 1090691 1003642 1060962
1004534 1031013 1021696 1061871
1017921 1014722 1033241 9005273
1015993 1028321 1041302 1066025
1002423 1031905 1018361 1063022
1036964 1016454 X003695 1002086
1090431 1001482 1032883 1061301
1007483 1033732 1037473 1066185
1006181 1001702
X003858 1030472 1091145 1060214
2031801 1002831 1000172 1061192
1038463 1004683 1069242 1062842
1011711 1025561 1001963 1065362
1003103 1004565 1037861 1066182
1014863 1024752 1006842 1061254
1015691 1002973 1011714 1060355
1023512 1000143 1000154 1008351
1005231 1043211
1000711 1005894 2001141 1060212
1019613 X000606 1014972 1061872
1015453 1010705 2001142 1069231
1029831 2005681 1009532 1062488
1020301 X002809 1001332 1022512
1001897 1002581 1035151 1060532
9002741 1022241 1001003 1062542
1007821 1010721 1033242 1061252
1039863 9002701
1014813 1011395 1013482 1068373
1040131 X002806 1006841 1068645
1019812 1002462 1037151 1002085
1012191 1011712 X001906 1030361
1090861 1011672 1008801 3000964
9005141 1003694 1023162 1014666
1043061 3030941 1032401 1002935
1000331 1015661 1042061 1061516
1022391 1005671
1029852 1002412 1005512 1065353
1002672 1033143 1007053 1069332
X001825 1043221 2000621 1060279
1004101 2032012 1005903 1062282
1031903 2032781 1019791 1067673
1003392 1009221 1006422 9005147
1008032 1004053 1025653 9005792
1007311 X000351 1042682 1061513
X001922 1004491
2030252 1026943 1063923 9005063

X003502 1066042 1068632 1063885
1001483 1007081 1008051 1061003
1003704 1010063 X000891 1064304
1090854 1015663 1001249 1060715
1004931 3030931 1043401 1061506
X000581 2003041 1043391 1060552
1013653 2006852 1028123 1038251
1001981 1067693
1036512 1002411 1043351 1064273
1038221 1043231 1030881 9005661
1010201 1009454 1041232 3011401
1008702 X003732 1017887 1066062
1043081 1026362 1003213 1006601
1018732 10036915 1043372 1065151
1010184 1024751 1040641 1066094
1024744 1090052 1043381 1060705
1004261 1028353
1028621 1030374 1092553 1068392
1019493 X003535 1033164 1060317
1010351 2039293 1018681 1066603
X0022123 2039662 1019492 1060094
1001982 1010002 1005603 1002263
1012391 1026372 1042652 9006833
1035102 1031224 1029332 1066602
1029053 1043261 1006074 1061022
1009741 3002333
1064001 X003642 1013031 1063085
1009702 1067482 1042653 1002265
1004131 1002222 1014621 1061024
3007461 1042862 1005922 1064491
1005932 X0022124 1003382 1000866
2032922 1041233 1002103 1060384
1004242 1006471 X003701 1023261
1027404 1025661 1034702 1063062
1001192 3006671
1043071 1005453 1043222 1068912
2039212 X003859 1003333 1061224
X001932 1017884 1008641 1065612
1041503 2000401 1037243 1066272
1005873 9002211 1019814 1062534
1091073 1043251 1026921 1064141
1009301 1006871 1043371 1066323
1018423 1013101 1063922 1061201
1001631 1002584
9000016 1006781 1005923 1062002

1009526 1009492 1039153 1063514
1017292 1011231 1069491 9006336
1006144 2034022 9000062 X005112
1002273 1023862 1026091 1060535
1015593 1034081 1092973 1060164
1011943 1012824 1007192 9005522
1035652 1010093 1007471 1027882
9000222 1002373
1017803 1020893 1001323 1064211
1091071 1021262 1091443 9006022
9000017 1003431 1026452 1061061
1005752 2031733 1090014 1060196
1005553 1024741 1005121 1062441
2001904 1013481 1001703 1064032
1003341 1006822 1092611 1062442
1004001 X000604 1093262 9006335
1015591 1004113
X002753 1028593 1091183 1068334
1042512 1032852 1090092 1006574
1003282 1015512 1091021 1062042
2033361 1002972 1092111 9006014
1009513 1013353 1066071 1065345
1018424 1001002 1090091 1062041
1000962 1006672 10935017 1060712
1043092 1006001 1012632 1062082
1004111 3030521
1043101 1021261 1093051 1069351
1036072 1012253 1091131 1007112
X003531 1000575 1090652 1031241
1032363 1025852 10935010 1060674
1011343 1043271 1090093 1015071
X001905 1000352 1091941 1065892
1003652 1017672 1092112 1067072
1043131 1001161 1093509 1038151
X003678 1011731
1011751 1004396 1090654 1061832
1028412 1017721 1093506 1060671
1013561 1017132 1090151 1061202
9000701 1012551 1022011 1062292
1035962 1027321 1091921 9006832
X001222 1008081 1007911 1065351
2031292 1004395 1007321 9005072
1022911 1031201 1091261 1061412
1019242 1006752
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : MEI TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6 7
1015181 1011398 1007332
Tiap 10 Pasien
1001525 1007544 1002201
1011121 1029101 1017571
2005681 1004053 1017112
2030622 X003822 1004534
X003538 1035804 1000352
Tiap 10 Pasien

9002781 1001893 1024832
Tiap 10 Pasien
1027492 1009532 1006661
1041851 1005734 2033281
1003642 1021861 2033282
X001141 1019063 1037131
1062183 X0037214 X001885
1043471 1006642 1001281
Tiap 10 Pasien
1018112 1011061 1010161
Tiap 10 Pasien
1001246 2000685 1019162

1060144 1005111 1005903
1024632 1004422 1010164
1019492 1025593 3001313
1004946 1001042 9000511
Tiap 10 Pasien
9002161 1004851 1001024
9001541 1001272 1004111
1034222 1001621 1004504
2032781 1026163 1002521
1023511 1027213 1004511
1020542 2000621 2004534
Tiap 10 Pasien
1041911 1010485 1043611
9000296 1011397 1015994
X003823 1043541 1004362
X003755 1043542 1005164
1022042 X0027921 1016091
1006253 1014632 1022071
Tiap 10 Pasien
1001514 1008726 1015182
1017721 1007024 1008963
1030002 1017912 1004151
1024341 1022241 1020591
2005382 1014745 1003112
1005553 9002692 1043621
Tiap 10 Pasien
1014815 X001895 X0019111
1011122 1042681 1016882
1021301 1033432 1037534
X003456 1012696 2001291
1066101 3030961 1017094
Tiap 10 Pasien

1014421 1007462 1014991
Tiap 10 Pasien
1018204 1008702 1013972
X001884 X0005058 1009552
9002302 1002072 1010971
1001526 1000883 1029002
1026273 3003802 1002901
1020892 1007723 1009601
Tiap 10 Pasien
1017375 1002622 1043113
2030541 1018382 1067502
1041912 1014483 1006276
1009483 X003469 1008405
1003111 1002621 2031931
1002194 1043561 X0036510
Tiap 10 Pasien
X001942 9001372 X0036511
1092674 1025172 2036531
2001974 2001271 1006372
1025662 1020301 2002682
2030215 1029782 X000311
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien

1007362 1006134 1021041
Tiap 10 Pasien
X0008947 X000074 1035792
1090261 1000221 1010931
2005912 1005952 1003214
1021046 1028921 1000761
1042514 X001471 1006271
1036043 1000821 1043631
Tiap 10 Pasien
1038221 1002421 1043641
1020683 1014985 1008311
1003746 2033151 1022291
1005892 1008703 1002705
1062935 1028362 1091901
Tiap 10 Pasien

1001491 X002699 1004093
Tiap 10 Pasien
1004533 1008902 1013871
1013101 1018643 1026596
1011731 1039146 1001991
1020681 X002461 X0028013
3006732 1005463 1006811
1003575 1043601 2031634
Tiap 10 Pasien
X002171 1000697 2007821
1041291 X000073 1007841
1090263 2000971 1041381
1033231 1008954 1017183
1015951 2001281 X0008951
3001332 1009642 1013873
Tiap 10 Pasien
X002687 1013701 1029472
1012331 X001952 1026092
1022684 1037213 1020312
1042721 1040302 1026441
1006981 1010251 2001361
1008721 1061885 X002754
Tiap 10 Pasien
1000865 2004913 1034642
1006841 1010693 3030971
1020551 2004915 X0012023
2001231 1003792 2030501
1002164 1090243 1007833
1008724 1011924 1034641
Tiap 10 Pasien
1027992 X001462 1006632
3030791 1037221 1026703
1030791 1002111 1039822
1008082 1018651 1001425
1001493 1021131 X0008950
2033361 1018681 1004934
Tiap 10 Pasien
X0037110 1003592 1003082
1043491 1002245 9000845
1013061 1018641 1091815
1021047 1022581 1000923

1032391 1043591 1003213
Tiap 10 Pasien

1011282 1015882 X001776
Tiap 10 Pasien
1013204 1012252 1015674
1000378 X001923 1043671
1029134 1015471 1009121
1025891 1023132 1035661
10900514 1004932 1013835
1039802 2031691 1043691
Tiap 10 Pasien
1040693 1002221 X001082
1041171 1024544 1037671
1023202 1022192 2001222
1014481 1043581 1040811
X0022125 1012251 2001221
1022914 1026511 1007282
Tiap 10 Pasien
X0022126 2003123 1005641
1021045 X005511 1040771
1025893 2039581 1001406
10055050 1003051 1043711
10055052 1008901 1010188
1025782 2000434 1006112
Tiap 10 Pasien
1042781 1007881 1041382
X0005515 1008661 1013511
1031332 1004283 1043701
1021696 1013904 1013704
1028442 1002241 1008711
Tiap 10 Pasien

X001933 1039153 1006111
Tiap 10 Pasien
1033615 1004565 1016883
1030662 1000143 1006242
1026462 1009672 1008723
1040915 1037102 1022212
1007864 1003173 9000243
Tiap 10 Pasien

Tiap 10 Pasien


Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
7
1043741 2008265 1011952 1003504
1019111 1038401 1043961 1013012
X002685 1025261 1020445 1040923
1024661 X003622 1037522 1017742
1043731 1025631 1001982 1005075
1011922 X001865 1014493 1063204
2005244 2030922 3030981 1015421
1040091 1042272 1003412 1067093
1043721 1000091
1013202 1011673 1041913 9000581

1042991 1038821 1014282 1016614
1043222 1041543 1041914 1034841
2033374 X001223 1004291 1026321
1023004 1009985 1006371 1008955
1041991 2036703 1013533 1039221
1020961 X001907 1063464 1018971
1010641 1012343 1043981 1007522
1014572 1012341
1003541 1028755 2031361 X000462
2001391 1018708 1012752 2002823
1020943 1043891 1030282 1004332
1017812 1038873 1022742 1026432
1009191 1016763 1024392 2031191
1015792 1041233 2036601 1006872
1019293 2039291 1009603 1035614
1002812 1009912 1008061 9002694
1031903 1090232
1015932 1016794 1001271 1011814
1020944 1092553 1009192 X003912
1004682 1043871 3030991 X003872
1037581 1021554 1030281 1008542
9002791 1031382 1028403 1001002
1064352 9002372 1001253 3008391
9000093 1023164 2031081 1021682
1005923 1021075 X003583 1031672
X003361 1025572
2032132 1001747 1008063 1021693
1018354 X0022129 1008062 3030521
2031247 2031912 1040982 1017884
X001897 1040051 X003757 1044151
9005535 1008524 1063467 1024548
2036551 2039833 1009602 1001391
1018574 1001705 1027192 1014621
2030252 1006137 1002691 2031134
1039861 X0012324
1005893 1004542 1008728 1091351
1007894 1043881 1001213 1091553
X0038510 1005603 1004161 2032461
1002503 1015367 2031082 1004396
1003992 1091145 1027661 1026161
1068703 X003728 1028654 1010711
1002115 1028061 1018312 1013162
X003625 X003574 1009702 9005143
1022244 1005633
X001951 1011674 1028591 1040371
1004752 1012342 3007474 1044131
X003871 1028583 1014281 9001281
2001402 1043662 1017801 X003913
1002202 1037981 1005902 9002693
1016041 1024274 2030213 1001475
2032552 1003455 1006701 1001003
1000992 9000731 1013273 X001221
1006791 1000906
1007725 1021684 1010924 1013841

1091912 1042531 2032641 1011345
1008823 1092332 1037561 1004395
9002402 1036821 X003642 2039661
1019402 1020121 1021463 1016502
X001953 1022081 2031292 1001155
1024973 1034915 1030691 1013431
1005523 1016201 1044051 2031135
1004591 1024442
1010826 1039052 1015152 1009513
1015184 2031972 1012412 1063265
1091352 1028522 1043991 1017682
1000833 1001247 1044001 1044141
1015531 1004683 1035951 1006224
1043252 1027013 2030015 1016092
1006845 1027631 1003891 1007181
1033993 1014724 1042243 1019032
1032141 1032363
1091621 1060103 2000944 1007401
1007254 1000543 3002582 1008729
1002002 1027634 1029324 1028772
1027991 1042501 1009041 1012965
1015481 1043901 1010481 1005595
1004406 1006732 X003679 1032471
1019401 1000676 1008886 1000413
1001321 1024891 1008742 1029871
1001555 1002881
1033981 2039671 1003432 1002712
1024703 1000222 1004011 1036795
1037731 2030243 1005301 1019211
1016765 3000731 1022583 1014682
1009542 2001491 2001521 X003807
9002763 1006332 1019532 10618810
1031264 1013216 1010533 1021151
1020314 1000266 2000092 1025121
1060513 1016971
X0010134 2032892 1005121 9005605
X0038511 1019613 1019642 1028822
1038261 1006331 2000101 1033592
1033391 1043902 1043992 1044161
1016313 1016893 2030372 1022211
1060518 2005804 2030371 1027701
1022932 1010351 1092691 1015293
1062596 1008306 1044021 1000355
1019694 2034451
1005935 1003372 1005012 1022562

1005254 1005444 1041491 1005833
1043781 9001311 1038646 9002811
1007913 3010221 1039149 1044171
9002761 1042512 1042683 1008716
1042402 1016941 X003806 1034051
1016762 1002623 1044061 1022564
1023343 1041421 1008471 1015804
1004171 1001032
1014662 1067501 1044081 1017641
1000301 1002952 1016193 1060993
1010661 X003152 1000021 1005834
1016764 1000424 1025831 2008744
1005932 1018141 1009671 1011314
1066564 1014083 1039592 1008791
1015591 1030391 1019842 1018841
1003685 2039832 1001296 1005471
1003787 1011671
1004172 1091881 1029021 1000905
1002522 X003155 1042862 2005542
2001414 1038111 1006666 1008983
1001285 1023321 X0027922 3001672
X003756 1000904 1001962 1000604
1016463 1012071 1027132 3001922
1017926 1011784 2031651 1006733
1002671 X003153 1005011 2005544
1038022 1008212
1010713 X003289 1004994 1064001
1043851 X003603 1024541 1001691
1010572 1035101 1021873 1014681
1032803 1011392 2000612 1005663
1022292 1006085 9000294 1066842
1010573 1034052 3031001 1039441
1043841 X003694 1042012 1014494
1024393 1039147 1001381 1035664
1013292 1023581
1018561 1004272 1009993 1007542
1043811 1019681 9000144 1026331
9001447 1003551 1016745 1025332
1029982 2001501 X003911 1036282
1023156 1038884 1002392 1002782
1020992 2001503 1011875 9000631
1043831 1013501 1006689 1006742
1018301 9002801 1002393 1067671
1029193 1030392
1021053 1025333 1017052 1007793
1005735 X003154 3010222 1005835
3001721 1010926 1009512 1017735
1017501 1003789 1019484 1022154
9002351 1029092 3001722 1044181
1001822 1007403 1007081 1025223
1042414 1020261 1029022 10186611
1036062 1028621 1025832 1025221
2030293 1037301
X001934 1011312 1026362 1003561

1015473 1029091 1002371 1043231
1043251 1006083 1000103 1023184
1061007 1039432 1001061 1026222
9002112 1004271 X0038314 1006744
1036792 2001502 1002831 1001251
1062936 1013482 1043092 9000632
1043791 1000192 9000297 1018668
1017511 3030101
1017771 1014491 1002078 X001987
9000615 1015873 1007484 1029451
1018206 1013342 1044091 1091073
1007004 1043941 1036344 1000573
X003288 1043931 1044093 1009674
1022293 1029552 2030582 1014612
X0022128 X003881 1009516 1016892
1022411 1023342 1022085 1001086
1040375 1043921
1039752 1002532 1011311 1010189
1029042 1011391 9001341 9001901
1012035 X003693 3031011 1005951
2004442 1019483 9000522 1040571
1017922 1000903 1090432 1028412
1043801 1020024 1019241 1038514
1018203 1039148 10055022 1039081
1029953 1019202 1019811 1044211
1042381 1001961
1040882 1013091 1043242 1000632
1024701 1003788 1043351 1062524
1034061 1004211 1007461 X001918
1037151 1004961 1029975 2006853
1013211 2036283 2001541 1012713
1091101 1043951 1010563 1034921
2001946 1067814 1009954 1044291
1090682 1090833 1009391 X002111
2001711 1009093
1002211 1031524 1044121 1025382

1003311 1035962 10012619 1011783
1043821 X003901 1044101 2006312
1040951 1002184 1042653 1002645
2030145 1015933 1031012 2036292
10055053 X000455 1061202 X0027923
3030972 1027061 2001556 X003914
2030873 1003413 1023002 1044251
1028651 1006821
NIP : 19670914 199803 2 004
Menyatakan bahwa :
NIP : 19720706 200501 1 013
BULAN : JUNI TAHUN 2010
1 2 3 4 5 6 7
1029451 1011051 10900514
Tiap 10 Pasien
1002374 1012361 1037512
1090833 1002813 1013093
1032782 1001294 X003539
1013204 1040131 2002144
1001754 1019812 1001541
1014612 1005272 1028192
Tiap 10 Pasien
9000581 1065662 1002394
1002078 X003931 1022041
1001086 1026223 1017781
1020655 1032181 1044461
1039802 1002672 1027862
1010189 1034191 1044481
Tiap 10 Pasien
9001901 1002002 1005341
1005951 1037862 1042781
1040571 1010381 1006666
1028412 9000093 1008581
1038514 1002831 1019651
1039081 1090871 X003261
Tiap 10 Pasien
1044211 1035243 9002372
Tiap 10 Pasien
1006785 1016684 1006251

1023156 1003953 1067294
1062524 1021886 1030662
X001918 9002821 1028193
9001371 1018482 1007471
Tiap 10 Pasien
1012713 9001341 1013432
1001242 X002806 2002145
1002184 X003602 1090701
1034921 2033674 1015472
1044291 1009954 1022392
Tiap 10 Pasien

1026001 1091354 1005161
Tiap 10 Pasien
1011392 1090263 1015471
1016404 1004935 1018481
1025382 1035242 1006423
1023581 1009746 1011581
1011783 1005101 1037243
2036292 1060682 1002102
Tiap 10 Pasien
X0027923 1090391 2030404
X003914 1002784 1022441
1044251 1010826 1012551
1007864 2030111 1043581
9001902 1006982 1005781
1002382 2031216 1011342
Tiap 10 Pasien
1000575 1013511 1003393
1037473 1003951 1001931
1019243 1016192 1013655
1015367 2031241 1090551
1036222 1002786 1063204
1003773 1002211 1033732
Tiap 10 Pasien
1011398 1027013 1008703
1043251 2030623 1010483
X003915 1018471 1013443
2031327 1039053 1011432
1044092 1000176 3001926
1014814 2030622 1006823
Tiap 10 Pasien
1016806 9002831 2039012
1003103 1018142 9002842
1044281 1003832 1005934
1033352 1064002 1017375
1021615 2032481 1044511
1017784 1010185 1016765
Tiap 10 Pasien
1011102 1009381 X002793
1003421 X003916 2031781
1019063 1015432 1005203
1021617 1043471 X002501
1037151 1012723 1032812
Tiap 10 Pasien
Tiap 10 Pasien

1027992 2032781 1033164
Tiap 10 Pasien
1000422 1031243 X003924
1023271 1031012 1001542
1011983 1018343 1091181
1016867 1007663 X003922
1001171 1020334 1017683
1004816 1007523 1040091
Tiap 10 Pasien
1001083 2034052 1021242
1001961 1009263 1003222
1011397 1015711 1006474
1041752 1001143 1009532
1002501 1016351 1021432
9000511 1025564 9002711
Tiap 10 Pasien
X003463 1036432 X003921
X003462 1002122 X001451
1044301 1003432 1044491
X003537 1012391 1023004
1018643 1020943 1026371
1044341 1009552 1026921
Tiap 10 Pasien
1007618 1009033 1041401
1015452 1064001 1008472
1000698 1034915 1004591
1043462 1009261 1029992
1015801 1027991 10625910
1003492 1002812 1013841
Tiap 10 Pasien
1000021 9001373 1022111
X0032812 2032483 1025421
3031011 2033361 1093502
1002503 1044421 1001991
1010251 1000174 1005201
10186612 1001146 1043642
Tiap 10 Pasien
1020504 1021857 X003923
1017981 2034053 2030873
1025131 1002952 1002227
1040641 X0038316 X001704
3030941 1006223 1001255
Tiap 10 Pasien

1032421 X0038317 1006564
Tiap 10 Pasien
1011221 1037532 1022993
1003411 1006473 1038501
1065798 1019842 1019922
1005921 1025912 1026432
1009942 1010004 2039563
1042991 1000608 1015933
Tiap 10 Pasien
1000692 1043052 1036112
1011785 1009183 1034842
1044311 1090261 1011814
1007081 1002971 1036042

1014645 1006795 1004181
1001475 2032372 1019844
Tiap 10 Pasien
1021884 1014031 1035932
1027975 2039291 1036111
10012620 1093391 2001561
1044331 1003551 1020332
1013451 1004292 1034803
1003561 1025562 1044541
Tiap 10 Pasien
1018391 1019872 1044551
1018644 9005149 2031001
1004776 1008722 1090652
1001261 3007462 1010402
1016121 1003102 2031411
1030461 1004051 1023511
Tiap 10 Pasien
1032542 1006271 1064933
1015421 1034272 X003951
1028362 1024852 1004053
1021133 1000154 2031801
1017442 1014463 1042992
1038761 1031892 1008462
Tiap 10 Pasien
1005923 1008823 9000091
1015501 1003171 1003842
X003361 1020961 1000306
2034023 1002012 3001332
X003846 1025911 1090654
Tiap 10 Pasien

3002333 1041871 2030251
Tiap 10 Pasien
1011311 1008724 1004851
1013701 1044451 1009702
1001952 1006481 1024421
1093242 1003211 1000915
1008051 2031491 1015932
1065624 9000632 1044521
Tiap 10 Pasien
1011772 1000601 1014985
1009743 1009513 2033151
1030031 1001076 3001313
1009192 1018671 1013891
1036243 1010582 1005902
1006441 2008743 1002531
Tiap 10 Pasien
1003471 1010353 1015455
1069211 1003881 1026441
1014621 1011591 1025904
1014483 1024547 1002624
1007483 1011431 1041753
Tiap 10 Pasien

Surakarta, 30 Juni 2010

Mengetahui,

NIP : 19670914 199803 2 004
7
1026442 1002952 2032641 1029003
1039302 X003152 1037561 1000014
1044571 1000424 X003642 1005923
1001161 1018141 1021463 1006182
1002534 1014083 2000652 1004114
1022193 1030391 1002204 X003361
2033374 1018252 2031292 1007721
1014831 2039832 1030691 1035615
1001941 1011671
1044561 1091881 1012291 X002556
1000682 X003155 1015152 9000581
1090873 1038111 1012412 1032363
1091621 1022041 1043991 1016614
1010091 1023321 1044001 1034841
1022171 1019845 1035951 2031247
1004406 1000904 2030015 1026321
1005663 1012071 1003891 1008955
1006781 1004934
1002642 1002881 1044041 1018971
1005661 1023242 2000944 1007522
1000252 1011784 3002582 1002663
1002623 X003153 1029324 X000462
1043442 2001241 1009041 3030961
1024752 1062183 1010481 2002823
1028821 1008212 1011922 1015994
9002243 X003289 X003679 1004332
1038022 X003603
1003457 1035101 1008742 2031191
X001871 1011392 1019645 1006872
1011121 1006085 X0032810 X001223
1019711 1034052 2002162 1035614
9000821 1003681 10055054 9002694
1019392 X003694 1044011 1017981
1068734 1039147 1042511 1000891
1011406 1023581 9000091 1011814
1043032 1004272
1011434 1019681 1033231 X003872
1042681 1003551 1011393 1008542
1038252 2001501 1010925 1001002
X003971 1012694 1001514 3008391
1016032 1038884 1043031 1021682
1011405 1008722 1003152 1031672
1044581 2001503 1003432 1023501
1013894 1013501 1004011 1021693
2030311 9002801
1005401 1028621 1091182 1091553

1001701 1037301 1005121 2032461
X001898 1000191 1006134 1004396
1034051 3030583 1034915 1026161
1024753 1001043 1019642 1010711
9000613 1014272 2000101 2001271
1002392 1008713 1043992 1013162
1010891 1020771 2030372 9005143
1015701 1011054
1027101 1010187 1042512 1003291
1019391 1010703 1003542 1040371
1004432 1006981 2030371 1044131
1029624 1011312 1092691 9001281
1031014 1029091 1044021 1030002
1011812 1006083 2001536 X003913
9001711 1039432 1009801 1020961
1001262 1004271 1027742 9002693
1023571 2001502
1065054 1015353 9000511 1001003
1014462 1005111 1006703 1014572
1037152 1013482 1007482 X001221
1062354 1000192 1044071 1001651
1015792 3030101 1036311 1019371
1002901 1014491 1031302 1004591
9001382 1015873 1013941 1018972
1019483 1013511 1025573 1020492
1001064 1013342
9000752 1043941 9000143 1067892
1043672 1043931 1013873 1023162
1000903 1029552 1009672 3009121
1024702 X003881 1024746 1026223
1044601 1009454 10900514 2005905
X003759 1023342 1005012 1013841
2036621 1043921 1008405 1011345
1005903 1002532 1041491 1004395
1035664 1011391
1001472 X003693 1039149 2031241
1022242 2001711 1042683 1016502
1061543 1001261 1043282 1001155
9000297 1019483 X003806 1013431
1063253 1000903 1044061 2031135
1000633 1020024 1008471 1017684
1013481 1039148 X0022125 1001482
1043593 1019202 1002394 1009513
1026554 1009601
1027953 1001961 X003622 1017682
1038051 1064352 1016193 1044141
1044611 1013091 1000021 1006224
2030501 1003788 1025831 1016092
1025442 1004211 1009671 1007181
1014784 1004961 1039592 1016883
1011921 2036283 2031652 1019032
1001752 1043951 1019842 2031363
1010814 1004111
1003681 2031781 2039291 1012753
X003917 1043971 2031651 X003601
1008052 1037593 1005011 1014745
1008521 1042533 1009334 1014741
1022083 1031524 1025572 1014743
1027701 1035962 1007864 1006483
1021231 X003901 1017645 1028773
1006771 1012905 1000883 1036943
1004573 1002184
1044621 1015933 1024541 1028683
1030591 X000455 1010714 1002712
2000361 1027061 1007723 1036795
1043591 1003413 1021873 1019211
1011922 1012343 2000612 1014682
9000299 1006821 1009531 1027492
9000016 1092231 9000294 X003807
1010683 1043471 3031001 10618810
1003781 3030982
X003942 2036452 1001381 1031332
1020532 1001981 1003781 1003691
1003575 1000931 1009993 1025121
1011711 1016181 9000144 2031832
1017771 1022442 1016745 9005605
1023512 1006251 X003911 1028822
1042322 1021612 1002392 1033592
1017721 1013572 1009532 1003213
1001601 1014294
3002143 1006644 1006689 1022211
3000602 1021613 1015711 1027701
1013761 2031001 1002393 1015293
1003874 1032062 1014054 1000355
1031551 1040671 1017052 1064311
1026551 1005601 2031691 1008702
1018531 1009092 3010222 1023093
1091291 1002584 1009512 1027493
1013403 X002553
1003685 1000154 3001722 1002711
1010725 1002183 1007081 2031912
1030352 1002442 1029022 1007463
1008001 1011952 1025832 1012781
1005891 1011581 1003351 1015291
1024344 1043961 1008472 1000352
2001537 1006642 1006661 9000293
1019605 1020445 2031294 1024991
9002302 1037522
1042375 1001982 1010661 9000292
1093381 1014493 1032932 1038451
1091861 3030981 X0038512 1022562
1023411 1015184 1008711 1005833
1020673 1003412 1025292 9002811
1007051 1040804 1024144 1044171
1043271 1009004 3010221 1008716
1015993 1006641 1018761 1034051
1091862 1026352
1090092 1028656 1002831 1005471

1091021 1043851 1004565 1021861
1093421 2005681 1043092 1022745
1090091 1028062 9000297 1010352
1061227 1005934 X003626 1000905
1064344 1041912 1002078 1037243
1092861 1041913 1007484 2005542
1093051 1014282 1007024 1014815
1093351 1041914
1066906 1004291 1044091 3001672
1024491 1043601 1036344 1000604
1091141 1006371 1009542 3001922
10935042 1013533 1044093 1006733
1090093 1063464 2030582 2005544
1091941 1043981 1009516 X003613
1066072 1063923 1022085 1064001
1093411 1021053 1042681 1001691
1064073 2031361
1090382 1012752 1032812 1022111
10935018 1030282 1020992 1014681
1090151 1022742 1011311 1003211
1001561 1024392 9001341 1005663
1093125 1004775 1000091 1066842
1093126 2036601 3031011 1039441
1093231 1009603 9000522 1014494
1012022 1008061 1090432 1035664
1061222 X0026910
1090832 1001271 1007481 1007542
1091521 1002972 10055022 1026331
10935041 1009192 1022692 1025332
1024492 3030991 1019811 1036282
1001084 1020444 1038471 1002782
1005742 1030281 1043242 1011261
1021141 1028403 1043351 9000631
1090443 1004151 1007461 1006742
1092401 1091181
1044382 1030261 2001541 2030541
1003371 1001253 1010563 1038051
1003372 2031081 1009954 1022043
1005121 X003583 1009391 1020314
1091673 3003802 1030821 1007793
1067102 1031351 1012697 1007894
1067103 1008063 1011451 1005835
1060093 1008062 X003637 1017735
1067104 1040982
1066194 X003757 1035871 1044181
1065352 1063467 2031212 1025223
1060292 1009602 2031217 10186611
1063882 1027192 1002072 1000222
1063422 1002191 1002121 1004542
1010822 1006271 1013566 1043591
9005444 1002691 1042652 1025221
1068041 1060214 1044121 1022392
1063423 1001434
1065342 1027661 1007483 2030111

1006574 1028654 1025172 1004551
1065573 1018312 1042991 1007612
1060864 1009702 2030115 1003561
1065152 1002002 1010772 1043231
1060525 1002003 1014393 1023184
1061461 1017983 1019941 1026222
1092231 1028591 90002910 1006744
1062232 1002832
1065791 3007474 1035262 1000422
1060434 1014281 1003501 1013452
1021522 1005903 1026921 1001251
1008351 1017801 1026403 9000632
1065141 1005902 1014331 1018668
1064963 2030213 1067094 1010582
1060233 1006701 1004351 X001987
1064143 1013273 1015663 1041381
1062441 X003522
1062822 1042241 1039621 1002374
1068002 1014724 1009191 1091073
1061062 1000176 1032141 1032782
1065004 X0036613 1028921 1013204
1069481 1003652 1044111 1001754
1063109 1017375 1024241 1000573
1067781 1008885 1003504 1009674
1002263 1004504 1013012 1014612
1062111 1023154
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAY
BULAN : JANUARI 2010
NAMA : dr. GEMMA AYU DEWANTI

NIP : 19880327 201502 2 001
GOL/RUANG : - / IIIB
UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Banyuanyar
TANG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal dan
memperoleh gelar/ijasah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
bidang kesehatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhan Penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum

a Rawat Jalan Tingkat Pertama 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
Tiap 10 Pasien
b Konsul Pertama Tiap 10 Pasien
2 Melakukan Pelayanan Spesialistik
a Rawat Jalan Tingkat Pertama
tiap 10 kasus
b Konsul Pertama Tiap 10 Paien
3 Melakukan Spesialis Konsultan
Tiap 10 Pasien
4 Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
d Komplek tingkat II
e Komplek tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik tiap 10 pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
6 Melakukan tindakan medik spesialistik
konsultan tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
8 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap tiap 10 pasien

B Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1 Melakukan pemulihan mental tiap 10 pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
2 Melakukan pemulihan fisik tiap 10 pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
C 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
tiap 10 pasien
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
dan balita tiap 10 pasien
3 Melakukan pelmeliharaan kesehatan anak
tiap 10 pasien
4 Melakukan pelayanan KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan epidemiologi
penyakit tiap laporan
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
tiap laporan
D Pembuatan catatan medik untuk rawat jalan
dan rawat inap tiap 10 pasien
1 Membuat catatan medik pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

E Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat tiap 10 kasus
1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan tiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

b Menguji tim penguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum tiap 10 pasien
a Tingkat sederhana tiap jenazah
b Tingkat sedang tiap jenazah
c Kompleks tingkat I tiap jenazah
d Kompleks tingkat II tiap jenazah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
5 Menjadi saksi ahli tiap kali
6 Mengawasi penggalian mayat untuk peme-
riksaan tiap jenazah
7 Melakukan otopsi tiap kasus
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan pemeriksaan laboratorium.
8 Melakukan tugas jaga tiap kali
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien tiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular tiap tahun
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan tiap tahun
F Pembinaan peran serta masyarakat dlm rangka
rangka kemandirian dibidang kes. tiap 10 kali

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tiap 10 kali
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partipasi Kes.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan tiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga )
tiap kali
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kes.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
tiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan tiap kali
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/
wabah tertentu tiap kali
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survey dan evaluasi
dibidang kesehatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional ( buku )
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
penelitian, pengkajian
a Dalam bentuk buku ( buku )
b Dalam bentuk makalah ( makalah )
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan
LIPI (naskah)
a. Dalam bentuk buku ( buku )
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang
kesehatan yang disebar luaskan melalui
media massa (karya)
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan lain atau ulasan ilmiah dibidang
kes. pada pertemuan ilmiah ( naskah )
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya dibidang kesehatan
1 Menerjemahkan/menyadur dalm bidang
kesehatan yang dipublikasikan:
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan
LIPI ( naskah )
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Mengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai ( tiap 2 jam pelajaran )
B Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
( tiap kali )
a Pemrasarn ( tiap kali )
b Pembahas/Moderator/Nara Sumber
( tiap kali )
c Peserta ( tiap kali )
2 Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a Ketua ( tiap kali )
b Anggota ( tiap kali )
C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
menjadi anggota organisasi profesi dokter
sebagai :
a Pengurus ( tahun )
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan
fungsional dokter
menjadi anggota tim penilai setiap tahun sbg.
a Ketua / wakil ketua ( tahun )
b Anggota ( tahun )
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor ( ijasah )
b Pasca sarjana ( ijasah )
c Sarjana / Diploma IV ( ijasah )
F Peroleh piagam kehormatan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa/satya
Lancana Karya Satya
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui

(NIP. 19670914 199803 2 004)
N KEGIATAN PELAYANAN
: JANUARI 2010
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.48
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.34
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0.60
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 1
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4.42

Pejabat Yang Bersangkutan
dr. Sigit Hermawan

(NIP. 19720706 200501 1 013)
BULAN : FEBRUARI 2010
NAMA : dr. SIGIT HERMAWAN

NIP : 19720706 200501 1 013
GOL/RUANG : Penata / III C
UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Ngoresan
TANG
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

a Rawat Jalan Tingkat Pertama 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

luar atau keluar
a Menguji kesehatan individu 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS

1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tiap kali
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI (naskah)
media massa (karya)
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI ( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
( tiap kali )
ilmiah sebagai
sebagai :
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
fungsional dokter
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui

(NIP. 19670914 199803 2 004)
FEBRUARI 2010
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.42
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.29
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0.58
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 29 30 31 JUMLAH
0
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 21 29 30 31 JUMLAH
3.28
Surakarta, 28 Februari 2010

dr. Sigit Hermawan

(NIP. 19720706 200501 1 013)
BULAN :
NAMA : dr. Gemma Ayu Dewanti

NIP : 19880327 201502 2 001
GOL/RUANG : Penata muda tingkat I / III b
UNIT ORGANISASI : UPTD Puskesmas Banyuanyar
TANG
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan
2 Membuat catatan medik pasien rawat jalan

luar atau keluar
a Menguji kesehatan individu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS

1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tiap kali
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI (naskah)
media massa (karya)
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI ( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
( tiap kali )
ilmiah sebagai
sebagai :
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
fungsional dokter
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar
drg. Erwin Windrawati

(NIP. 19640108 199203 2 007)
BULAN :
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Surakarta,
dr. Andani Limawati

(NIP. 19861211 201101 2 009)
BULAN : APRIL 2010

NIP : 19720706 200501 1 013
TANG
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan

luar atau keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS

1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tiap kali
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI (naskah)
media massa (karya)
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI ( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
( tiap kali )
ilmiah sebagai
sebagai :
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
fungsional dokter
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui

(NIP. 19670914 199803 2 004)
N : APRIL 2010
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.48
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.34
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0.60
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 1
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4.42

dr. Sigit Hermawan

(NIP. 19720706 200501 1 013)
BULAN : MEI 2010

NIP : 19720706 200501 1 013
TANG
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan

luar atau keluar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS

1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tiap kali
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI (naskah)
media massa (karya)
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI ( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
( tiap kali )
ilmiah sebagai
sebagai :
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
fungsional dokter
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui

(NIP. 19670914 199803 2 004)
AN : MEI 2010
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.42
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 1.29
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 0.58
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
1 1
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4.28

dr. Sigit Hermawan

(NIP. 19720706 200501 1 013)
BULAN :

NIP : 19880327 201502 2 001
GOL/RUANG : Penata Muda Tk I / IIIB
UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Banyuanyar
TANG
YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
umum Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I

a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan

luar atau keluar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS

1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tiap kali
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI (naskah)
media massa (karya)
LIPI ( naskah )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
LIPI ( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
( tiap kali )
ilmiah sebagai
sebagai :
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
fungsional dokter
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar
dr. Aji Danarto

NIP. 19800720 200604 1 013
1. Dokter Pertama
2. Dokter Muda
3. Dokter Madya
4. Dokter Utama
1
TANGGAL
JUMLAH
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
3
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
5
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
6
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
8
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
9
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Surakarta, .............................
dr. Gemma Ayu Dewanti

NIP. 19880327 201502 2 001
LAPORAN BULANAN /SEMESTER I KEGIATAN PELAYANAN
TAHUN : 20
NAMA : dr. GEMMA AYU DEWANTI 1.
NIP : 19880327 201502 2 001 2.

GOL/RUANG : Penata Muda Tk. I / IIIB 3.
UNIT ORGANISASI : UPT Puskesmas Banyuanyar 4.
JUMLAH PRESTASI KERJA ENAM BULAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
YANG DINILAI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
1 2 3 4 5 6
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Dokter
2 Doktor
( STTPL )
1 2 3 4 5 6
Tiap 10 Pasien
tiap 10 kasus
Tiap 10 Pasien
4 Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter umum
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
1 2 3 4 5 6
Tiap 10 Pasien
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
a Tingkat sederhana
b Tingkat sedang
c Komplek tingkat I
tiap 10 pasien
tiap 10 pasien
1 2 3 4 5 6
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
tiap laporan
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
tiap laporan
E Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat
tiap 10 kasus
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
1 2 3 4 5 6
a Panggilan/on call
b Di tempat/RS
F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian dibidang kesehatan tiap 10 kali
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan tiap 10 kali
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
1 2 3 4 5 6
tiap kali
B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
tiap kali
tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
kesehatan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional ( buku )
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( naskah )
1 2 3 4 5 6
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian
(naskah)
kesehatan yang disebar luaskan melalui media
massa (karya)
kesehatan pada pertemuan ilmiah ( naskah )
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kesehatan
( naskah )
1 2 3 4 5 6
( naskah )
kesehatan
bidang kesehatan
( tiap kali )
b Pembahas/Moderator/Nara Sumber ( tiap
kali )
ilmiah sebagai
menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
b Anggota ( tahun )
1 2 3 4 5 6
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
menjadi anggota tim penilai setiap tahun sebagai
b Anggota ( tahun )
a Doktor ( ijasah )
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa / satya
Lancana Karya Satya
( gelar )
JUMLAH
Mengetahui Surakarta,
Kepala UPT Puskesmas Banyuanyar Pejabat Yang Bers
dr. Aji Danarto dr. Gemma Ayu D

NIP. 19800720 200604 1 013 NIP. 19880327 201
YANAN
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama
1
ENAM BULAN
MEI JUNI JUMLAH
NOPEMBER DESEMBER
7 8 9
2
7 8 9
3
7 8 9
4
7 8 9
5
7 8 9
6
7 8 9
7
7 8 9
8
7 8 9
9
7 8 9
abat Yang Bersangkutan
r. Gemma Ayu Dewanti

19880327 201502 2 001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER
DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA
MASA PENILAIAN : JULI 2017 - DESEMBER 2017

1
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : dr. GEMMA AYU DEWANTI
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG : 19880327 201502 2 001 / -
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BANYUMAS, 27 MARET 1988
4 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
6 PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENATA MUDA TK.I / III B
7 JABATAN DOKTER/TMT : 1 FEBRUARI 2015
8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :-
BARU :-
9 UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BANYUANYAR
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Pendidikan Formal dan

1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641-960 jam
II. PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
Tiap 10 Pasien
b. Konsul Pertama Tiap 10 Pasien
2. Melakukan Pelayanan Spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
tiap 10 kasus
2
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Konsul Pertama Tiap 10 Paien
3. Melakukan Spesialis Konsultan
Tiap 10 Pasien
4. Melakukan Tindakan Khusus oleh dokter umum
Tiap 10 Pasien
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
e. Komplek tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang
e. Komplek tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
Tiap 10 Pasien
b. Tingkat sedang
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang
2. Melakukan pemulihan fisik tiap 10 pasien
b. Tingkat sedang
C. 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
tiap 10 pasien
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi
3. Melakukan pelmeliharaan kesehatan anak
tiap 10 pasien
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan Imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
3
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
tiap laporan
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik
tiap laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk rawat jalan
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat
tiap 10 kasus
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan tiap 10 pasien
a. Menguji kesehatan individu
b. Menguji tim penguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum tiap 10 pasien
a. Tingkat sederhana tiap jenazah
b. Tingkat sedang tiap jenazah
c. Kompleks tingkat I tiap jenazah
d. Kompleks tingkat II tiap jenazah
5. Menjadi saksi ahli tiap kali
6. Mengawasi penggalian mayat untuk peme-
7. Melakukan otopsi tiap kasus
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium.
8. Melakukan tugas jaga tiap kali
a. Panggilan/on call
b. Di tempat/RS
c. Sepi pasien tiap 8 jam
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka
kemandirian dibidang kesehatan tiap 10 kali
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan tiap 10 kali
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks Tingkat I
JUMLAH UNSUR PELAYANAN
4
1 2 3 4 5 6 7 8
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partipasi Kes.
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
tiap kali
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
tiap kali
2. Supervisi bidang kesehatan tiap kali
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT
IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
( naskah )
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian
b. Dalam bentuk makalah ( makalah )
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
(naskah)
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
b. Dalam bentuk makalah ( makalah )
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibidang
kesehatan yang disebar luaskan melalui media
massa (karya)
5
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
kesehatan pada pertemuan ilmiah ( naskah )
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalm bidang
( naskah )
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang
( naskah )
JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Mengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang
kesehatan
B. Peran serta dalam seminar/lokakarya dalam
bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai
( tiap kali )
a. Pemrasarn ( tiap kali )
b. Pembahas/Moderator/Nara Sumber ( tiap
kali )
c. Peserta ( tiap kali )
2. Mengikuti/berperan serta sebagai delegasi
ilmiah sebagai
a. Ketua ( tiap kali )
b. Anggota ( tiap kali )
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter
menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. Pengurus ( tahun )
b . Anggota ( tahun )
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional
dokter
menjadi anggota tim penilai setiap tahun sebagai
a. Ketua / wakil ketua ( tahun )
b . Anggota ( tahun )
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya memperoleh
ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor ( ijasah )
b. Pasca sarjana ( ijasah )
c. Sarjana / Diploma IV ( ijasah )
6
1 2 3 4 5 6 7 8
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa / satya
Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
( gelar )
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR

PENUNJANG
III. LAMPIRAN USUL/BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
5.
Surakarta, ................................
Nama Pejabat Pengusul
dr. Aji Danarto

NIP. 19800720 200604 1 013
IV. CATATAN/PENDAPAT TIM PENILAI
Surakarta,
Tim Penilai
( )
v. CATATAN PEJABAT PENILAI

Surakarta,
Pejabat Penilai
( )
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER
MASA PENILAIAN : JULI 2017 - DESEMBER 2017

NIP : 19880327 201502 2 001
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BANYUMAS, 27 MARET 1988
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PANGKAT/GOLONGAN RUANG/TMT : PENATA MUDA TK.I / IIIB / 1 FEBRUARI 2015
JABATAN DOKTER/TMT :-
MASA KERJA GOLONGAN LAMA :-
BARU :-
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BANYUANYAR

SP-Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP-Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Surakarta, 31 Januari 2010

dr. Tenny Setyoharini

Surakarta, 31 Maret 2010

dr. Tenny Setyoharini

Surakarta, 30 April 2010

dr. Tenny Setyoharini

Surakarta, 31 Mei 2010

dr. Tenny Setyoharini

Surakarta, 30 Juni 2010

dr. Tenny Setyoharini

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 1

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 1

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 3

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 3

1007615 10055039 1030821

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 10

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 10

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 17

1002522 1040741 1035042

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 24

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 24

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 30

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 30

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 31

Surakarta, 31 Januari 2010

dr. Tenny Setyoharini

Keterangan / Bukti Fisik

1034761 1003811 1005114 1092391

1029384 1012191 1027401 1091044

1023082 1005791 2000955 1003131

2031212 1062353 1003391 1060342

1021242 1017304 1016905

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 7

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 7

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 14

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 14

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 21

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 21

1062442 10041712 2031261

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 26

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 28

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 28

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 29

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 29

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 30

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 30

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 31

Surakarta, 28 Februari 2010

dr. Tenny Setyoharini

Keterangan / Bukti Fisik

2030292 1019032 1005922 1060374

1032883 1014932 1011391 1061483

1027351 1015691 1041722

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 7

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 7

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 14

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 14

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 16

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 16

IID2 Membuat catatan medik Puskesmas 21

IIE3a Menguji kesehatan individu Puskesmas 21