UPTD PUSKESMAS PANGIAN

INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU?MENOLAK untuk dilakukan layanan medis kepada

pasien AN..dengan tindakan :

a. Tindakan Medis :
b. Rujukan

Dan sudah diberikan informasi tentang :

a. Penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
b. Efek samping dan resiko pengobatan
c. Diagnose penyakit /Rujukan
d. Sarana tujuan rujukan
e. Waktu rujukan

Dari penjelasan yang diberikan saya telah mengerti segala hal yang berkaitan dengan
penyakit tersebut,serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Pangian Tengah,
Dokter/Bidan/Perawat Yang membuat pernyataan

(.) (Pasien/keluarga)