UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

INICIACIN DE HISTORIA CLNICA

FECHA
HISTORIA No. ____________ DD MM AA

1. IDENTIFICACIN
1er. APELLIDO 2 APELLIDO NOMBRE COMPLETO No. DE IDENTIFICACIN

LUGAR Y FECHA DE
EDAD SEXO TIPO DE VINCULACIN ASEGURADORA
NACIMIENTO
DD MM AA F M subsid vincul contrib Otro

TELFONO TELFONO
DIRECCIN DE LA RESIDENCIA BARRIO MUNICIPIO CDIGO ZONA OFICINA RESIDENCIA
OCUPACIN

R U

ESTADO CIVIL NOMBRE DEL ACOMPAANTE NOMBRE DEL RESPONSABLE

S C UL V

TELEFONO DEL ACOMPAANTE TELEFONO DEL PARENTESCO

RESPONSABLE

PROCEDENCIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

FUENTE DE INFORMACIN:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
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4. ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES

NO NO
SI NO SI NO
SABE SABE
1. Sistema nervioso: Dolores de cabeza, 12. Cardiovasculares: Hipertensin, infartos,
convulsiones, mareos, parlisis, trastornos anginas, soplos, arritmias, enfermedad coronaria
mentales.
2. Sistema hemolinftico: Anemia, desrdenes 13. Respiratorios: Asma, enfisema, afeccin
sanguneos o problemas de coagulacin. larngea o en bronquios
3. Aparato digestivo: Ulcera, gastritis, cirrosis, 14. Urinarias: Insuficiencia renal, clculos,
divertculos, colitis, hemorroides orina con sangre, infecciones frecuentes,
prstata enferma
4. rganos de los sentidos: Cataratas, terigios, 15. Osteoarticulares: Enfermedades de la
visin corta, otitis, desviacin del tabique, columna, dolor de rodilla, deformidades
sinusitis, amigdalitis
5. Endocrino - metablicos: Diabetes, 16. Infecciosos: Hepatitis, tuberculosis,
enfermedades de la tiroides, alteraciones de las SIDA o HIV (+), enfermedades de transmisin
grasas o cidos rico sanguneos sexual
6. Inmunolgicos: Lupus, artritis reumatoidea, 17. Cirugas, traumas, (accidentes)
otras
7. Cncer, tumores, radioterapia o quimioterapia 18. Ginecolgicos: Tumores o masas en
ovarios, tero, menstruacin anormal
8. Glndulas mamarias: Dolores, masas, 19. Citologas vaginales patolgicas o anormales
secreciones
9. Est actualmente embarazada 20. Tratamiento con medicacin
10. Reacciones alrgicas 21. Anticoagulado
11. Infecciones de la piel 22. Tipo sanguneo
Nombre y nmero telefnico del ltimo mdico tratante:

OBSERVACIONES

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ANTECEDENTES ODONTOLGICOS PERSONALES

SI NO SI NO
1. Ha sido sometido a tratamientos odontolgicos 6. Se le ha aplicado flor?
previos?
2. Usa algn tipo de aparatologa? 7. Se le ha aplicado sellantes?
3. Ha recibido instrucciones en salud oral? 8. Ha sido intervenido quirrgicamente?
4. Practica el cepillado diario? 9. Se le han realizado exmenes radiogrficos?
5. Usa la seda dental y otros elementos de 10. Ha tenido traumas dentales previos?
higiene oral?
Nombre y nmero telefnico del ltimo Odontlogo tratante:

OBSERVACIONES

HBITOS
SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Respiracin bucal 4. Apretamiento 7. Queilofagia 9. Tabaco
2. Bruxismo 5. Succin digital 8. Onicofagia 10. Otros:
3. Lengua protrctil 6. Alcohol

OBSERVACIONES

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5. ANTECEDENTES MDICOS Y ODONTOLGICOS FAMILIARES
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6. ESTADO SOCIOECONMICO ACTUAL

7. EXAMEN FSICO GENERAL

ASPECTO FSICO DEL PACIENTE

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SEALES PARTICULARES:
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Peso (kg) __________ Signos vitales PULSO FREC. RESP. TEMPERATURA P.A.
Talla (m) _________

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO

CRNEO: Mesoceflico Dolicoceflico Braquiceflico
CARA: Mesoprosopo Leptoprosopo Europrosopo
NARIZ: No proporcionada Proporcionada
TABIQUE: Recto Desviado
Cunto:
Superior Simtrica Asimtrica Superior si no
LINEA MEDIA Coincide con la mm
FACIAL: dental Cunto:
Inferior Simtrica Asimtrica Inferior si no
mm
PERFIL: Recto Cncavo Convexo
TERCIOS FACIALES
EXAMEN DE MSCULOS
Normales Presencia de dolor
DE CABEZA Y CUELLO:
RANGO DE MOVIMIENTO
Normal Presencia de dolor
CERVICAL:

OBSERVACIONES

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ANLISIS FUNCIONAL
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NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL

SI NO SI NO SI NO SI NO
MASTICACIN DEGLUCIN RESPIRACIN FONACIN

OBSERVACIONES

8. EXMEN ESTOMATOLGICO
ESTRUCTURAS
NORMAL NORMAL
SI NO SI NO

1. Labio superior 11. Paladar duro

2. Labio inferior 12. Piso de boca
3. Comisuras 13. Dorso de lengua
4. Mentn 14. Vientre de la lengua
5. Frenillos 15. Glndulas partidas
6. Surcos vestibulares 16. Glndulas sublinguales
7. Carrillos 17. Glndulas submaxilares
8. Procesos alveolares 18. Glndulas salivares menores
9. Regin farngea 19. Maxilar superior
10. Paladar blando 20. Maxilar inferior

OBSERVACIONES

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FICHADO DENTAL
SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR SIMB CONDICIONES COLOR
Caries o recurrencia Rojo Obturado Azul Corona completa Azul
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Azul Sin erupcionar

= Prtesis existente X Extraccin Indicada Rojo Azul
Rojo
Con tratamiento de
Extraido Azul Necesita endodoncia Rojo Azul
conductos

HISTORIA DE CARIES
C.O.P.__________ C.E.O. __________
Extraccin
Sanos: Cariados: Obturados: Perdidos: Sanos: Cariados: Obturados:
Indicada:

EXAMEN DENTAL
DENTICIN FORMA DE LOS ARCOS SIMETRA DE LOS ARCOS
PERMAN SUPERIOR INFERIOR SUPERIOR INFERIOR
DECIDUA MIXTA TRIANGUL CUADRAD TRIANGUL CUADRAD SIMTRI ASIMTR ARMNI SIMTRI ASIMTR ARMNIC
ENTE OVALADO OVALADO
AR OS AR OS COS ICOS COS COS ICOS OS

ALTERACIONES DENTALES DIENTE (S) DESCRIPCIN

De color
De tamao
De forma
En la erupcin
Del desarrollo

En la posicin
Por trauma
Riesgo de Caries
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Observaciones:

EXAMEN PULPAR

ALTERACIONES PULPARES
DIENTE SIGNOS Y SNTOMAS

En caso de presentar sintomatologa ver anexo nmero dos

EXMEN PERIODONTAL
ALTERACIONES PERIODONTALES
Movilidad
Bolsa V
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Bolsa P

Punto Rojo Punto Hemorrgico

Bolsa L
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Bolsa V
Movilidad
Observaciones:

En caso de presentar alguna alteracin remitirse al anexo nmero tres

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ATM Y MUSCULATURA
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NORMAL ANORMAL En caso de presentar sintomatologa ver anexo nmero cinco

OBSERVACIONES

ANLISIS CLNICO DE OCLUSIN

Relacin Molar: Derecha Izquierda No se observa

Relacin Canina: Derecha Izquierda No se observa
Sobremordida horizontal Mm Dientes ausentes SI NO Contacto inicial en R.C SI NO
Sobremordida vertical % Soporte posterior SI NO Deflexin mandibular SI NO
adecuado (desplazamiento cntrico)
ACOPLE DE DIENTES ANTERIORES
Perfecto (papel de Casi perfecto Acople parcial No hay acople Mordida cruzada
articular) (hasta 1 mm) (Diente - Diente) (mayor de 1 mm)
OBSERVACIONES:

CONTACTOS OCLUSALES DURANTE EL MOVIMIENTO MANDIBULAR

Gua anterior SI NO
Protrusin
Contactos posteriores. Cules:
Gua canina SI NO
Lateralidad derecha Funcin de grupo SI Cules:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cules:
Gua canina SI NO
Lateralidad izquierda Funcin de grupo SI Cules:
Contactos en lado de no trabajo SI NO Cules:
Malposiciones dentarias SI NO Cules:

Necesidad de montaje en articulador y anlisis funcional de la oclusin SI NO

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9. DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS
Fecha: ____ ____ ____
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CDIGO

10. AYUDAS DIAGNSTICAS

EXAMENES RADIOGRFICOS
Ceflica lateral
(
C
e
f
a
l
o Posteroanterior de crneo
Periapicales Panormica (s) Oclusal (es) Coronal (es) A.T.M.
m y cara (cefalomtrica)

t
r
i
c
a
)

Otras:

Observaciones:

En caso de requerir algn estudio radiogrfico remitirse al anexo nmero cuatro

ANLISIS DE MODELOS SI NO (En caso afirmativo VER ANEXO ANLISIS DE MODELOS)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS SI NO

Especifique

Observaciones
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11. DIAGNSTICOS DEFINITIVOS(Sistmico, dental, pulpar, periodontal, oclusal, esqueltico, funcional, de A.T.M)
Fecha: ____ ____ ____

CDIGO

12. PRONSTICOS
Fecha: ____ ____ ____

CDIGO
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13. PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha: ____ ____ ____

CDIGO
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FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL PROFESOR
CON N IDENTIFICACIN CON N IDENTIFICACIN REGISTRO Y SELLO
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