Anda di halaman 1dari 13

YAYASAN MARANATHA GROUPS WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM S1 KEPERAWATAN


MARANATHA KUPANG
JL. Kamp. Bajawa Nasipanaf Penfui Kupang

PRA PRAKTEK KOMUNITAS MAHASISWA S1 KEPERAWATAN


MARANATHA KUPANG SEMESTER VII TA. 2010/2011
DI DESA BAUMATA BARAT KECAMATAN TAEBENU KABUPATEN
KUPANG
TANGGAL 10 JANUARI 15 JANUARI. 2011 (1 minggu)

FORMAT PENGUMPULAN DATA

I. DATA DEMOGRAFI
A. Identitas kepala keluarga
Nama KK : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Agama :
Alamat : Suku bangsa :
Status Kes.Saat ini :

B.Data Anggota Keluarga yang tinggal serumah


B.1 Data sex , umur dan agama

N NAMA HUB S USIA PNDKN PKJ AGAMA STATUS


O ANGGOTA KEL E KES
KELUARGA X
1
2
3
4

B.2. Penghasilan keluarga dalam sebulan :


Makan sehari-hari setiap hari ; pagi............................................................
Siang..........................................................................................................
Malam........................................................................................................
Penghasilan lainnya..................................................................................
Taksiran penghasilan/bulan Rp................................................................

II. DATA LINGKUNGAN FISIK


A.Perumahan;
1. Tipe rumah : a. Permanen b. Semi permanen c. Darurat
2. Kepemilikan rumah : a. Sendiri b. Kontrak
2. Lantai : a. Tanah b. Papan c.Tegel/keramik d. Semen
3. Dinding rumah : a. Papan b. Bebak c Daun d. Tembok
4. Atap rumah : a Genteng b. Asbes c.Seng d .Daun
5. Luas rumah a..................................m2
6. Apakah ada jendela setiap kamar? a. Ya b Tidak
7. Apaka jendela dibuka setiap hari ? a. Ya b Tidak
8. Penerangan rumah malam hari a. Listrik b. Petromax c Lain-lain
9. Pemanfaatan pekarangan rumah a. Kebun b. Kolam c.Kandang
10. Keadaan rumah a Bersih b. Kotor c.Berdebu
11.Keadaan dalam rumah a. Rapi, b.Tidak rapi c.Alat berserakan
12.Penerangan rumah siang hari a. Gelap b Remang2 c.Terang

B.Sumber air
1. Untuk masak dan minum a.PAM b.Sumur c.Kali d. Mineral
2. Untuk minum air dimasak a. Ya b Tidak
3. Jarak sumur air dengan WC a. < 10 Meter b > 10 Meter.
4. Adakah tempat penampungan air ? a. Ya b Tidak
5. Keadaan tempat penampungan air a. Bersih b. Kotor
6. Tempat penampung air a. Tertutup b Terbuka
7.Waktu menguras penampungan air a. Setiap hari b.2 x /minggu c 1x/minggu
d. tidak pernah
8.Keadaan air minum a. Berbau b.Berkapur, c.tidak bau & tkpr
d. tidak berwarna

C.Pembuangan sampah
1. Tempat pembuangan sampah a.Sungai b TPS c.ditimbun d dibakar
2. Jarak dengan rumah a. < 5 Meter b > 5 Meter
3. Sumber polusi a.Pabrik b Kendaraan c Sampah d,kandang

D.Pembuangan Limbah.
1. Kepemilikan wc : a. Ya b. Tidak
2. Kebiasaan BAB : a.Jamban/WC b di hutan c kandang ternak d. Sungai
3. Jenis jamban yang dimiliki a.Cemplung b Leher angsa
4. Pembuangan air limbah a.Sembarangan b.Selokan c Siram halaman

E.Kandang ternak:
1. Memelihara ternak a Ya b Tidak
2. Jenis ternak a.Ayam b.Babi c Kambing. d.Sapi
e.Burung f. Kucing g.Anjing h Bebek i. lainya..
3. Letak kandang ternak a.dlm rumah b Dempet dengan rumah c diluar rumah.
4. Jarak kandang ternak dengan rumah a.< 10 Meter b > 10 Meter
5. Kondisi kandang ternak a. Bersih b. Kotor

III.DATA KESEHATAN SECARA UMUM


A.Fasilitas Kesehatan.
1. Sarana Kesehatan terdekat
a.RS b.Puskesmas/Pustu c.Balai Pengobatan d.dr/Bidan/Perawat
2. Kebiasaan keluarga mencari pertolongan bila sakit;
a. Dukun b.Puskesmas c Balai pengobatan d dr/Bidan/Perawat
3. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a.ASKES/ASTEK b Dana sehat c Biaya sendiri d
jamkesmas.
4.Sarana transportasi ketempat pelayanan kesehatan:
a.Angkutan umum b Kendaraan peribadi c Jalan kaki
5. Jarak antara rumah dengan tempat pelayanan kesehatan
a. < 1 km b. 1- 2 km c 2-3 km d.3-4 km e.> 4 km
B,Masalah kesehatan khusus.
B.1. Keadaan Kesehatan keluarga
1.Dalam enam bulan terakhir keadaan kesehatan keluarag a.Sehat
b.Sakit
2.Bila sakit Penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir
a.DHF b.ISPA c.Hipertensi d.DM e.Asma f Gatal g Diare h
Reumatik g.lain2(tulis sendiri)

B.2. Pasangan usia Subur (15 -49 Thn)


1.Apakah dalam keluarga ada PUS a. Ya b Tidak
2.Bila ya apakah menjadi akseptor KB ? a.Ya b Tidak
3.Bila ya jenis KB yang digunakan:
a.Spiral/IUD b.Suntik c.PIL d. Susuk e.Kondom
4.Lama mengikuti KB a. < 1 thn b.1-2 thn c.2-3 thn d.> 3 thn
5.Keluhan selama mengukuti KB a. Ada keluhanb Tidak
6.Jika ada keluhan yang dialami a. Pusing b,Perdarahan c Mengganggu
7.Kebiasaan mengontrol KB a. Teratur b Jika ada keluhan d tidak

B.3. Kesehatan Ibu hamil


1.Apakah dalam keluarga ada ibu hamil a. Ya b Tidak
2.Bila ya umur kehamilan saat ini trimester berapa
a. Satu (0-3 bln) b Dua(4-6 bln) c Tiga (7-9 bln)
3.Bila ya saat ini kehamilan yang keberapa.
a. Satu b Dua c Tiga d>3
4.Usia ibu saat ini a, < 20 Thn b.20-35 Thn d > 35 Thn
5.Apakah ibu hamil memeriksa kehamilannya a,Ya b Tidak
6 Bila ya tempat pemeriksaan di
a. Puskesmas/Pustu b Bidan c RS d Balai pengobatan e Dukun.
7.Bila tidak memeriksa kehamilannya alasannya
a. Tidak tahun b.Tidak mau c.Tidak mampu
8.Apakah selama hamil ibu mendapat suntikan TT a Ya b Tidak
9 Apakah selama hamil ibu mengkonsumsi Vitamin secara teratur
a, Ya b Tidak
10 Jika tidak mengkonsumsi vitamin alasannya
a.Tidak tahu, b.Tidak mau, c.Tidak mampu
10.Keluhan ibu selama hamil
a. Darah tinggi b Darah rendah c.Udeme d Pusing,mual dan
muntah

B.4.Kesehatan Ibu Menyusui


1. Apakah dalam keluarga ada buteki a Ya b,Tidak
2. Ibu memberikan ASI sampai anak usia. a 0-6 bln b.6 bln-1 thn, c.1 2 thn,
d.>2thn
3. Bila ya pola pemberian ASI a.setiap bayi membutuhkan b 2x/hari. c bila
nangis

4. Bila tidak menyusui alasannya


a.Asi tidak keluar b.sibuk bekerja c Penyakitan

B.5.Kesehatan Balita
1. Apakah dalam keluarga ada balita a.Ya b.Tidak
2. Jika ya apakah setiap bulan dibawa ke Posyandu a.Ya b Tidak
3. Bila tidak alasannya a.Tidak tahu, b.Tidak mau, c.Tidak mampu d.Posyandu tdk
ada
4. Apakah balitanya sudah di Imunisasi a.Ya b.tidak
5. Jika ya Jenis imunisasi yang didapat:

No Nama Umur Imunisasi KMS Ket


L P BB BCG DPT POLIO CAMPAK
1 2 3 1 2 3
1
2
3
6. Bila tidak diimunisasi alasannya:a. a.Tidak mau b.Tidak tahu c.Tidak
mampu
7.Hasil Penimbangan bulan ini
a.Garis hijau sampai kuning b.dibawah garis titik titik
c.dibawah garis merah
8.Penyakit yang sering diderita anak selama 6 bulan terakhir
a.ISP b.Diare c.DHF d.Panas
9.Apakah ibu memberikan makan tambahan pada anaknya a.Ya b. Tidak
10.Jika ya, jenis makanan tambahan yang diberikan
a.Bubur saring b.Sari buah c. Susu sapi
11.Jika tidak memberikan alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c.Tidak
mampu

B.6.Data anak remaja


1. Apakah dalam keluarga ada anak remaja a. Ya, usianya........ thn b Tidak
2. Jika ada hubungan dengan keluarga a.anak kandung, b anak angkat
c.Keponakan d lain-lain
3. Sikap dan tingkah laku anak remaja di masayarakat a. harmonis b suka buat
onar
4. Kebiasaan anak remaja a.Merokok, b.Minum alkohol c.Judi d.Buat onar
5. Apakah anak remaja ada yang sakit dalam 6 bulan terakhit a.Ya b. Tidak
6. Jika ya apakah sudah berobat a. sudah b.belum
7. Jika belum alasannya a. Tidak mampu b.Tidak mau c.Tidak tahu
8. Kegiatan remaja. a.Karang taruna b.olahraga, c. Organisasi pemuda d
Keagamaan

B7. Data kesehatan lanjut usia


1. Apakah dalam keluarga ada lanjut usiaa. Ya b.Tidak
2. Jika ya apakah lansia menderita penyakit a. Ya b.Tidak
3. Jika ya jenis penyakit a. Asmah b,TBC c.Hipertensi d.Hipotensi
e.DM f.Rematik g.katarak h.gatal-gatal i Syaraf j. Jantung
4. Upaya yang telah dilakukan pada lansia yang sakit
a.Berobat ke dr/Bidan/Perawat.b.Ke dukun c Puskesmas d. RS
5. Jika tidak berobat alasannya a. Tidak tahu b.Tidak mampu c Tidak mau
6. Faktor yang memperberat penyakit lansia a.Saat aktivitas b.saat istirahat
7.Faktor yang memperingan penyakit lansia a.Istirahat b Minum obat
8.Peran lansia dalam keluarga a.KK b.Ikut dgn anak c Penghasilan sendiri
9.Penggunaan waktu senggang oleh lansia a.Berkebun b.Jalan-jalan
c.Istirahat
10.Apakah lansia mengikuti Posyandu lansia. A. Ya b.Tidak
11.Jika tidak alasannya a.Posyandu tidak ada b.Tidak mau c.Tidak tahu d tdk
mampu

B.8.Data kebersihan diri


1. Pola mandi dalam sehari a.1 kali b.2 kali c..3kali d.tdk mandi
2. Kebersihan kuku a. selalu diperhatikan b.Jarang c.Tidak
3. Pola mencuci rambut a. 1 kali/minggu 2 kali/minggu c.3 kali/minggu
4. Kebersihan pakain a. setiap mandi diganti, b.1 x/hari d. 2 hari
sekali
5. Kebiasaan mencuci tangan sebelum makan a.selalu b kadang2 c
tidak
6. Kebiasaan menggunakan alas kaki a. Ya b Tidak
7. Jika tidak alasannya a.Tidak tahu b.Tidak mau c Tidak mampu

B.9.Data psikologi Keluarga


1. Orang yang paling disayangi dalam keluarga
a. Ibu b. Bapak c. Anak2 d Saudara
2. Bila anggota keluarga sakit yang mengambil keputusan untuk berobat
a.Ibu b.Bapak c.Nenek
3.Pendidikan kesehatan yang diperoleh dari
a.Tenaga kesehatan b,Televisi c.Radio d. Majala
4.Tempat yang biasa mendengar penyuluhan
a. Rumah b.Tempat umum c.Posyandu

B.10 Materi penuyuluhan yang diinginkan


1. Apakah keluarga membutuhkan penyuluhan tentang kesehatan a. Ya b
Tidak
2.Jika ya jenis materi penyuluhan yang disukai
a. Dire b.DHF c Kesling d DM dan Hipertensi
e Kenakalan remaja f materi a,b,c,d,e dan f
3.Pandangan keluarga terhadap petugas kesehatan
a.Institusi yang bertanggung jawab terhadap masalah kesehatan
b.Lebih meningkatkan pola pelayanan kepada masysrakat
c.Biasa saja
4.Waktu yang tepat untuk pembinaan a.Pagi b.Siang c.Sore d. Malam
FORMAT TABULASI DATA
DESA;. DUSUN:RT:
1.DATA DEMOGRAFI

Tabel 1 Proporsi Penduduk menurut Jenis Kelamin


NO JENIS KELAMIN JUMLAH %
1 Laki Laki
2 Perempuan
Jumlah

Tabel 2 Proporsi Penduduk menurut umur


NO UMUR JUMLAH %
1 0 1 Tahun
2 1 5 Tahun
3 6 13 Tahun
4 14 20 Tahun
5 21 35 Tahun
36 54Tahun
55 Tahun ke atas
Jumlah

Tabel 3 Proporsi Penduduk menurut Agama


NO AGAMA JUMLAH %
1 Katolik
2 Protestan
3 Islam
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

Tabel 4 Proporsi Keluarga menurut Penghasilan


NO PENGHASILAN JUMLAH %
1 Kurang dari 100.000/bulan
2 100.000 200.000/bulan
3 200.000 300.000/bulan
4 Lebih dari 300.000/bulan
Jumlah

Tabel 5 Proporsi Penduduk menurut Status pekerjaan


NO STATUS BEKERJA JUMLAH %
1 Bekerja
2 Tidak bekerja
3 Pelajar
4 Mahasiswa
Jumlah
Tabel 6 Proporsi Penduduk menurut jenis penyakit yang diderita
NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %
1 ISPA
2 Diare
3 DM
4 Hipertensi
5 Kulit
6 Rematik
7 Astmah
8 Gigi dan mulut
Jumlah

Tabel 7 Proporsi Penduduk menurut Pendidikan


NO PENDIDIKAN JUMLAH %
1 TS = Tidak sekolah
2 SDTT = Sekolah dasar tidak tamat
3 SDT = Sekolah dasar tamat
4 SMPTT = SMP Tidak tamat
5 SMPT = SMP Tamat
6 SMATT = SMA Tidak Tamat
7 SMAT = SMA Tamat
8 PTT = perguruan tinggi tidak tamat
9 PT = Perguruan tinggi tamat
Jumlah

Tabel 8 Proporsi Penduduk menurut Pekerjaan


NO PEKERJAAN JUMLAH %
1 T = Tani
2 N = Nelayan
3 PNS = Pegawa Negeri Sipil
4 AB = Abri
5 S = Swasta
6 TB = Tidak bekerja
Jumlah

II DATA LINGKUNGAN FISIK


A.Perumahan
Tabel 9 Propordi penduduk menuru kepemilikan rumah
NO STATUS KEPEMILIKAN JUMLAH %
1 Sendiri
2 Dikontrakkan
Jumlah

Tabel 10 Proporsi rumah penduduk berdasarkan lantai


NO BAHAN LANTAI JUMLAH %
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Semen
Jumlah

Tabel 11 Proporsi rumah penduduk berdasarkan dinding


NO DINDING RUMAH JUMLAH %
1 Papan
2 Bebak
3 Daun
4 Tembok
Jumlah

Tabel 12 Proporsi rumah penduduk berdasarkan atap


NO ATAP RUMAH JUMLAH %
1 Genteng
2 Asbes
3 Seng
4 SemDaun
Jumlah

Tabel 13 Proporsi Rumah penduduk menurut laus


NO LUAS RUMAH JUMLAH %
1 < 12 Meter persegi
2 12 36 Meter persegi
3 36 72 Meter persegi
4 72 100 Meter persegi
5 > 100 Meter peresegi
Jumlah

Tabel 14 Proporsi rumah penduduk berdasarkan Jendela


NO JENDELA JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

Tabel 15 Proporsi rumah penduduk berdasarkan frekwensi buka jendela


NO MEMBUKA JENDELA JUMLAH %
1 Buka
2 Tidak
Jumlah

Tabel 16 Proporsi rumah penduduk berdasarkan penerangan malam hari


NO PENERANGAN MALAM JUMLAH %
1 Listrik
2 Petromaks
3 Lain - lain
Jumlah
Tabel 17 Proporsi rumah penduduk berdasarkan pemanfaat pekarangan
NO MANFAAT PEKARANGAN JUMLAH %
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandag
Jumlah

Tabel 18 Proporsi rumah penduduk berdasarkan kebersihan


NO KEADAAN RUMAH JUMLAH %
1 Bersih
2 Kotor
3 Berdebu
Jumlah

Tabel 19 Proporsi rumah penduduk berdasarkan Kerapihan


NO KERAPIHAN DALAM RUMAH JUMLAH %
1 Rapi
2 Tidak
3 Alat berserakan
Jumlah

Tabel 20 Proporsi penerangan rumah penduduk siang hari


NO PENERANGAN JUMLAH %
1 Gelap
2 Remang-remang
3 Terang
Jumlah

B.Sumber air
Tabel 1 Proporsi penduduk berdasarkan pemanfaatan sumber air
NO SUMBER AIR JUMLAH %
1 PAM
2 Sumur
3 Mineral
Jumlah

Tabel 2 Proporsi penduduk berdasarkan Pengolahan air minu


NO PENGOLAHAN AIR MINUM JUMLAH %
1 Dimasak
2 Tidak dimasak
Jumlah

Tabel 3 Proporsi Jarak Sumbe air dengan septic tank


NO JARAK SUMBER AIR DGN SEPTIC TANK JUMLAH %
1 < 10 Meter
2 > 10 Meter
Jumlah
Tabel 4 Proporsi tempat penampungan air
NO TEMPAT PENAMPUNGAN AIR JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah

Tabel 5 Proporsi penutupan tempat penampungan air


NO PENUTUPAN TPT AIR JUMLAH %
1 Tutup
2 Terbuka
Jumlah

Tabel 6 Proporsi kebersihan tempat air


NO KEBERSIHAN TPT AIR JUMLAH %
1 Bersih
2 Kotor
Jumlah
Tabel 7 Proporsi Pengurasan Tempat air
NO PENGURASAN TPT AIR JUMLAH %
1 Setiap hari
2 2 Kali seminggu
3 1 Kali seminggu
Jumlah

Tabel 8 Proporsi keadaan air minum


NO KEADAAN AIR MINUM JUMLAH %
1 Berbau
2 Berapur
3 Tidak berbau dan bekapur
Jumlah

C. Pembuangan Sampah
Tabel 1 Proporsi Tempat pembuangan Sampah
NO CARA MEMBUANG SAMPAH JUMLAH %
1 Sungai
2 TPS
3 Ditimbun
4 Dibakar
Jumlah

Tabel 2 Proporsi Jarak Pembuangan sampah dengan rumah


NO JARAK JUMLAH %
1 < 5 Meter
2 > Meter
Jumlah

Tabel 3 Proporsi Polusi


NO SUMBER POLUSI JUMLAH %
1 Pabrik
2 Kendaraan
3 Sampah
4 Kandang ternak
Jumlah

D.Pembuangan air limbah


Tabel 1 Proporsi Pembuangan limbah
NO TEMPAT PEMBUANG TINJA JUMLAH %
1 Jamban/WC
2 Di Hutan
3 Di Kandang ternak
Jumlah

Tabel 2 Proporsi Jamban/WC


NO JENIS JAMBAN JUMLAH %
1 Cemplung
2 Leher angsa
Jumlah

Tabel 3 Proporsi air limbah


NO TEMPAT PEMBUANGAN AIR LIMBAH JUMLAH %
1 Sembarang tempat
2 Seloka
3 Siram tanaman
Jumlah

E.Kandang ternak
Tabel 1 Proporsi pemeliharaan ternak
NO MEMELIHARA TERNAK JUMLAH %
1 Ada
2 Tidak
Jumlah

Tabel 2 Proporsi ternak yang dimiliki


NO JENIS TERNAK JUMLAH %
1 Ayam
2 Babi
3 Kambing
4 Sapi
5 Burung
6 Kucing
7 Anjing
8 Beber
Jumlah

Tabel 3 Proporsi Kandang ternak


NO LETAK KANDANG TERNAK JUMLAH %
1 Dempet dengan rumah
2 Terpisah dengan rumah
Jumlah

Tabel 4 Proporsi Jarak kandang dengan rumah


NO JARAK KANDANG DGN RUMAH JUMLAH %
1 < 10 Meter
2 > 10 Meter
Jumlah

Tabel 5 Proporsi kondisi kandang ternak


NO Kebersihan kandang JUMLAH %
1 Bersih
2 Kotor
Jumlah

III. DATA KESEHATAN SECARA UMUM


A. Fasilitas kesehatan
Tabel 1 Proporsi sarana pelayanan kesehatan yang ada
NO SARANA KES. TERDEKAT JUMLAH %
1 Rumah Sakit
2 Puskesmas/Pust
3 Balai pengobatan
4 Dr/Bidan/Perawat
Jumlah

Tabel 2 Proporsi kebiasaan keluarga dalam mencari pertolongan bila sakit


NO KEBIASAAN KEL, BILA SAKIT JUMLAH %
1 Ke dukun
2 Ke Puskesmas
3 Ke Balai pengobatan
4 Ke dr/Bidan/Perawat
Jumlah

Tabel 3 Proporsi Sumber dana kesehatan keluarga


NO SUMBER DANA KES, KEL JUMLAH %
1 ASKES/ASTEK
2 Dana sehat
3 Biaya sendiri
4 JPS
Jumlah

Tabel 4 Proporsi Sarana transportasi ketempat pelayanan kes.


NO TTRANSPORTASI KE TPT PELKES JUMLAH %
1 Angkotan Umum
2 Kendaraan sendiri
3 Jalan kaki
Jumlah

Tabel 5 Proporsi jarak rumah dengan temtap pelayanan kesehatan


NO JARAK RUMAH JUMLAH %
1 < 1 km
2 1 2 Km
3 2 3 Km
4 3 4 Km
5 > 4 Km