REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA:
PROVINSI:

Nomor Kasus Registrasi Kasus Nama Jenis Tanggal Lahir Alamat Diagnosis
Kelamin Medis (Jiwa)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Keterangan :
Kolom 1: Diisi dengan nomor kasus yang terdiri dari dua digit tahun penemuan/dua digit bulan/nomor urutan penemuan. Sebagai contoh: 15/01/01
Kolom 2: Registrasi disesuaikan dengan registrasi Puskesmas
Kolom 3: Nama lengkap pasien, diusahakan minimal 2 kata (misalnya Siti binti Mahmud) untuk menghindari tertukar
Kolom 4: Diisi dengan L pada pasien laki-laki dan P pada pasien perempuan
Kolom 5: Tanggal lahir diisi dengan 2 angka hari/2 angka bulan/4 angka tahun (HH/BB/TTTT)
Kolom 6: Alamat lengkap yang setidaknya mencantumkan nama desa dan kecamatan
Kolom 7: Diagnosis gangguan jiwa yang terdiri atas:
a. gangguan mental organik
b. gangguan akibat napza dan alkohol
c. gangguan psikotik: skizofrenia, psikotik akut
d. gangguan mood: gangguan depresi berat, gangguan
bipolar
e. retardasi mental
f. gangguan perilaku pada anak

Kolom 8: Diisi dengan diagnosis keperwatan pada individu tersebut

Kolom 9: Diisi dengan masalah atau penyakit fisik yang dialami, misalnya atrofi (anggota badan yang mana); TB Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan

Kolom 10: Tahun awal mengalami gangguan jiwa

Kolom 11: Riwayat pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan di layanan kesehatan. Diisi ya atau tidak
Kolom 12: Diisi dengan tempat layanan kesehatan diperoleh: Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 13: Cara pemasungan diisi memberikan tanda silang (X) dengan metode pemasungan: balok kayu, rantai, tali, dikurung di kamar, dll
Kolom 14: Frekuensi diisi dengan keterangan terus menerus bila pasung dilakukan terus menerus, atau situasional bila pemasungan dilakukan sewaktu
Kolom 15: Diisi dengan tahun awal pemasungan dilakukan
Kolom 16: Diisi dengan orang yang memiliki ide melakukan pemasungan (keluarga/masyarakat/pengobat tradisional/dll)
Kolom 17: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada alasan pemasungan, apakah karena tindak kekerasan, atau karena perilaku yang mungkin mem
Kolom 18: Diisi dengan pernyataan YA bila pasien dapat dilepaskan dari pasung; TIDAK bila tidak dapat dilepaskan dan blok diberi warna merah sebaga
Kolom 19: Diisi petugas kesehatan yang melepaskan pasung apakah berasal dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 20: Diisi dengan sumber layanan pengobatan selanjutnya, apakah diperoleh dari Puskesmas/RSU/RSJ
Kolom 21: Diisi dengan memberi tanda silang (X) pada jenis tatalaksana yang diberikan apakah terapi obat, edukasi keluarga, edukasi masyarakat, reha
Kolom 22: Diisi YA dan tanggal pemasungan kembali, bila pasien dipasung kembali pasca dilepaskan, TIDAK bila pasien tidak dipasung kembali paasca
Tambahkan kolom di sebelah kanan, apabila pasien dilepaskan kembali dan tuliskan tanggalnya. Demikian seteruskan apabila mengalami be
 Diagnosis Masalah/ Penyakit Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan
Keperawatan Fisik Sakit Pengobatan Kesehatan (13)

(8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung

enemuan. Sebagai contoh: 15/01/01

Paru; Infeksi kulit dsb. Sesuai dengan klasifikasi diagnosis Puskesmas.

ali, dikurung di kamar, dll

l bila pemasungan dilakukan sewaktu-waktu (misalnya ketika orang tua bekerja, dll)

karena perilaku yang mungkin membahayakan pasien, atau lainnya

n dan blok diberi warna merah sebagai perhatian

si keluarga, edukasi masyarakat, rehabilitasi psikososial (bisa lebih dari satu)

asien tidak dipasung kembali paasca dilepaskan dan blok diberi warna merah sebagai perhatian
kian seteruskan apabila mengalami beberapa kali pemasungan lagi dan dilepaskan.
an Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan
pemasungan (17)

Lainnya (14) (15) (16) Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya (18)
kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Melepaskan (20) (21)

(19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Keluarga Edukasi Rehabilitasi
Masyarakat Psikososial
Pemasungan
Kembali &
Tanggal

(22)