Anda di halaman 1dari 12

KEBIJAKAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND


LUMBANTOBING SIBOLGA
2016
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan. Dr. Ferdinand Lumbantobing No.35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faks (0631) 21444

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
SIBOLGA
NO : 445 / /SK/ VIII/ 2016

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING


SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


dan keselamatan pasien di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, maka diperlukan penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien rumah sakit yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar Sasaran Keselamatan Pasien di RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSU
Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga sebagai
landasan bagi penyelenggaraan Sasaran Keselamatan
Pasien di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
012/MENKES/PER/III/2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Ketua Komite Komisi Akreditasi Rumah
Sakit Nomor 1666/KARS/X/2014 tentang Penetapan
Status Akreditasi Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor:
820/270/SPT/2015 tentang Pengangkatan Pelaksana
Tugas Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBERLAKUAN KEBIJAKAN SASARAN


KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UNTUK
DILAKSANAKAN DAN DIPATUHI OLEH SELURUH
TENAGA KESEHATAN DI RSU Dr. FERDINAND
LUMBANTOBING SIBOLGA
KESATU : Materi kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat-obatan yang perlu
Diwaspadai (high alert)
4. Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien Operasi
5. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan
Kesehatan
6. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

KEDUA : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

KETIGA : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

KEEMPAT : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat
yang perlu diwaspadai (high alert).

KELIMA : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien operasi.

KEENAM : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

KETUJUH : RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga


mengembangkan suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

KEDELAPAN : Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan


dan/atau kekeliruan dalam Keputusan Direktur ini
maka akan diadakan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal 10 Agustus 2016
Plt. DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes


Pembina
NIP. 196503312000031005
Lampiran Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Nomor : 445/ /SK/VIII/ 2016
Tanggal : 10 Agustus 2016
Tentang : Pemberlakuan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1: KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

a. Proses identifikasi dilakukan dengan menggunakan gelang identitas


pasien.
b. Warna gelang identitas pasien disesuaikan dengan jenis kelamin dan
keadaan khusus pasien:
1) Gelang berwarna biru artinya untuk pasien berjenis kelamin laki-
laki.
2) Gelang berwarna pink artinya untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.
3) Gelang berwarna merah artinya untuk pasien dengan alergi obat.
4) Gelang berwarna kuning artinya untuk pasien dengan risiko jatuh
5) Gelang berwarna ungu artinya untuk pasien yang menolak
tindakan resusitasi (DNR).
c. Identitas pasien pada gelang identitas terdiri dari: nama lengkap,
tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien.
d. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, diberi nama: Tn.Y untuk
pasien dengan jenis kelamin laki-laki dan Ny.X untuk perempuan.
Apabila pasien lebih dari 1 maka digunakan simbol Tn.Y1, Tn Y2, dst.
Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yang benar.
e. Bayi baru lahir dipasangkan gelang pada dua ekstremitas yang
berbeda yakni dipergelangan tangan kanan dan pergelangan kaki
kanan dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama ibu,
tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila sudah diregistrasi ( BY Ny
X....).
f. Untuk bayi lahir kembar, tuliskan identitas bayi dengan
menambahkan penulisan angka dibelakang nama by ibu kandung 1,
2, 3 dst berdasarkan urutan kelahiran bayi.
g. Nama pasien pada gelang identitas harus ditulis dengan jelas dan
lengkap sesuai e-KTP atau tanda pengenal lainnya (SIM, Paspor, dll).
Apabila tanda pengenal pasien tidak ada (misalnya pasien anak-anak)
maka minta pasien atau keluarganya untuk menuliskan nama pasien
pada formulir identitas yang disediakan rumah sakit dengan huruf
kapital dan tidak boleh disingkat.
h. Proses identifikasi pasien wajib dilakukan kepada semua pasien pada
saat : Sebelum pemberian obat, sebelum pemberian darah / produk
darah, sebelum pengambilan darah atau spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis dan sebelum memberikan pengobatan atau
prosedur tindakan.
i. Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua dari tiga identitas
pasien yakni nama lengkap dan tanggal lahir. Tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau nomor tempat tidur pasien.
j. Identifikasi dilakukan dengan cara verbal (menanyakan /
mengkonfirmasi nama lengkap dan tanggal lahir pasien) dan visual
(melihat gelang pasien). Kecuali pada pasien tidak sadar / tidak
kooperatif / bayi, maka identifikasi pasien harus diklarifikasi dengan
keluarga pasien.
k. Gelang identitas hanya dipakai oleh pasien rawat inap, sedangkan
pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien.
l. Gelang identitas pasien harus dicetak, tidak boleh terdapat coretan.
Tulisan tangan diperbolehkan apabila printer sedang rusak dan harus
segera diganti setelah printer berfungsi kembali.
m. Pasien dengan nama sama dalam satu ruangan harus diberi tanda
HATI HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada sampul luar rekam
medis pasien dan semua formulir permintaan penunjang.
n. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak
memungkinkan dipasang pada tangan kiri. Lakukan pemasangan
pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan atau diletakkan
pada tempat tidur di atas kepala pasien bila tangan dan kaki tidak
memungkinkan dan atau pasien alergi gelang.
o. Gelang identitas pasien dipasang di IGD dan di ruang rawat inap
apabila pasien masuk dari poliklinik.
p. Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang sebelum melakukan
pemasangan gelang terhadap pasien.
q. Jika pasien dinyatakan pulang sembuh, pulang atas permintaan
sendiri atau dirujuk, gelang identitas pasien dilepas oleh perawat
ruangan di nurse station dengan cara digunting.
r. Jika pasien dinyatakan meninggal (exitus), maka gelang identitas
pasien dilepaskan oleh petugas ruang jenazah ketika serah terima
dengan keluarga pasien.

SKP 2 : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF


a. Penyampaian informasi antar pemberi layanan dilakukan dengan
menggunakan tehnik komunikasi S B A R (Situation, Background,
Assesment, Recommendation).
b. Pada saat menerima perintah lisan melalui telepon, maka si penerima
perintah harus menuliskan secara lengkap isi perintah, Konfirmasi
ulang isi perintah yang sudah dituliskan dengan membacakan ulang
kepada pemberi perintah/ dokter kemudian memberikan cap/
stempel TUBAK pada catatan perkembangan pasien terintegrasi.
c. Setiap petugas kesehatan yang menerima pesan lisan maka
bertanggung jawab untuk mencatat pesan tersebut pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dengan mencatat
tanggal/jam, isi perintah, nama penerima perintah dan tanda tangan,
nama pemberi perintah dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan berikutnya atau
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam.
d. Khusus untuk obat-obat yang termasuk obat LASA / NORUM maka
nama obat tersebut harus dieja ulang satu persatu hurufnya secara
jelas dengan menggunakan phonetic alfabeth yang berlaku di RSU
Dr.Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
e. Petugas laboratorium/ radiologi/ dokter atau perawat yang
melakukan perekaman EKG apabila mendapatkan hasil kritis harus
segera melaporkan hasil kritis tersebut kepada dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) atau dokter yang merawat pasien dan
menanyakan instruksi atau tindak lanjut berikutnya. Apabila DPJP
tidak berhasil dihubungi setelah tiga kali panggilan, segera lapor
dokter jaga yang bertugas pada waktu tersebut.
f. Waktu tanggap mulai dari petugas mendapatkan nilai kritis sampai
pasien mendapatkan tindak lanjut dari dokter adalah di bawah satu
jam.

SKP 3: PENINGKATAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG PERLU


DIWASPADAI
a. Setiap unit pelayanan obat harus tersedia daftar obat high alert, obat
LASA, Elektrolit Konsentrat.
b. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses terbatas, diberi label
yang jelas.
c. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam keadaan emergency,
atau nama obat harus di eja perhuruf
d. Pemberian obat Higt Alert tetap dengan mengingat prinsip 7 benar
pemberian obat.
e. Pada setiap obat high alert ditempelkan stiker berwarna merah dan
stiker berwarna biru pada setiap obat LASA.
f. Obat Narkotika disimpan secara terpisah dalam lemari terkunci
double (double pintu). setiap pengeluaran harus diketahui oleh
penanggung jawabnya dan dicatat, setiap ganti shift harus tercatat
dalam buku serah terima lengkap dengan jumlahnya dan ditanda
tangani
g. Lakukan double check setiap kali akan memberikan obat high alert
untuk memastikan tidak ada kesalahan.
h. Lokasi penyimpanan obat dengan kewaspadaan tinggi berada di
Instalasi Farmasi dan Pelayanan Farmasi, khusus untuk elektrolit
konsentrasi tinggi terdapat juga di unit pelayanan, yaitu PONEK, IGD
dan ICU dimana obat-obat elektrolit konsentrasi tinggi ini disimpan
dalam troley emergency yang terkunci dan pengecekan dilakukan
sebulan sekali oleh petugas farmasi.
SKP 4: KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI
a. Rumah sakit menggunakan surgical safety checklist untuk verifikasi pra
operasi terhadap: benar sisi / lokasi operasi, benar prosedur dan benar
pasien serta verifikasi dokumen dan peralatan yang dibutuhkan guna
memastikan benar dan berfungsi .
b. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh operator yang akan melakukan
operasi dalam rentang waktu 1x24 jam sebelum operasi.
c. Proses penandaan perlu melibatkan pasien atau keluarga pasien, jika
memungkinkan pada saat pasien sadar
d. Penandaan dilakukan pada atau dekat daerah operasi atau tempat insisi
dengan menggunakan surgical marker.
e. Penandaan area operasi dilakukan pada organ yang memiliki 2 sisi
dengan menggunakan tanda yang sama:
a. Untuk operasi mata penandaan dilakukan dengan membuat tanda
di atas alis mata.
b. Untuk operasi telinga penandaan dilakukan dengan membuat tanda
di depan daun telinga.
c. Untuk operasi massa tumor, nodule multipel atau area
multilevel/multistruktur masing-masing harus ditandai dengan
tanda pada area insisi.
d. Khusus untuk gigi dan organ maxillaris, mandibularis penandaan
dilakukan dengan menggunakan photo panoramic atau dental foto
juga pemberian tanda :
f. Penandaan operasi tidak dilakukan pada operasi yang mencakup satu
organ, pada daerah luka/lesi, mukosa rongga, operasi pada genitalia,
prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana penandaan dapat
menyebabkan tato yang permanen dan pasien yang menolak untuk
dilakukan penandaan.
g. SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi , dipimpin oleh dokter
anestesi, dilakukan di ruang persiapan, dihadiri oleh dokter anestesi dan
perawat.
h. TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
i. SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka
operasi, dipimpin oleh dokter operator, di kamar operasi, dihadiri oleh
tim bedah.

SKP 5: PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN


KESEHATAN
a. Petugas kesehatan di rumah sakit harus menjaga kuku agar tetap
bersih dan harus dipotong pendek (0,5 cm).
b. Petugas kesehatan di rumah sakit tidak menggunakan pewarna
kuku, kuku palsu selama memberi perawatan kepada pasien.
c. Petugas kesehatan di rumah sakit harus melepaskan perhiasan dari
jari dan tangannya sebelum memberi perawatan kepada pasien.
d. Wastafel dengan air mengalir, sabun antiseptik dan pengering tangan
(tisu, handuk satu kali pakai) tersedia di setiap unit pelayanan
e. Handrub diletakkan di semua kamar pasien, unit IGD, semua kamar
periksa pasien di poliklinik, unit farmasi, unit laboratorium, ruang
perawatan intensif, ruang bersalin (VK)
f. Poster teknik mencuci tangan sesuai standar WHO di semua fasilitas
mencuci tangan.
g. Penerapan Prosedur Cuci Tangan dilakukan dengan cara :
a) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir dengan waktu 40-60
detik
b) Cuci tangan dengan alkohol Handrub dengan waktu 20-30 detik
h. Rumah sakit menerapkan program cuci tangan pada 5 moment,
yaitu Sebelum kontak dengan pasien, sesudah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah terkena
cairan tubuh pasien, sesudah terpapar lingkungan sekitar pasien
i. Rumah sakit menerapkan 6 Langkah cuci tangan menurut WHO,
yaitu
1. Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak
2. Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan kiri
dengan jari-jari saling menjalin dan sebaliknya.
3. Gosok kedua telapak tangan dan jari-jari saling menjalin
4. Gosok punggung jari-jari pada telapak yang berlawanan dengan
jari-jari saling mengunci
5. Gosok memutar ibu jari kiri dengan tangan kanan mengunci
pada ibu jari tangan kiri dan sebaliknya.
6. Gosok kuku jari-jari kiri memutar pada telapak tangan kanan
dan sebaliknya

SKP 6 :PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH


a) Setiap pasien harus dilakukan penilaian / pengkajian risiko jatuh
dengan benar, baik saat berkunjung (pasien unit rawat jalan),
dirawat dan selama masa perawatannya.
b) Pengkajian risiko jatuh dilakukan dengan menggunakan asesmen
risiko jatuh yaitu : asesmen risiko jatuh berdasarkan morse fall scale
untuk pasien dewasa (usia 18 tahun), asesmen risiko jatuh
berdasarkan humpty dumpty scale untuk pasien anak (usia 1 bulan
<18 tahun), asesmen risiko jatuh berdasarkan skala geriatric untuk
pasien lanjut usia (usia 60 tahun) dan asesmen get up and go untuk
pasien di unit rawat jalan.
c) Lakukan Intervensi risiko jatuh sesuai dengan panduan yang telah
ditetapkan di RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga (risiko rendah, sedang dan
tinggi ).
d) Pasien rawat inap yang merupakan kategori risiko jatuh tinggi wajib
menggunakan gelang identifikasi berwarna kuning sebagai penanda
bahwa klien termasuk pasien berisiko jatuh.
e) Asesmen ulang dilakukan apabila pasien mengalami kejadian jatuh
selama masa perawatan, pasien pindah ke unit lain atau pasien
mengalami perubahan kondisi.
f) Untuk pasien rawat jalan yang setelah dilakukan penilaian risiko
jatuh berada pada kategori risiko jatuh tinggi, tidak perlu
menggunakan gelang identifikasi warna kuning melainkan hanya
dilakukan intervensi pencegahan jatuh lainnya.
g) Gelang tanda risiko jatuh dilepas jika score pada pasien risiko jatuh
berkurang atau hasil scoring resiko rendah.

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal 10 Agustus 2016
Plt.DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes


Pembina
NIP. 196503312000031005