ONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS

Nama : An.P

Umur : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah : Tn. A

Nama Ibu : Ny. V

Pekerjaan Ayah : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu : Wiraswasta

Alamat : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama : Kristen

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan Ayah : SLTA

Pendidikan Ibu : SLTA

II. KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

III. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P
kadang mendapat serangan asma

q Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

q Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh
biasa saat belajar jalan

q Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada
usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III
pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9
bulan

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak
pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat
badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4
bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

asma
hipertensi

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

V. RIWAYAT SOSIAL

q Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat
dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar
rumah sangat dekat
VI. PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = 1,02

HAZ = 1,5
WHZ = 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
VII. POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak
terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

q Pola kebersihan

An.P mandi masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X
sehari, BAK 8 kali sehari

VIII. DATA PENUNJANG

q Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht : 34, %

Leukosit : 15900 gr/dl

Trombosit : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc
Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X tablet

IX. PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum

Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor,
reaksi terhadap cahaya.

q Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi,
gigi sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

q Dada
Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak
ada gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks
patologis tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu : 37 o C

Nadi : 100 x/mnt

RR : 54 x/mnt

1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Mampu menggunakan sendok dan garpu

 Mampu membuka pakaian

Mampu bermain menyuapi boneka

Mampu gosok gigi dengan bantuan

Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Mampu mencorat coret

Mampu mengambil manik manik

Mampu menata menara dari 2 kubus

Mambu membuat menara dari 2 kubus

Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa

Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Mampu menunjuk 2 gambar

Mampu mengkombinasi kata

Mampu menyebut 1 gambar

Mampu menyebut bagian dari badan

Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

q Motorik kasar

Mampu berjalan mundur

 Mampu untuk lari

Mampu berjalan naik tangga

Mampu menendang bola kedepan

Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak
sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan
asma

XII. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 S : orang tua mengeluh an. P Akumulasi sekret di Gangguan bersihan
jalan nafas jalan nafas
batuk dan pilek

O:

RR : 54 X / menit

Hantaran ( + )

Ronkhi basah halus

Batuk, pilek

Lendir ( + )
Resti penyebaran
infeksi
Infeksi pada
2 S: parenkim paru

O:

Leukosit 15900 gr/dl

 Batuk, pilek

Terpasang infus D5% 5

tetes/menit

Makan hanya habis 5

sendok

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

DP Tujuan dan KH intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan Posisikan klien semi fowler
keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak
terjadigangguan bersihan jalan nafas Berikan O2 lembab sesuai
dengan KH : dengan program

RR : 30 40 X/menit Pantau adanya suara nafa

tambahan
Tidak ada ronkhi
Berikan minum hangat

Kolaborasi pastural drainage

dengan fisioterapi

Berikan obat sesuai program

Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
PCT 3 X 100 gram
BC/C 3 X tablet

Lakukan suction saat

hipersekresi

Anjurkan pengasuh untuk cuci

tangan sebelum dan sesudah kontak
 dengan an. P

Setelah dilakukan tindakan selama 3 Monitor tanda tanda infeksi

X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi
2 penyebaran infeksi dengan KH : Anjurkan pada orang tua untuk
merayu anaknya saat memberikan
S : 36 37 0C makan

Leukosit 10.000gr/dl Berikan antibiotika sesuai

pogram

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

XV. IMPLEMENTASI

TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON

21/6/04 1,2 memposisikan klien semi fowler Klienterpsang O2 nasal
28 %
10.00 memberikan O2 lembab sesuai
dengan program S : 370C

memonitor TTV

memberikan minum hangat

Minum gelas air

11.00 1 hangat
memberikan obat sesuai program
Obat masuk setelah
Ambroxol 5 gram klien makan
12.00 1 PCT 100 gram
BC/C tablet

menganjurkan pengasuh untuk

cucitangan sebelum dan sesudah kontak Nenek dan ibu
dengan an. P menyetujui

13.00 2
memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas

 tambahan

22/6/04 1,2 Kolaborasi pastural drainage

dengan fisioterapi
07.00 Suara ronkhi ( + )
memberikan antibiotika sesuai
07.30 pogram

Inj. Ampicillin 200mg PD dilakukan oleh

Inj. Chloramphenicol 200mg fisioterapi
09.00
memonitor TTV Obat masuk IV

memberikan obat sesuai program

10.00
Ambroxol 5 gram
PCT 100 gram
BC/C tablet

S : 36,50C, RR
menganjurkan pada orang tua 36X/menit
untuk merayu anaknya saat memberikan
11.00 makan

12.00
memberikan minum hangat

memposisikan klien semi fowler

memantau adanya suara nafas

tambahan

memberikan antibiotika sesuai

pogram

Inj. Ampicillin 200mg Orang tua menyatakan

Inj. Chloramphenicol 200mg akan berusaha
13.00
memonitor TTV Minum 1/5 gelas
memberikan obat sesuai program

Ambroxol 5 gram
 PCT 100 gram
Posisi kliensemi fowler
BC/C tablet
14.00 Ronkhi

23/6/04

07.00

10.00 RR 34X/menit

11.00

12.00

XVI. EVALUASI

WAKTU DP EVALUASI TTD

23/6/04 1 S : orang tua mengatakan anaknya sudah
13.00
jarang sekali batuk
 O:

RR 34 X/meit

Ronkhi

A : masalah teratasi

2 S:

O:

S:

370C

Tidak ada tanda tanda infeksi

A : masalah teratasi

Iklan

Share this:

Twitter
Facebook22

Tinggalkan Balasan

Arsip

November 2011

Kategori

KESEHATAN

Meta
 Daftar
Masuk
RSS Entri
RSS Komentar
WordPress.com