PANDUAN RESUME MEDIS

RS AISYIYAH KUDUS

2017
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RS AISYIYAH KUDUS
Nomor:

Tentang:

P ANDUAN RESUME MEDIS

RS AISYIYAH KUDUS

Direktur Utama RS AISYIYAH KUDUS

Menimbang a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan
yang aman ,bermutu, anti diskrimasi dan efektif
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit ;
b. Bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga mutu
panduan Resume Medis RS Aisyiyah Kudus
c. Bahwa Rumah Sakit wajib menyusun panduan Resume Medis RS
Aisyiyah Kudus

Mengingat a.Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit Aisyiyah kudus.
b. Peraturan menteri kesehatan nomor 269/menkes/per/III/2008 tentang
pelayanan Rumah Sakit
c. surat keputusan pengurus badan yayasan,badan wakaf Aisyiyah
Nomor 68/SK/YBWSA/V/2013

Memperhati kan
1. UU RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14381MenKes/Per/IX/2010
tentang standar pelayanan kedokteran.
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/MenKes/SKlXl2004
Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Aisyiyah Kudus
Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit AIsyiyah
Kudus
Kedua : Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Aisyiyah Kudus
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit AIsyiyah Kudus dilaksanakan oleh Direktur
Pelayanan Medis dan Keperawatan Rumah Sakit Aisyiyah
Kudus.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Kudus
Tanggal :

RUMAH SAKIT AISYIYAH KUDUS

Dr. H. Hilal Ariadi, M. Kes

Direktur Utama

TEMBUSAN Yth :
1. Seluruh unit kerja
2. Arsip
 KATAPENGANTAR

Assalamu'alaikum.Wr.Wb
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah.SWT ,Tuhan Yang Maha Esa atas
segala berkat dan AnugerahNya yang telah diberikan kepada penyusun sehingga
tersusunlah buku panduan Resume Medis Rumah Sakit Aisyiyah Kudus.
Resume medis merupakan ringkasan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup
maupun meninggal.
Hal ini agar menjamin terselenggaranya pelayanan pasien berkelanjutan,
mencegah adanya akumulasi diagnosa, akumulasi pemberian medikamentosa
maupun perkembangan penyakit dan temuan fisik.
Semoga dengan adanya panduan ini dapat meningkatkan pelayaan di Rumah
Sakit Aisyiyah Kudus dan sebagai bahan panduan untuk melakukan resume
medis pasien
Wasaalamu' alaikum. Wr. Wb

Kudus ,

Penyusun
 DAFTARISI

Halaman judul
Surat Keputusan Direktur
Kata Pengantar
Daftar lsi
BAB I. DEFINISI
A. Definisi
B. Tujuan
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATALAKSANA
1. Resume Medis Rawat lalan
2. Resume Medis Rawat Inap
BAB IV. DOKUMENTASI
KEPUSTAKAAN
 BAB I
DEFINISI

C. Definisi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, yang disebut dengan rekam medis adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada
pasal 2 Permenkes tersebut dinyatakan bahwa rekam medis harus dibuat secara
tertulis lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rekam medis bertujuan untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. lsi rekam medis sangat bermanfaat bagi aspek
administrasi, medis, hukum, penelitian, pendidikan, dokumentasi dan
keuangan.

Resume medis merupakan ringkasan dari pelayanan medis yang diberikan

kepada pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit
baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Resume medis ditulis pada saat
pasien dipulangkan dan ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien atau
dokter yang memulangkan pasien.
D. Tujuan

1. Menjamin terselenggaranya pelayanan pasien yang berkelanjutan

2. Dipergunakan sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertanggungjawab
untuk pelayanan kesehatan selanjutnya.
3. Mencegah adanya akumulasi diagnosis, akumulasi pemberian
medika mentosa maupun akumulasi perkembangan penyakit dan temuan
fisik.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Resume medis di RS Aisyiyah Kudus diberikan kepada :

1. Pasien rawat inap.
a. Setiap pasien rawat inap yang akan pulang, diberikan resume medis.
b. Pasien rawat map yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, misalnya : pasien yang akan dirujuk ke rumah sakit yang
lain, pasien yang membutuhkan perawatan rutin di rumah dan dilakukan
oleh dokter/perawat setempat, dan lain-lain.
c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya :
klaim asuransi.
2. Pasien rawat jalan yaitu terbatas pada :
a. Pasien rawat jalan dengan kasus kronik, antara lain Diabetes Melitus,
Hipertensi, TB Paru, Hepatitis.
b. Pasien rawat jalan yang memerlukan pelayanan dan pengobatan
berkelanjutan, yaitu pasien yang memerlukan lebih dari dua kali kunjungan
untuk kasus yang sarna, meskipun penyakit yang diderita bukan termasuk
penyakit kronik, seperti pasien eVA infark, pasien pasca operasi fraktur,
pasien kanker.
c. Pasien rawat jalan yang meminta resume medis (atas permintaan pasien)
yang digunakan untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya :
klaim asuransi.
 BAB III
TAT A LAKSANA

3. Resume Medis Rawat Jalan

a. Resume medis rawat jalan harus mencakup :
1) Diagnosis yang penting.

2) Alergi terhadap obat.

3) Medikamentosa yang saat ini diberikan.
4) Prosedur bedah yang lalu.
5) Riwayat perawatanJhospitalisasi masa lalu.
b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigr,
maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien
tersebut.
c. Resume medis diisi berdasarkan kumpulan rekam medis setiap kali pasien
berobat di klinik rawat jalan.
d. Resume medis untuk pasien rawat jalan dengan kasus penyakit kronis,
diberikan setiap tiga bulan sekali.
e. Resume medis diberikan untuk pasien rawat jalan yang memerlukan
pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien akan dirujuk ke
klinik rawat jalan yang lain atau ke rumah sakit yang lain.
Hal ini untuk mencegah terjadi akumulasi diagnosis, pemberian
medikamentosa dan perkembangan penyakit.
f. Resume medis rawat jalan dapat juga diberikan atas permintaan sendiri
yaitu untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga, misalnya : klaim
asuransl.
4. Resume Medis Rawat Inap
a. Resume medis rawat inap mencakup :
1) Alasan masuk rumah sakit, diagnosis dan penyakit penyerta.
2) Temuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang penting.
3) Prosedur diagnostik dan terapeutik yang sudah diberikan.
4) Medikamentosa termasuk obat-obatan untuk diminum di rumah.
 5) Status/kondisi pasien saat pulang (sembuh, belum sembuh, meninggal,
pulang atas permintaan pasien).
6) Instruksi follow up/ tindak lanjut/kontrol.
b. Resume medis diisi dengan lengkap dan jelas oleh dokter, dokter gigi,
maupun dokter spesialis yang memberikan pelayanan terhadap pasien
tersebut yaitu DPIP (Dokter Penanggung Jawab Pasien) sebelum pasien
pulang.
c. Resume medis diisi berdasarkan ringkasan pelayanan medis yang diterima
pasien selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik
dalam keadaan hidup maupun meninggal.
d. Resume medis rawat inap juga diberikan untuk pasien rawat map yang
memerlukan pelayanan dan pengobatan berkelanjutan, misalnya : pasien yang
akan dirujuk ke rumah sakit yang lain, pasien yang membutuhkan perawatan
rutin di rumah dan dilakukan oleh dokteriperawat setempat, dan lain-lain.
e. Resume medis rawat inap dapat juga diberikan untuk kepentingan pasien
dengan pihak ketiga, misalnya : klaim asuransi.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Resume medis pasien didokumentasikan sebagai berikut :

a. Resume medis pasien rawat jalan didokumentasikan dalam bentuk rekam
medis elektronik rawat j alan.
Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya dalam bentuk
print-out diberikan kepada pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan
berkelanjutan maka salinan resume medis juga diberikan kepada praktisi
kesehatan yang akan bertanggung jawab atas pelayanan berkelanjutan bagi
pasien atau tindak lanjutnya.

b. Resume medis rawat inap didokumentasikan di formulir ringkasan pulang

dalam rekam medis pasien.
Resume medis ini disimpan oleh rumah sakit dan salinannya diberikan kepada
pasien. Jika diperlukan untuk pelayanan berkelanjutan maka salinan resume
medis juga diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab
atas pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya.

c. Resume medis untuk kepentingan pasien dengan pihak ketiga (asuransi), dapat
menggunakan formulir resume medis dari pihak asuransi.

d. Resume medis disimpan selamanya dalam bentuk dokuman elektronik oleh

bagian rekam medis .

J
 KEPUSTAKAAN

Amy JH Kind, MD; Maureen A. Smith, MD, MPH, PhD. Documentation of

Mandated Discharge Summary Components in Transitions from Acute to Subacute
Care http://wlvw.ahrq.govldownloadslpubladvances2lvol2ladvances-kind 31.pd[

Australian Government-Department of Health. Discharge summary.

http://publiclearning.ehealthgov.au/hcp/potential-uses/discharge-summarv/

Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2011, APK 3.2 dan APK 3.3, Kementrian
Kesehatan RI.

MEDITECH (2011). Ambulatory Patient Record.

hups:/lwww.medilech.com/productbrie[slpagesIMPkfIAmbulatory Palient Recordp

til
National Learning Consortium. (2012). Providing Patients in Ambulatory Care
Settings with a Clinical Summary of the Office Visit.
http://wH'Hh''ealthit.gov!s'ireside[aultlfileslnlc providingambpatie
ntso(ficevisitclinsu mmarv.pdl
PERMENKES No. 269/MENKES/PERJIIII2008 tentang Rekam Medik.