Anda di halaman 1dari 3

YAYASAN KHALIFAH ALFITAMA

AKADEMI KEBIDANAN ALIFA PRINGSEWU-LAMPUNG


JL. A. Yani Gg. Gunung Sari No. 5 Sidoharjo, Pringsewu Lampung Telp 0729-22479

DAFTAR TILIK DAN FORMAT PENILAIAN UJIAN PENTAHAPAN I


KIE KB SUNTIK

Kriteria Penilaian
0 = Langkah langkah tidak dilakukan atau dilakukan tetapi tidak sempurna
1 = Langkah langkah dilakukan dengan sempurna

KIE SUNTIK PROGESTIN


Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP
1 Menjaga privacy pasien
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
4 Menjelaskan dengan sistematis
5 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif
6 Melakukan tindakan dengan percaya diri, tidak ragu-ragu, menjaga kontak
mata dengan pasien
7 Menggunakan alat bantu penyuluhan
SCORE

NILAI AKHIR =

B SKILL
1 Memberikan penjelasan tentang profil KB suntik 3 bulan
Sangat efektif, mudah berhenti namun perlu waktu untuk dapat hamil,
2
aman, merubah haid bulanan, tidak melindungi IMS
Memberikan penjelasan tentang jenis suntikan yang diberikan adalah
3 Depomedroksiprogesteron asetat (DMPA) diberikan setiap 3 bulan dengan
cara disuntik secara IM
Memberikan penjelasan tentang indikasi suntikan progestin yaitu
Usia reproduksi, telah memiliki anak, 6 minggu setelah melahirkan jikaibu
4
menyusui, segera setelah melahirkan jika ibu tidak menyusui, setelah
keguguran.
Memberikan penjelasan tentang kontraindikasi yaitu ibu menyusui < 6
minggu, memiliki hipertensi, mungkin hamil, DM, pernah stroke,
5 penyakit jantung, pernah kanker payudara, pernah perdarahan abnormal
melalui vagina, penyakit hati maupun skit kuning, ibu yang memiliki 2
faktor risiko atau lebih yaitu HT, DM, merokok, usia >35 tahun *
Memberikan penjelasan tentang efek samping yaitu perubahan haid
bulanan, haid tidak teratur, flek biasa terjadi, tidak haid sering terjadi
6
setelah beberapa bulan pemakaian, BB naik, keluhan lain yang tak umum
sakit kepala, nyeri payudara, mual, libido menurun, jerawat
Menjelaskan kapan dapat memulai ssuntik yaitu setiap saat selama siklus
haid, pada perempuan yang tidak haid injeksi pertama dapat diberikan
7 setiap saat dengan syarat tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan
tidak boleh melakukan hubungan seksual/menggunakan kontrasepsi yang
lain yaitu kondom
Menjelaskan kapan harus kembali untuk menemui bidan yaitu jika
ditemukan efek samping yang tersa mengganggu, nyeri abdomen bawah,
8 timbul abses atau perdarahan ditempat injeksi, sakit kepala, penglihatan
kabur, perdarahan hebat, kulit atau mata kuning, dan jadwal untuk suntikan
berikutnya
9 Memberikan follow up
SCORE (score maksimal = 9)

NILAI AKHIR = Score x 100 / 9


KIE SUNTIK 1 BULAN
Nomor Punggung
NO BUTIR YANG DINILAI
A SIKAP
1 Menjaga privacy pasien
2 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
3 Teruji tanggap terhadap reaksi pasien
4 Menjelaskan dengan sistematis
5 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti dan komunikatif
6 Melakukan tindakan dengan percaya diri, tidak ragu-ragu, menjaga kontak
mata dengan pasien
7 Menggunakan alat bantu penyuluhan
SCORE

NILAI AKHIR =

B SKILL
1Memberikan penjelasan tentang profil KB suntik 1 bulan
2Sangat efektif, mudah berhenti, aman, tidak melindungi IMS
Memberikan penjelasan tentang jenis suntikan yang diberikan adalah
3 suntikan kombinasi dari depo medroksiprogesteron asetat dan estrediol
sipionat diberikan setiap 4 minggu dengan cara disuntik secara IM
Memberikan penjelasan tentang indikasi suntikan 1 bulan yaitu
Usia reproduksi,telah memiliki anak, 6 bulan setelah melahirkan jika ibu
4
menyusui, 3 minggu setelah melahirkan jika ibu tidak menyusui, setelah
keguguran.
Memberikan penjelasan tentang kontraindikasi yaitu merokok dan
berusia > 35 tahun, hipertensi, baru melahirkan 3 minggu yang lalu,
menyusui < 6 bulan, mungkin hamil. Pernah stroke, bermasalah dengan
5 jantung, migraine, riwayat kanker payudara, penyakit hati atau sakit
kuning, DM, minum obat TB, obat infeksi jamur atau obat epilepsy,
memiliki 2 atau lebih factor risiko seperti HT, DM > 20 tahun, merokok,
usia lanjut
Memberikan penjelasan tentang efek samping yaitu flek diantara masa
6 haid, sakit kepala ringan, BB naik/turun, nyeri payudara, biasanya hilang
setelah beberapa bulan.
Menjelaskan kapan dapat memulai suntik yaitu setiap saat selama siklus
haid, pada perempuan yang tidak haid injeksi pertama dapat diberikan
7 setiap saat dengan syarat tidak hamil dan selama 7 hari setelah suntikan
tidak boleh melakukan hubungan seksual/menggunakan kontrasepsi yang
lain yaitu kondom
Menjelaskan kapan harus kembali untuk menemui bidan yaitu jika
ditemukan efek samping yang terasa mengganggu, tidak haid lebih dari 2
8 bulan, nyeri perut, dada atau kaki, timbul abses atau perdarahan ditempat
injeksi, sakit kepala, penglihatan kabur, perdarahan hebat, kulit atau mata
kuning, dan untuk jadwal untuk suntikan berikutnya
9 Memberikan follow up
SCORE (score maksimal = 9)

NILAI AKHIR = Score x 100 / 9

*Kritikal Point

Nama Mahasiswa : Pringsewu, .


1. _______________________ PENGUJI
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________
5. _______________________ (.)