ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

a
Dengan post op craniotomy ec ICH

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn A
Umur : 55 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
BB : 70 Kg
No. Rekam Medik : 44.01.12
Diagnosa Medik : Post Craniotomy + ICH

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

B.ALASAN DIRAWAT : Klien mengalami jatuh dari pohon 2m tgl 27-12-2015
C.KELUHAN UTAMA : Penurunan Kesadaran.
1.Provocative/Paliative
Cedera kepala yang dialami klien disebabkan oleh mengalami jatuh dari pohon
2m tgl 27-12-2015
2.Quality/Quantitiy
Keluarga klien mengatakan sebelum ia dibawa ke RS klien mengalami perdarahan
pada luka di bagian kepala.
3.Regional
Pada bagian kepala klien.
4.Severity Scale
Klien sangat tergantung pada orang lain dengan skala aktivitas 4 (sepenuhnya
tergantung pada orang lain).
5.Timing
Cedera kepala terjadi saat klien mengalami jatuh dari pohon 2 m
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tgl 27-12-2015, klien jatuh dar pohon 2m. Sejak jatuh dari pohon klien tidak
sadarkan diri, klien mengalami cedera kepala berat,muntah (-), terdapat luka post
op. klien hanya berbaring ditempat tidur, TD 161 / 93 mmHg, tidak mempunai
riwayat HT(-), GCS E2 M2 Vtt.
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga yang mengidap penyakit
seperti yang di derita klien, tidak memiliki keluarga yang mempunyai penyakit
menular dan tidak ada mempunyai penyakit keturunan seperti astma, DM,
Hipertensi dll.

III. Penkajian Primer

1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, suara nafas Ronchi,
terpasang Tracheostomy Tube
2. Breathing
RR : on ventilator, suara nafas ronchi, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak
ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 161/93, Nadi 106 x/mnt, Suhu, 400C, CRT 4 detik, akral hangat,
urine output 2550 cc.
4. Disability
Kesadaran pasien stupor, nilai GCS E2M2Vtt, pupil anisokor lebih besar kanan ;ka
4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 400C, terdapat luka post op craniotomy.
IV. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Kepala klien botak, terdapat luka post op di sebelah kanan, bentuk kepala simetris.
2. Mata
Terdapat sekret yang menempel, tidak terdapat odem pada kedua kelopak mata,
struktur mata simetris, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm, pupil terhadap cahaya
positif.
3. Hidung
Struktur simetris, tidak ada secret yang keluar , tidak ada pendarahan
4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada pendarahan dan peradangan, klien
tidak menggunakan alat bantu dengar
5. Mulut dan Gigi
Struktur simetris, terdapat sekret, tidak terdapat peradangan, kebersihan kurang,
tidak ada pengunan gigi palsu.
6. Leher
Terpasang ventilator (alat bantu nafas)
7. Abdomen
Struktur simetris, tdak ada distensi abdomen, tidak ada peradangan da pembesaran
hati dan limfe
8. Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, kebersihan baik, tidak ada terdapat perdarahan
dan peradangan, terpasang kateter.
9. Integument
Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit baik, kulit teraba hangat dan tekstur
kering, bentuk kuku normal berwarna kemerahan, tugor kulit baik (dapat kembali
kurang satu detik).
10. Kardiovaskuler
Tidak ada keluhan, dada simetris, tidak ada pelebaran jantung.
V.Pemeriksan fisik
Monitor :
HR : 106 x/menit
SPO2 : 100
NBP : 161/93 mmHg
T : 40 C
R R : 30 x/menit
Kesadaran : stupor ( sopor koma )
Keadaan umum : lemah

VI. Data Penunjang

AGD tanggal 5-1-2016
i-STAT CG4t
Pt : 44.01.12
Pt Name : tn. A
37,0 C
pH : 7,371
pCO : 240,6 mmHg
pO2 : 60 mmHg
BEecf : -2 mmo/L
HCO3 : 23,6 mmo/L
TCO2 : 25 mmol/L
sO2 : 90 %
Lac : 1,87 mmol/L
40.0 C
pH : 7,328
pCO2 : 46,3 mmHg
pO2 : 73 mmHg
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah lengkap 10,2 * 13.0 18.0
29 * g/dL
Hemoglobin 40 52 %
Hematokrit 3,6 * 4,5 6,5
Eritrosit X 10 ^ 6/uL
7,320 4,000 11,000
Lekosit
16,3000 150,000 X 10 ^ 3/uL
Trombosit X 10 ^ 3/uL
400,000
Index Eritrosit
MCV 82 76 96 fL
MCH 29 27 32 pg
MCHC 30 35 %
35
Hitung Jenis 01 %
Leukosit 0 24
Basofil 3 %
35 %
Eosinofil 0 50 70
Batang %
Segmen
86 25 40
5 28 %
Limfosit
6 %
Monosit

LED 75 0 10 Mm/jam
Tanggal 2 Januari 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Klinik
g / dL
tanggal 2-01-2016 2,6* 3,5 5,2
Albumin
Kimia tanggal 04-
01-2016 g / dL
2,4 * 3,5 5,2
Albumin mmol/L
Natrium 126 * 135 145
mmol/L
Kalium 3,6 3,5 5,0
mg/ dL
Calsium 7,9 * 8,6 10,3
mmol/ L
Chlorida 94 * 96 106

Terapi obat
Pct 4x500 mg
Captropil 3x12,5
Inj cefoperazone 1g/12jam
Citickolin 500mg/12jam
Ranitidine 1amp/12jam
Ca glukonas 1amp/12jam
Pct infus /8jam
Metocloperamid 1amp/12jam
Kabiven 1500 cc/hr
Nacl 3% 500cc/hr
Susu 6x250cc

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - CK kerusakan sel otak Bersihan jalan nafas
DO : perubahan perfusi jaringan tidak efektif.
RR 30 x/mnt serebral penurunan fungsi sillia
Terpasang pada saluran pernafasan
tracheostomy tube akumulasi secret sebagai dampak
dan Ventilator adanya benda asing pada trachea
Terdapat sekret di bersihan jalan nafas tidak
TT dan mulut efektif.
Pasien tampak
sesak.
SPO2 100
Ku Stupor

2 DS : - CK kerusakan sel otak Perubahan perfusi
DO : gangguan autoregulasi aliran jaringan serebral.
Post op Craniotomi darah ke otak menurun O2
ec ICH menurun gangguan metabolism
GCS : E2M2Vtt asam laktat meningkat
T : 40 C gangguan perfusi jaringan
Ku Stupor serebral.
Pupil anisokor ka 4
mm ki 3 mm

3 DS : - Kerusakan sel otak meningkat Resiko tinggi
DO : ransangan simpatis penurunan disfungsi respon
Klien terpasang tekanan pembuluh darah pulmonal penyapihan
ventilator difusi O2 terhambat ventilator
Mode BIPAP 70% gangguan pola nafas.
Fo12 60%
Reflek batuk (-)
CRT 4 detik
AGD 40,0 C
PH 7,371
PCO2 40,6 mmHg
PO2 60 mmHg

DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret sebagai
respon adanya benda asing (tube trakeostomy) di trachea.

2Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran

darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia
(hipovolemia, disritmia jantung).

3. Resiko tinggi disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan

penurnan kemapuan bernafas.