LAMPIRAN IV :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edwin Bustami, SE, MM

NIP / NIDN : 1024117402
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Ketua Prodi Ilmu Administrasi Negara
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Menyatakan bahwa :

Nama : Dedi Roma, S.Sos, M.Si

NIP/ NIDN : 1021107702
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

No Uraian Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Kegiatan Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pendidikan Formal :
1 Memperoleh Ijazah S1. 9 Juli 2007 Ijazah 1 100 100 No.050/S.Sos/201/STIA
-NUSA/2007
2 Memperoleh Ijazah S2. 5 Sep 2013 Ijazah 1 50 50 No.08217

B. Melaksanakan Perkuliahan :
1 Semester Ganjil TA.2012/2013.
Memberi kuliah tugas pokok mata 5 Okt 2012 10 sks 0,5 5 5 SK.No.708/STIA-
kuliah : pertama NUSA/X/2012
1. Adm Perkantoran Modern
(sks 3), 2 kls 2 sks 0,25 0,5 0,5
2. Pengantar ilmu Administrasi berikutnya
(sks 3)
3. Administrasi Pedesaan (sks
3), 2 kls
4. Pengantar Statistik Sosial (sks
3)
 2 Semester Ganjil TA.2013/2014.
Memberi kuliah tugas pokok mata 1 Okt 2013 10 sks 0,5 5 5 SK.No.783/STIA-
kuliah : pertama NUSA/X/2013
1. Adm Perkantoran Modern
(sks 3), 2 kls 2 sks 0,25 0,5 0,5
2. Pengantar ilmu Administrasi berikutnya
(sks 3)
3. Administrasi Pedesaan (sks
3), 2 kls
4. Ilmu Perbandingan Adm.
Negara (sks 3)
3 Pembimbing Skripsi :
1. Sartika 13 Nov 2013 Tiap 1 0,5 0,5 Surat Tugas.
2. Dewi Sartika 30 Nov 2013 mahasiswa 0,5 0,5
3. Leli Anggraini 28 Des 2013 0,5 0,5
4. Intri Soni 13 Jan 2014 0,5 0,5
5. Afrianto 17 Jan 2014 0,5 0,5
6. Arif Nofrika 23 Jan 2014 0,5 0,5
7. Hengki Fernando 27 Jan 2014 0,5 0,5
8. Edwar 28 Jan 2014 1 1
4 Sekretaris Prodi Administrasi Negara. 2 Okt 2013 Tiap Semester 1 3 3 SK.No.52/STIA-
NUSA/X/2013
5 Semester Genap TA.2013/2014.
Memberi kuliah tugas pokok mata 14 Mar 2014 10 sks 0,5 4.5 4,5 SK.No.250/STIA-
kuliah : pertama NUSA/III/2014
1. Etika Administrasi (sks 3), 2
kls
2. Administrasi Pedesaan (sks 3)

6 Sekretaris Prodi Administrasi Negara. 2 Okt 2013 Tiap Semester 1 3 3 SK.No.52/STIA-

NUSA/X/2013
7 Semester Ganjil TA.2014/2015.
Memberi kuliah tugas pokok mata 10 Okt 2014 10 sks 0,5 5 5 SK.No.356/STIA-
kuliah : pertama NUSA/X/2014
1. Adm Perkantoran Modern
(sks 3) 2 sks 0,25 0,5 0,5
2. Pengantar ilmu Administrasi berikutnya
(sks 3), 2 kls
3. Pengantar Ststistik Sosial (sks
3)
4. Ilmu Perbandingan Adm.
Negara (sks 3)
8 Sekretaris Prodi Administrasi Negara. 2 Okt 2013 Tiap Semester 1 3 3 SK.No.52/STIA-
NUSA/X/2013

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, April 2015

Ka. Prodi,

Edwin Bustami. SE, MM

 LAMPIRAN V :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edwin Bustami, SE, MM

NIP / NIDN : 1024117402
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Ketua Prodi Ilmu Administrasi Negara
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Menyatakan bahwa :

Nama : Dedi Roma, S.Sos, M.Si

NIP/ NIDN : 1021107702
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

No Uraian Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Kegiatan Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
I. Penelitian/Karya Ilmiah yang
dipublikasikan :
1 Dedi Roma, Januari 2014 Jurnal 1 10 10 Jurnal EKOTRANS
Judul : Vol.14 No.1 Januari
Analisis fungsi pemeriksaan dalam 2014. ISSN : 1411-
pelaksanaan pengelolaan keuangan 4615. Hal.39-51
daerah pada Inspektorat Provinsi
Jambi.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, April 2015

Ka. Prodi,

Edwin Bustami. SE, MM

 LAMPIRAN VI :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edwin Bustami, SE, MM

NIP / NIDN : 1024117402
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Ketua Prodi Ilmu Administrasi Negara
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Menyatakan bahwa :

Nama : Dedi Roma, S.Sos, M.Si

NIP/ NIDN : 1021107702
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

No Uraian Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Kegiatan Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Peran Masyarakat dalam 10 Juli 2012 Setiap 1 1 1 SK.No.39/STIA-
meningkatkan pembangunan desa Program NUSA/VII/2012

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, April 2015

Ka. Prodi,

Edwin Bustami. SE, MM

LAMPIRAN VII :
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edwin Bustami, SE, MM

NIP / NIDN : 1024117402
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Ketua Prodi Ilmu Administrasi Negara
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Menyatakan bahwa :

Nama : Dedi Roma, S.Sos, M.Si

NIP/ NIDN : 1021107702
Pangkat/golongan : -
ruang/TMT
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : STIA NUSA Sungai Penuh

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

No Uraian Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Kegiatan Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
I. Menjadi anggota dalam suatu
panitia / badan Perguruan Tinggi:
1 Panitia penerimaan mahasiswa baru 8 Mar 2012 Tiap Kegiatan 1 1 1 SK.No.356/STIA-
TA 2012/2013 NUSA/III/2012
2 Panitia pelaksana wisuda TA 6 Apr 2012 Tiap Kegiatan 1 1 1 SK.No.351/STIA-
2011/2012 NUSA/IV/2012
II. Berperan serta aktif dalam
pertemuan ilmiah :
1 Peserta penyusunan proposal 27-28 Jun Tiap Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
penelitian dan PKM PTS 2011
2 Peserta seminar nasional membangun 6 Feb 2013 Tiap Kegiatan 1 1 1 Sertifikat
jiwa Kewirausahaan
3 Peserta Bimbingan Teknis Nasional 24 Nov 2012 Tiap kegiatan 1 1 1 Sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Penuh, April 2015

Ka. Prodi,

Edwin Bustami. SE, MM

LAMPIRAN VIII :
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN
2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

PENETAPAN ANGKA KREDIT

----------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR :
Instansi : STIA NUSA Sungai Penuh
MasaPenilaian : April 2008 s/d Maret 2015

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Dedi Roma, S.Sos, M.Si
2 NIP/NIDN 1021107702
3 Nomor seri KARPEG -
4 Pangkat /golongan ruang / TMT -
5 Tempat dan tanggal lahir Sungai Penuh, 21 Oktober 1977
6 Jenis kelamin Laki-laki
7 Pendidikan terakhir Magister Sains (S2)
8 Jabatan Akademik Dosen / TMT Dosen, 7 April 2008
9 Masa kerja golongan Lama -
Baru 6 tahun 11 bulan
10 Unit kerja
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan sekolah
dan memperoleh gelar/ijazah 150 150
2) Diklat prajabatan
B Pelaksanaan pendidikan 32 32
C Pelaksanaan penelitian 10 10
D Pelaksanaan pengabdian kepada 1 1
masyarakat
Jumlah Unsur Utama 193 193
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas Dosen 5 5
Jumlah Unsur Penunjang 5 5
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 198 198

III DAPAT/DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT/DINAIKAN

JABATAN Asisten Ahli (Kum 150) PANGKAT Penata Muda TK.I / IIIb
TMT.

Sungai Penuh, April 2015

Ka Prodi,

Edwin Bustami, SE, MM

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedi Roma, S.Sos, M.Si
NIP : -
NIDN : 1021107702
Tempat, tanggal lahir : Sungai Penuh, 21 Oktober 1977
Pangkat, golongan ruang, TMT : -
Jabatan, TMT : Dosen, 7 April 2008
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Sosial
Jurusan/Program Studi : Sosial / Ilmu Administrasi Negara
Unit Kerja : Fakultas atau Jurusan Ilmu Administrasi Negara pada STIA NUSA
Sungai Penuh

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

Identitas Karya
No. Karya Ilmiah Judul
Ilmiah
1 Jurnal Analisis fungsi pemeriksaan dalam pelaksanaan Jurnal EKOTRANS Vol.14
pengelolaan keuangan daerah pada Inspektorat Provinsi No.1 Januari 2014. ISSN :
Jambi. 1411-4615. Hal.39-51

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai
bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Asisten Ahli (Kum 150)

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengatahui : Sungai Penuh, April 2015

Ketua, Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000

Drs. H Lahmudin Taher, MM Dedi Roma. S.Sos, M.Si

NIDN. 1021107702