Anda di halaman 1dari 3

Form: SPTJM-OTW

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................


Nama Calon Siswa : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan


PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan
hokum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd
Bermaterai 6000

.........................................................

@arisbaros 2017
Form: SPTJM-PJK

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................


Organisasi/ Instansi : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu


untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar.
2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd & Cap


Bermaterai 6000

.........................................................

*> Khusus non akademik

@arisbaros 2017
Form: SPTJM-PJO

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : ..........................................................................................................


Organisasi/ Instansi : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
No. HP /email : ..........................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama
........................................................................................................... adalah benar.
2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan Panitia PPDB untuk seleksi Peserta Didik Baru
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenarnya.

.........................., ....................2017
Yang membuat pernyataan

Ttd & Cap


Bermaterai 6000

.........................................................

*> Khusus Prestasi

@arisbaros 2017

Beri Nilai