PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln. Gudang Arang Ambon
AMBON

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

NOMOR /BTG/SK/IV/2017

TENTANG
PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Mutu Layanan Klinis

dan Keselamatan Pasien maka tenaga klinis wajib berperan
aktif dalam pelaksanaannya;

b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut,

perlu penanganan terhadap kejadian tidak diharapkan,
kejadian potensial cedera, dan kejadian nyaris cedera;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Benteng

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang

pembentukan peraturan perundang-undangan (Lembaran

1
 Negara RI Tahun 2004, Tambahan Lembaran Negara Nomor
53);

3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014

tentang Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan No.

1457/Menkes/SK/X/2003 Tentang standar pelayanan Di
Kabupaten/kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : PENETAPAN PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

(KTD), KEJADIAN POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS BENTENG

Kedua : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial

Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sesuai dengan SPO
Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera di Puskesmas Benteng dan
pelaksanaanya merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan
Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Benteng

2
Ketiga : Penanganan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 03 April 2017

KEPALA PUSKESMAS BENTENG

VONNY LEATEMIA

3
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BENTENG
NOMOR : /BTG/SK/IV/2017
TENTANG : PENANGANAN KTD, KPC,
KNC
TANGGAL : 03 APRIL 2017

PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD), KEJADIAN

POTENSIAL CEDERA (KPC), DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
DI PUSKESMAS BENTENG

A. PENDAHUUAN
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi paparan (assesment)
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan untuk mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien yang terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

B. TUJUAN
a. Terciptanya Budaya Keselamatan Pasien di Puskesmas.
b. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat.
c. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas.

4
 d. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
penanggulangan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas Benteng

C. SASARAN
a. Pasien yang berkunjung di Puskesmas Benteng
b. Posyandu Balita
c. Posyandu Lansia

D. BENTUK KEGIATAN
Penanganan terhadap terjadinya kasus Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Identifikasi kasus
2. Pelaporan kepada Tim Manajemen Mutu Puskesmas
3. Analisis kasus oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
4. Penyusunan rencana perbaikan oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas
5. Implementasi / pelaksanaan perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh
semua tenaga klinis di Puskesmas.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga
klinis di Puskesmas.

E. PENUTUP
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran
mengenai penanganan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas
Benteng.

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 03 April 2017

5
KEPALA PUSKESMAS BENTENG

VONNY LEATEMIA