Anda di halaman 1dari 1

CONTOH:

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: TGL LAHIR:..


NOMER RM:.

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

, .................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi,


Pasien/keluarga Pasien

......................................... ............ .....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS
....