PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT TUGAS
893.3/ 29.3 /432.302 17/ST/PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Galis Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA NIP JABATAN TANGGAL

1 Evi inta puspitawati 19760812 200212 2 002 Bidan 9-Mar-17
2 Musdalifah Kader 9-Mar-17

Untuk : Pelaksanaan kunjungan pemantauan Bumil resti di desa ponteh

Tanggal : 9-Mar-17

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan
Pada tanggal

Kepala UPT Puskesmas

Kabupaten Pamekasa

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns
NIP. 19670413 198803
NTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS GALIS
. Raya Galis No. 17 Galis 69382
324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT TUGAS
.3/ 29.3 /432.302 17/ST/PKM/2017

PT Puskesmas Galis Kecamatan Galis Kabupaten Pamekasan

MENUGASKAN

KEGIATAN
Pemantauan Bumil resti
Pemantauan Bumil resti

an Bumil resti di desa ponteh

at untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

: Pamekasan
: 08-Maret-2017

Kepala UPT Puskesmas Galis

Kabupaten Pamekasan

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP. 19670413 198803 1 008
Kwitansi No : 29.3 /16.72/2017 Kode Rekening : 1.02.01.16.72.5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kabupaten Pamekasan

Jumlah Uang : LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah petugas puskesmas dalam rangka kunjungan
pemantauan bumil resti di desa Ponteh

Pada tanggal : 9-Mar-17

Unsur Jml Transport Jml Tanda

No Nama Jabatan Hari Perhari Diterima Tangan
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1 Evi inta puspitawati Bidan 1 25,000 25,000 1

2 Musdalifah Kader 1 25,000 25,000 2

Jumlah 50,000

Terbilang : RP 50.000,-
Pamekasan, 09 Maret 2017

Lunas dibayar,
Setuju dibayar Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dinas
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Taknis Kesehatan Kabupaten Pamekasa
Kegiatan

dr.H. SAIFUDIN, M.Si H.SJAIFUL ILAH S.Kep Ns,MM FITRI SABTIANA,SE

NIP. 19680222 200212 1 006 NIP.19670413 198803 1 008 NIP.19761218 201101 2 007
 1.02.01.16.72.5.2.2.15.01

as Kabupaten Pamekasan
UH RIBU RUPIAH
anan Dinas Dalam Daerah petugas puskesmas dalam rangka kunjungan
bumil resti di desa Ponteh

Tanda
Tangan

...............

Pamekasan, 09 Maret 2017

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran Dinas
Kesehatan Kabupaten Pamekasan

FITRI SABTIANA,SE
NIP.19761218 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

893.3/ 29.3 /432.302 17/ST/PKM/2017

1. Pejabat memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Galis

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Musdalifah NIP

3. a. Pangkat/ Golongan/ruang gaji a.

b. Jabatan b. Kader
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

4. Maksud perjalanan dinas Kunjungan Pemantauan Bumil Resti

5. Alat angkut yang dopergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat perjalanan dinas a. Puskesmas Galis
b. Tempat Tujuan b. Desa Ponteh
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 9-Mar-17
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 9-Mar-17

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Ke

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Galis
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS GA

KABUPATEN PAMEKASAN

Tindasan disampaikan kepada Yth. H. SJAFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M

1. NIP.19670413 198803 1 008
2.
EKASAN

LIS
s01@gmail.com

SPD )
17

umil Resti

Hubungan Keluarga/Keterangan

Pamekasan
9-Mar-17

UPT PUSKESMAS GALIS

UPATEN PAMEKASAN

FUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
19670413 198803 1 008
 I. Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESM

KABUPATEN PAMEK

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep
NIP.19670413 198803
I Tiba di : Desa Ponteh Berangkat dari :
Pada tanggal : 9-Mar-17 Ke :
a.n Kepala : Desa Ponteh Pada tanggal :
a.n Kepala :

Nansi pritadora
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

VI Tiba kembali di : Puskesmas Galis Telah diperiksa dengan keterangan bah

( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintanya dan semata-ma
Pada tanggal : 9-Mar-17 jabatan dalam waktu yang sesingkat-si
Pejabat Yang memberi
KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS KEPALA UPT PUSKESM
KABUPATEN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEK

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M H. SJAIFUL ILAH,S.Kep

NIP.19670413 198803 1 008 NIP.19670413 198803

VIII Catatan lain-lain

IX PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para P
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- pe
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kesengajaan
 Puskesmas Galis
( Tempat Kedudukan )
Desa Ponteh
9-Mar-17

KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS

KABUPATEN PAMEKASAN

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP.19670413 198803 1 008
Desa Ponteh
Puskesmas Galis
9-Mar-17
Desa Ponteh

Nansi pritadora

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang memberi perintah
KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS
KABUPATEN PAMEKASAN

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP.19670413 198803 1 008

SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang

Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Tanggal Kunjungan : 09 Maret 2017

2. Unit Kerja yang dikunjungi : Desa Ponteh

3. Maksud/ Tujuan Kunjungan : Kunjungan pemantauan Bumil Resti

4. Hasil Kunjungan
: - Kunjungan pemantauan Bumil resti Ny. Desi P UK 38 mgg dengan
Post sc
- Dilakukan pemeriksaan umum dengan hasil TD: 110/100 mmhg,
N: 88x/m, RR: 24x/m
- Memberikan penyuluhan tentang tanda Bumil Resti
- Memberikan saran segera tentang rujukan sehubungan dengan
penapisan

5. Saran yang diberikan : - Komunikasi dan kerjasama dengan ibu agar mudah memantau
perkembangan selanjutnya
- Merencanakan kunjungan rumah secara berkala untuk memantau
perkembangan bumil resti

Tanggal, 09 Maret 2017

Pelapor

Evi inta puspitawat

Musdalifah