PEMERINTAH PENGKAJIAN AWAL KLINIS

KOTA YOGYAKARTA
PROSEDUR No. Kode : PK/BPU/007/15
KERJA No. Revisi : 00
Tanggal Mulai Berlaku : 5 Januari 2015
Halaman : 1- 2

PUSKESMAS
JETIS

1. TUJUAN
Sebagai pedoman kerja perekam medis, perawat, perawat gigi, bidan, dokter, dokter gigi, ahli gizi,
psikolog, dan sanitarian dalam melakukan pengkajian awal.

2. ELEMEN ISO
-

3. RUANG LINGKUP
Pengkajian awal awal dilakukan sesuai dengan kajian kebutuhan pasien baik di BPU, BPG, KIA dan unit
yang melakukan kajian awal kepada pasien

4. DEFINISI
Pengkajian awal adalah penggalian informasi tentang identitis pasien, keluhan, faktor pencetus dan faktor
pendukung penyakit kepada pasien

5. KRETIRIA PENCAPAIAN
Kajian yang dilakukan kepada pasien harus konsisten sesuai dengan kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan yang harus diberikan kepada pasien

6. PENANGGUNG JAWAB
Koordinator unit pelayanan di Puskesmas

7. ALUR PROSES
7.1. Petugas memanggil sesuai dengan nomor antrian
7.2. Pemeriksa mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis.
7.3. Pemeriksa melakukan anamnesis mencakup keluhan dan riwayat penyakit kemudian
menuliskannya ke dalam rekam medis.
7.4. Pemeriksa melihat riwayat penyakit dan terapi dalam rekam medis
7.5. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila perlu, kemudian
menuliskannya ke dalam rekam medis.
7.6. Pemeriksa menentukan diagnosis dan menuliskannya ke dalam rekam medis.
7.7. Pemeriksa menentukan rencana penatalaksanaan dan menuliskannya ke dalam rekam medis
termasuk obat dan tindakan.
7.8. Pemeriksa menuliskan ke dalam rekam medis pelayanan-pelayanan lainnya yang diberikan
kepada pasien misalnya konseling/KIE.
7.9. Pemeriksa menyertakan bukti persetujuan tindakan ke dalam rekam medis bila ada tindakan
yang membutuhkan tindakan.
7.10.Pemeriksa mencantumkan nama dan tanda tangan dalam rekam medis

8. DIAGRAM ALIR
 PEMERINTAH PENGKAJIAN AWAL KLINIS
KOTA YOGYAKARTA
PROSEDUR No. Kode : PK/BPU/007/15
KERJA No. Revisi : 00
Tanggal Mulai Berlaku : 5 Januari 2015
Halaman : 2- 2

PUSKESMAS
JETIS

Petugas Pemeriksa
memanggil mencocokkan
Mulai pasien sesuai identitas pasien
dengan nomor dengan rekam
antrian medis

tidak
Cocok? Konfirmasi ke unit
pendaftaran

ya

Pemeriksa melakukan
anamnesis mencakup
keluhan dan riwayat
penyakit kemudian
menuliskannya ke
dalam rekam medis

Pemeriksa melakukan
pemeriksaan fisik dan
Pemeriksa melihat
pemeriksaan
riwayat penyakit dan
penunjang bila perlu,
terapi dalam rekam
kemudian
medis
menuliskannya ke
dalam rekam medis

Pemeriksa
menentukan rencana
Pemeriksa
penatalaksanaan dan
menentukan diagnosis
menuliskannya ke
dan menuliskannya ke
dalam rekam medis
dalam rekam medis
termasuk obat dan
tindakan

Pemeriksa
Pemeriksa menuliskan
menyertakan bukti
ke dalam rekam medis
persetujuan tindakan
pelayanan-pelayanan
ke dalam rekam medis
lainnya yang diberikan
bila ada tindakan yang
kepada pasien
membutuhkan
misalnya konseling/KIE
tindakan

Pemeriksa
mencantumkan nama
Selesai
dan tanda tangan
dalam rekam medis

9. REFERENSI
-

10. DOKUMEN TERKAIT

10.1. Rekam Medis

11. UNIT TERKAIT

11.1. Unit KIA RAJAL
11.2. Unit RANAP
11.3. Unit BPG
11.4. Unit BPU

12. CATATAN PERUBAHAN

NO ISI PERUBAHAN TANGGAL

MULAI BERLAKU