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CASO CLNICO

Quiste de Tarlov sintomtico:


Un reto de diagnstico y manejo
Luis Gerardo Domnguez-Gasca,* Juan Francisco Hasslacher-Arellano,
Gregorio Arellano-Aguilar, Jorge Mora-Constantino,II Luis Gerardo Domnguez-Carrillo

Resumen Summary

Antecedentes: Los quistes de Tarlov (QT) son dilataciones Background: Perineural (Tarlov) cysts are meningeal di-
menngeas en las vainas de las races espinales posterio- lations of the posterior spinal nerve root sheath that most
res que afectan habitualmente a las races sacras y que often affect sacral roots and can cause a progressive
pueden originar una radiculopata dolorosa progresiva. painful radiculopathy. Tarlov cysts (TC) are most com-
Generalmente son diagnosticados incidentalmente en monly diagnosed by lumbosacral magnetic resonance
estudios de resonancia magntica, y mediante mieloto- imaging and can often be demonstrated by myeloto-
mografa se demuestra su comunicacin con el espacio mography to communicate with the spinal subarachnoid
subaracnoideo espinal. El quiste puede crecer por flujo de space. The cyst can enlarge via a net inflow of cerebro-
lquido cefalorraqudeo, originando sntomas por distorsin, spinal fluid, eventually causing symptoms by distorting,
compresin o estiramiento de las races nerviosas adya- compressing, or stretching adjacent of nerve roots. It is
centes. Generalmente los quistes son asintomticos y no generally agreed that asymptomatic TC do not require
requieren tratamiento; cuando se vuelven sintomticos, treatment. When symptomatic, the potential surgery
el beneficio quirrgico es controvertido. Caso clnico: related benefit and the specific surgical intervention is
Paciente femenino de 46 aos con dolor sacrococcgeo controversial. Clinical case: Female of 46 years old with
intenso, sin irradiaciones, de ocho meses de evolucin, sacro-coccygodynia, without irradiations and 8 months
incapacitante, que se exacerba en bipedestacin, am- evolution, exacerbated by bipedal position, ambulation,
bulacin, maniobras de Valsalva y compresin de venas Valsalva maneuver and jugulars veins compression,
yugulares, mejorando con decbito lateral, valorada por improvement with lateral decubitus position, the patient
Gastroenterologa, Proctologa, Ginecologa, Neurologa, was revised and treated by gastroenterology, proctology,
Neurociruga y Psiquiatra, siendo multitratada sin lograr gynecology, neurology and psychiatry without changes in
cambios. En estudio de resonancia magntica se detecta symptoms. RM study a Talorv cyst is detected. Treated
QT; acude a rehabilitacin, manejada con ejercicios y me- with physical medicine with exercises a physical therapy
dios fsicos sin lograr cambios, por lo que es canalizada a without changes. The patient was canalized to Neurosur-
Centro Especializado de Atencin Neuroquirrgica con ex- gical center with experience in TC treatment. Conclu-
periencia en manejo de QT. Conclusiones: Habitualmente sions: It is generally agreed that asymptomatic Tarlov
el QT es asintomtico. Cuando se presentan sntomas el cysts do not require treatment. When symptomatic, the

* Residente de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Dr. ngel Leao, Guadalajara, Jalisco, Mxico.
Neurocirujano, adscrito al Servicio de Neurociruga del Hospital ngeles Len.
Especialista en Medicina Interna, adscrito al Servicio de Medicina Interna del Hospital ngeles Len.

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II Jefe del Servicio de Imagenologa del Hospital ngeles Len.
Especialista en Medicina de Rehabilitacin, Profesor de la Facultad de Medicina de Len, Universidad de Guanajuato.

Correspondencia:
Acad. Dr. Luis Gerardo Domnguez Carrillo
Correo electrnico: lgdominguez@hotmail.com

Aceptado: 18-12-2014.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actamedica

104 ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 13, No. 2, abril-junio 2015
Quiste de Tarlov sintomtico

diagnstico debe ser por exclusin. El manejo mdico de potential surgery related benefit and the specific surgical
este problema es frustrante tanto para el paciente como intervention remain controversial. Medical treatment of
para el mdico. TC for patient and physician is frustrates.

Palabras clave: Quiste de Tarlov, quiste perineural. Key words: Tarlov cyst, perineural cyst.

INTRODUCCIN marcha de puntas y talones, examen clnico muscular


normal con fuerza muscular 5/5 para todos los msculos
Los quistes de Tarlov (QT) o quistes perineurales son for- de extremidades inferiores, Lasgue negativo, ausencia de
maciones patolgicas localizadas en el espacio entre el peri paresias y parestesias, reflejos osteotendinosos normales,
y endoneuro de las races espinales posteriores cercanas sensibilidad normal incluyendo perin, esfnter anal con
al ganglio radicular posterior.1 Se estima que afectan del tono normal, incremento de dolor sacrococcgeo y peri-
4.6 al 9.5% de la poblacin adulta;2 habitualmente son neal con maniobras de Valsalva y compresin de venas
asintomticos, sin embargo, cuando se presentan a nivel yugulares y durante la flexin de tronco. Valorada por
foraminal o en el canal neural pueden originar sntomas Gastroenterologa, Proctologa, Ginecologa, Neurologa
que abarcan: dolor radicular, parestesias y disfuncin y Psiquiatra sin encontrar alteraciones; multitratada con
de esfnteres.3 Se calcula que en los Estados Unidos de AINES, frmacos neuromoduladores y opiceos sin gran
Amrica existen 300,000 pacientes con QT sintomticos. cambio en sintomatologa. Acudi a rehabilitacin con
El desarrollo de la mielotomografa4 y de la resonancia resonancia magntica de columna lumbosacra, en donde
magntica ha permitido mejorar el diagnstico de QT como se aprecia en imagen ponderada en T2, formacin qustica
origen de una radiculopata sacra.5 El trmino QT ha sido a nivel de segunda vrtebra sacra compatible con quiste
aplicado errneamente a la mayora de las lesiones qusticas de Tarlov (Figura 1). Se programa para 20 sesiones de me-
espinales; el verdadero QT es aqul que presenta fibras dicina fsica a base de electroestimulacin transcutnea y
nerviosas en la pared del quiste o dentro de la cavidad ejercicios de relajacin sin encontrar modificaciones. Se
qustica. Independientemente de los avances diagnsti- prescribi inhibidor de anhidrasa carbnica, el cual fue til
cos, existe controversia en el tratamiento ptimo de los
QT sintomticos. El tratamiento no quirrgico consiste en
drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) por aspiracin
guiada y el llenado con material adherente.6 Las tcnicas
neuroquirrgicas incluyen laminectoma descompresiva, as
como escisin del quiste y/o de la raz y microfenestracin
del quiste e imbricacin. Actualmente no existe un consen-
so de tratamiento definitivo, sin embargo, el tratamiento
quirrgico proporciona los mejores resultados a mediano
y largo plazo.
PRESENTACIN DEL CASO

Se trata de un paciente femenino de 46 aos, con sinto-


matologa de 8 meses de evolucin caracterizada por dolor
sacrococcgeo intenso, incapacitante, con calificaciones
de 8-9 en escala visual anloga de 0-10, sin irradiaciones.

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Dicho dolor se exacerba con la bipedestacin, ambulacin,
posicin sedente y maniobra de Valsalva, mejorando so-
lamente en decbito lateral, modificndose el dolor en la
escala visual anloga con calificacin de 2-3. No manifiesta
parestesias ni paresias, no relata alteracin de esfnteres,
excepto por incremento de dolor al defecar con maniobra
de Valsalva. Figura 1. Imagen de resonancia magntica ponderada en T2
A la exploracin fsica encontramos: facies de dolor, del paciente femenino de 46 aos, el cual muestra en corte
postura sin alteraciones, marcha normal, al igual que sagital: quiste de Tarlov sintomtico de 8 meses de evolucin.

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Domnguez-Gasca LG y cols.

por cuatro das, volvindose refractaria al frmaco por lo alteracin en el funcionamiento normal de los esfnteres,
que fue suspendido. Ante la escasa respuesta se canaliz hipoestesias, parestesias y disestesias en extremidades
a centro neuroquirrgico con experiencia en el manejo de plvicas, dolor en los muslos debido a la disminucin
quiste de Tarlov. A la fecha no se ha logrado contacto con de flujo sanguneo; pueden adems acompaarse de
la paciente para conocer su evolucin. cefalea de tipo migraa y ocasionalmente se asocian
con problemas de visin que pueden ser confundidos
DISCUSIN con cataratas, glaucoma o degeneracin macular y alte-
raciones del equilibrio del tipo sndrome de Mnire. El
La primera descripcin de los QT fue reportada en 19387 dolor originado por el QT es difcil de tolerar, invalidante,
debido a la observacin durante disecciones del filum severo, resistente a la mayora de los tratamientos farma-
terminale en 30 cadveres; en cinco de esos especmenes, colgicos, incluyendo morfina y/o los neuromoduladores.
Tarlov encontr quistes extradurales, casi siempre mltiples Los sntomas se exacerban en bipedestacin, tos u otra
en la porcin sacra y coccgea de las races nerviosas.8 Al maniobra de Valsalva, debido a que se eleva la presin
examen histolgico observ que los quistes se localizan en del lquido cefalorraqudeo del espacio subaracnoideo.11
el espacio perineural, entre el endo y perineuro a nivel de Tambin los QT pueden originar dolor difuso pobremente
la unin de la raz posterior y el ganglio radicular posterior. localizado a nivel sacro, debido a la presin que ejercen
Estas lesiones qusticas pueden rodear completamente a sobre el periosteo12 adyacente y las cpsulas articulares.
la raz nerviosa o invadirla y comprimir a las fibras ner- Se ha reportado que los QT torcicos pueden manifestarse
viosas. Tarlov9 distingui a los quistes perineurales de los como angina. Las anormalidades neurofisiolgicas repor-
divertculos menngeos con base en cuatro hallazgos: a) tadas incluyen: disminucin del potencial de accin del
Los QT tienen comunicacin potencial con el espacio nervio sural y disminucin en la velocidad de conduccin
subaracnoideo y pueden presentar retraso de llenado o sensitiva;13 estas alteraciones se originan en el ganglio
falta de llenado al examen mielogrfico; los divertcu- radicular posterior.14 La disfuncin vesical puede docu-
los menngeos presentan comunicacin directa con el mentarse por cistometra, existiendo adems impotencia
espacio subaracnoideo y usualmente se llenan durante sexual en algunas series. Las velocidades de conduccin
la mielografa. b) Los QT se presentan en la unin de la motora son generalmente normales.
raz nerviosa posterior y el ganglio raqudeo posterior, Respecto al origen y patogenia de los quistes perineu-
habitualmente en la regin sacra, en comparacin con los rales, en la descripcin original,7 se descubrieron clulas
divertculos menngeos que ocurren proximal al ganglio inflamatorias en algunas paredes qusticas y tejidos adya-
raqudeo posterior y se desarrollan a lo largo de la columna centes, lo que llev a postular que los QT se forman por
vertebral, siendo ms frecuentes a nivel torcico. c) Los procesos inflamatorios dentro de las vainas de las races
QT se presentan en el espacio perineural y tienen parte nerviosas, seguidos de inoculacin de lquido. Se menciona
de su pared compuesta de fibras nerviosas o de clulas que el medio de contraste podra ser la causa inicial de la
ganglionares, a diferencia de los divertculos menngeos inflamacin que sella la comunicacin entre un divertculo
los cuales tienen una pared relacionada con la membrana menngeo y el espacio subaracnoideo, creando un quiste
aracnoidea, con o sin cobertura de la duramadre y no perineural sintomtico. Nishiura2 menciona que la degene-
contienen fibras nerviosas. d) Los QT, no obstante, casi racin isqumica de algunos quistes as como la hemorragia
siempre asintomticos, son capaces de producir sntomas, traumtica intraneural seguida de degeneracin qustica
mientras que los divertculos menngeos son ms frecuen- pueden causar tanto la formacin como la aparicin de
temente asintomticos. Tarlov tambin diferenci a los sintomatologa, existiendo antecedente de trauma en 40%
quistes perineurales de las prolongaciones aracnoides de de los pacientes con QT. Schreiber15 report desde 1951
las races nerviosas que no tienen significacin patolgica. que los quistes pueden formarse durante la ciruga espinal
Pese a esta diferenciacin, an existe confusin entre los debido a laceracin de la duramadre por la formacin de
QT de otros quistes espinales.
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En relacin con la sintomatologa de los QT, la mayora
un pseudomeningocele. Lombardi16 menciona el posible
origen congnito por la hiptesis de que los quistes pue-
se trata de algn hallazgo incidentale en RM o TAC. Apro- den partir de debilidad dural, formando divertculos que
ximadamente 1/5 de los QT son sintomticos y pueden persisten como fisuras embriognicas; los QT se han visto
producir, de acuerdo con su localizacin anatmica, una asociados con otras anormalidades congnitas, desorden
variedad de sntomas de compresin radicular.10 Los del tejido conectivo y duplicacin de vainas nerviosas radi-
sntomas ms habituales son: dolor en los glteos, en la culares.17 Rexed y Wennstrom18 reportaron que los quistes
zona de la unin lumbosacra con el coxis, dolor citico, se presentan como resultado de proliferacin aracnoidea,
que se agrava al sentarse, dolor en el coxis y las caderas, siendo la presin hidrosttica del LCR uno de los factores

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Quiste de Tarlov sintomtico

en la formacin del quiste, volvindose sintomticos por adems, demostrar las erosiones seas del canal sacro y
desplazamiento de las races. el agrandamiento foraminal.
Existen dos clasificaciones que tratan de diferenciar El tratamiento de los QT es controvertido y no hay
y aclarar la nomenclatura y el diagnstico. Goyal19 en consenso sobre sieslas
Este documento tcnicas por
elaborado no quirrgicas
Medigraphicmenos inva-
1987 clasific a los quistes intraespinales en cinco ca- sivas son de eleccin frente a la neurociruga, ya que con
tegoras: 1) quistes perineurales de Tarlov, 2) dilatacin ambas se presenta recurrencia de llenado de los quistes.
de las vainas radiculares, 3) quistes aracnoideos intra- El tratamiento debe realizarse29 nicamente cuando exista
durales, 4) quistes aracnoideos extradurales y 5) quistes la certeza de que el quiste es la causa de los sntomas, lo
radiculares traumticos. Nabors20 dividi a los quistes que exige muchas pruebas para descartar patologas con
menngeos espinales en 3 categoras: el tipo I o quiste sntomas similares. El hallazgo de un quiste no es razn
menngeo extradural sin fibras nerviosas espinales; tipo suficiente para ser tratado.30 Desde 1997, el tratamiento
II o quistes menngeos extradurales con fibras nerviosas de eleccin de los QT es una tcnica mnimamente inva-
radiculares espinales (quistes de Tarlov), y tipo III o siva, consistente en inyeccin de adhesivo o pegamento
quistes menngeos intradurales espinales. La mielotomo- de fibrina, conocida en el idioma ingls con las siglas
grafa usualmente demuestra que tanto los QT como los FGI6 que se corresponden con las iniciales del trmino
divertculos radiculares espinales tienen comunicacin fibrin glue injection. Se emplean dos agujas, las cuales son
usualmente retardada con el espacio subaracnoideo y introducidas percutneamente bajo fluoroscopia para su
que actualmente se consideran el mismo tipo de lesin, posicionamiento en el interior del quiste; una aguja aspira
lo que ha llevado a la revisin del concepto inicial de el LCR del interior mientras otra aguja lo rellena con el
que los QT no comunican con el espacio subaracnoideo, adhesivo de fibrina y grasa fluida tomada por liposuccin.
ya que con el estudio de mielotomografa, dependien- Al descomprimirse el quiste disminuye la presin ejercida
do de la posicin y con retraso entre 30 y 60 minutos, sobre las races nerviosas. Algunos pacientes no responden
despus de la inyeccin de medio de contraste puede al tratamiento o presentan recidiva con el tiempo, debido
llegar a demostrase la comunicacin, la cual puede ser a que la presin ejercida por el LCR acaba disolviendo el
valvular, permitiendo entrada de LCR pero no su salida. adhesivo de fibrina. La tcnica percutnea es practicada
Independientemente de la nomenclatura, la definicin por un nmero reducido de neurocirujanos;31 los centros
de QT implica la presencia de fibras radiculares en la de referencia para el tratamiento de los QT en Europa y
pared del quiste o dentro de la cavidad del mismo21 por EUA aprueban esta tcnica en quistes valvulares apropiados
lo que el diagnstico es histopatolgico. antes de recurrir a la ciruga. En el Hospital John Hopkins
Radiolgicamente los QT22 estn asociados con varios se utiliza el sistema de dos agujas-FGI introducidas percu-
hallazgos: la radiografa simple puede revelar erosin del tneamente. Maitrot, en Francia, ha utilizado igualmente el
sacro, hueso festoneado o sombras paravertebrales redon- sistema de dos agujas-FGI. Con la ayuda de la endoscopia,
deadas.23 En la mielotomografa Schreiber15 demostr que el fluido se aspira y el quiste es doblado sobre s mismo
los QT presentan llenado retardado utilizando Pantopa- y cerrado.32 En algunos pacientes la FGI no es suficiente
que como medio de contraste. Este retraso puede ser de requiriendo laminectoma33 o laminoplastia34 con escisin
horas a das, por lo que el estudio tiene que repetirse de quirrgica del quiste, fenestracin35 y plegamiento.36 Si
manera seriada,24 siendo uno de los criterios de Tarlov, se realizan intervenciones a pesar de efectuarse monito-
pues sirve para diferenciarlos de los divertculos menn- rizacin electrofisiolgica, stas pueden daar de manera
geos,25 los cuales presentan una amplia comunicacin y irreversible alguno de los nervios de la zona, ocasionando
se llenan inmediatamente despus de la inyeccin. La secuelas37,38 definitivas en los pacientes.39,40
TAC con contraste incrementa la deteccin de los QT, las
imgenes son isodensas con el LCR en TC no contrastada CONCLUSIONES
y demuestran las anormalidades festoneadas de la erosin

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sea.26 La tomografa postmielografa es efectiva para
La gran mayora de los QT son hallazgos incidentales en
demostrar la presencia de comunicacin del quiste con
estudios de resonancia magntica. Aunque rara vez dan
el espacio subaracnoideo.27 La RM es particularmente sntomas, su relevancia clnica presenta confusin, y al
til para estudiar a los QT;28 en imgenes ponderadas en diagnstico debe llegarse por exclusin cuando son sin-
T1 las caractersticas del quiste son semejantes a las del tomticos, requiriendo un equipo multidisciplinario para
LCR, a diferencia de la ponderacin en T2 en donde se descartar otras patologas ms frecuentes. El tratamiento
manifiestan con seal alta, tambin sirve para delimitar permanece controvertido, existiendo recidivas frecuentes.
la relacin exacta del quiste y el saco dural, as como El manejo mdico de los QT es frustrante tanto para el
valorar el volumen del lquido dentro del quiste, puede paciente como para el mdico.

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Domnguez-Gasca LG y cols.

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