FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Doni Romdon M,S.Kep,Ners 1 Nama Tintin Sumarni,Am.Keb
2 NIP 198406102009021003 2 NIP 197307101993022004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ,III/C 3 Pangkat/Gol.RuangPenata,III/C
4 Jabatan Kasi Keperawatan 4 Jabatan Kepala VK/Bidan Penyelia
5 Unit Kerja RSUD Pameungpeuk 5 Unit Kerja RSUD Pameungpeuk
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Merencanakan pelaksanaan fungsi Kebidanan di lingkungan unit kerja

a. Index kepuasan pelanggan ( IKP) 4 dokumen 100 12 bulan
b. Tindak lanjut tindakan kebidanan 120 orang 100 12 bulan
2 Merencanakan Kebutuhan obat,alat dan bahan 287 orang 100 12 bulan
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil 287 orang 100 12 bulan
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu bersalin 120 orang 100 12 bulan
5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir 120 orang 100 12 bulan
6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas 120 orang 100 12 bulan
7 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu dengan kasus penyakit Kandungan 20 orang 100 12 bulan
8 Melaksanakan Kolaborasi dengan tim Kesehatan lain 4 dokumen 100 12 bulan
9 Melaksanakan Konsultasi dan Rujukan 47 orang 100 12 bulan
10 Melaksanakan Pelayanan dan Tindakan sesuai dengan Advis Dokter 287 kegiatan 100 12 bulan
11 Melaksanakan pemantauan dan Evaluasi Kinerja Bidan 13 kegiatan 100 12 bulan
12 Melaksanakan bimbingan Keterampilan dan Edukasi terhadap bidan 13 kegiatan 100 12 bulan
13 Membina Bidan dalam Pengelolaan Manajemen
a. Manajemen ibu hamil 12 dokumen 100 12 bulan
b. Manajemen ibu bersalin 12 dokumen 100 12 bulan
c. Manajemen Bayi Baru Lahir 12 dokumen 100 12 bulan
d. Manajemen ibu nifas 12 dokumen 100 12 bulan
e. Manajemen ibu dengan penyakit kandungan 12 dokumen 100 12 bulan
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

14 Melaksanakan bimbingan pada pembuatan Partograf 120 orang 100 12 bulan

15 Mempersiapkan obat dan alat untuk tindakan 287 orang 100 12 bulan
16 Melaksanakan Pencatatan dan pelaporan 12 kegiatan 100 12 bulan
17 Melakukan Evaluasi Hasil Kegiatan 12 kegiatan 100 12 bulan
18 Melaksanakan Penyusunan SPO 12 kegiatan 100 12 bulan
19 Melaksanakan tugas lain dari Pimpinan 12 kegiatan 100 12 bulan

Garut, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Doni Romdon M,S.Kep,Ners Tintin Sumarni,Am.Keb

NIP 198406102009021003 NIP 197307101993022004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2013

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6

1 Merencanakan pelaksanaan fungsi Kebidanan di lingkungan unit kerja

a. Index kepuasan pelanggan ( IKP) 4 dokumen 100 12 bulan 2 dokumen 100 6 bulan
b. Tindak lanjut tindakan kebidanan 120 orang 100 12 bulan 85 orang 100 6 bulan
2 Merencanakan Kebutuhan obat,alat dan bahan 287 orang 100 12 bulan 148 orang 100 6 bulan
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil 287 orang 100 12 bulan 148 orang 100 6 bulan
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu bersalin 120 orang 100 12 bulan 85 orang 100 6 bulan
5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir 120 orang 100 12 bulan 64 orang 100 6 bulan
6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas 120 orang 100 12 bulan 71 orang 100 6 bulan
7 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ibu dengan kasus penyakit Kandungan 20 orang 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
8 Melaksanakan Kolaborasi dengan tim Kesehatan lain 4 dokumen 100 12 bulan 4 orang 100 6 bulan
9 Melaksanakan Konsultasi dan Rujukan 47 orang 100 12 bulan 42 kegiatan 100 6 bulan
10 Melaksanakan Pelayanan dan Tindakan sesuai dengan Advis Dokter 287 kegiatan 100 12 bulan 148 kegiatan 100 6 bulan
11 Melaksanakan pemantauan dan Evaluasi Kinerja Bidan 13 kegiatan 100 12 bulan 10 kegiatan 100 6 bulan
12 Melaksanakan bimbingan Keterampilan dan Edukasi terhadap bidan 13 kegiatan 100 12 bulan 10 kegiatan 100 6 bulan
13 Membina Bidan dalam Pengelolaan Manajemen
a. Manajemen ibu hamil 12 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
b. Manajemen ibu bersalin 12 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
c. Manajemen Bayi Baru Lahir 12 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
d. Manajemen ibu nifas 12 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
e. Manajemen ibu dengan penyakit kandungan 12 dokumen 100 12 bulan 6 dokumen 100 6 bulan
14 Melaksanakan bimbingan pada pembuatan Partograf 120 orang 100 12 bulan 85 orang 100 6 bulan
15 Mempersiapkan obat dan alat untuk tindakan 287 orang 100 12 bulan 148 orang 100 6 bulan
16 Melaksanakan Pencatatan dan pelaporan 12 kegiatan 100 12 bulan 6 kegiatan 100 6 bulan
17 Melakukan Evaluasi Hasil Kegiatan 12 kegiatan 100 12 bulan 6 kegiatan 100 6 bulan
18 Melaksanakan Penyusunan SPO 12 kegiatan 100 12 bulan 6 kegiatan 100 6 bulan
19 Melaksanakan tugas lain dari Pimpinan 12 kegiatan 100 12 bulan 6 kegiatan 100 6 bulan

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP

Garut, Juni 20
Pejabat Penila

Doni Romdon M,S.

NIP:198406102009
Tintin Sumarni
NILAI
PENGHITUNG
AN CAPAIAN
SKP

276.00 92.00
296.83 98.94
277.57 92.52
277.57 92.52
296.83 98.94
279.33 93.11
285.17 95.06
256.00 85.33
326.00 108.67
315.36 105.12
277.57 92.52
302.92 100.97
302.92 100.97

276.00 92.00
276.00 92.00
276.00 92.00
276.00 92.00
276.00 92.00
296.83 98.94
277.57 92.52
276.00 92.00
276.00 92.00
276.00 92.00
276.00 92.00

83.34
 (Baik)

Garut, Juni 2014

Pejabat Penilai,

Doni Romdon M,S.Kep,Ners

NIP:198406102009021003
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJA
a. Sasaran Kerja ATAS KEBERATAN
Pegawai (SKP) 83.34 x 60% 50.00

1. Orientasi Pelayanan 70 (Cukup)

2. Integritas 70 (Cukup)

3. Komitmen 70 (Cukup)

4. Disiplin 75 (Cukup)
b. Perilaku
5. Kerjasama 70 (Cukup)
Kerja
6. Kepemimpinan 75 (Cukup)

7. Jumlah 430

8. Nilai rata rata 71.67 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATAS
9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEB
71.67 x 40% 28.67
Kerja
78.67

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .
8. REKOMENDASI

KEMENTERIAN DAL
PEMERINTAH DAER
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

Doni Romdon M,S.Kep,Ners

198406102009021003 2.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

Tintin Sumarni,Am.Keb
197307101993022004

3.
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI

dr.Hj.Nadiya Fachruddin
19690707 2002122 005
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN DALAM NEGERI JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH DAERAH KAB. GARUT BULAN: Januari s/d 31 Desember 20....
YANG DINILAI

a. N a m a Tintin Sumarni, Am.Keb

b. N I P 19730710 199302 2 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata 3/c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan

e. Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk

PEJABAT PENILAI

a. N a m a Doni Romdon M., S.Kep., Ners

b. N I P 19840610 200902 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata 3/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasi Keperawatan

e. Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr.Hj Nadiya Fachruddin

b. N I P 196907072002122 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina 4/a

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Pameungpeuk

e. Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG

1 Nama dr. H.Ari Firmansyah 1 Nama
2 NIP 198101142010011010 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda Tk./ III/ B 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kasi Pelayanan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD Pameungpeuk 5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.005 1.435 287

2 Melaksanakan Anamnessa Klien/Pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.001 0.287 287
3 Melakukan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.001 0.287 287
4 pengambilan/penyediaan bahan laboratorium:
a.melakukan pengambilan vena 0.003 0.861 287
b. Melakukan pengambilan urine 0.003 0.861 287
5 membuat diagnose kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.001 0.287 287
6 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.001 0.287 287
7 membuat rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.574 287
8 melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.574 287
9 mempersiapkan alat dan obat pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.002 0.574 287
10 mempersiapkan tindakan operatif gynekologi dan obstetri pada kasus sedang 0.005 1.435 287
11 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien persalinan pada kasus bermasalah(kala I, II, III, IV) 0.006 0.72 120
12 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien ibu hamil kasus bermasalah 0.006 1.722 287
13 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien ibu nifas kasus bermasalah 0.006 0.72 120
14 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bayi baru lahir kasus bermasalah 0.006 0.72 120
15 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kb sederhana / hormonal oral/ suntik kasus bermasalah 0.006 1.722 287
16 melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.013 3.731 287
17 melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 0.1 5
18 melaksanakan tugas sebagai pengelola rumah sakit : kepala ruangan 0.007 0.014 2
19 melaksanakan tugas jaga : on call 0.04 11.48 287
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

20 melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 0.06 1

21 melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0,2 0.2 9.4 47
22 melakukan evaluasi asuhan kebidana pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 0.1 5
23 menjadi anggota organisasi profesi IBI 0,75 0.75 0.75 1
III. TUGAS TAMABAHAN 0
1 merencanakana pelaksanaan fungsi klebidanan di lingkungan unit kerja 0
a. IKM 0 4
b. Tindak lanjut tindakan kebidanan 0 120
2 melaksanakan bimbingan pada pembuatan partograf 0 120
3 melaksanakan pencatatan dan pelaporan 0 12
4 melakukan evaluasi hasil kegiatan 0 12
5 melaksanakan pemantauan dan evaluasi kinerja bidan 0 13
6 melaksanakan bimbingan keterampilan dan edukasi terhadap bidan 0 13
7 membina bidan dalam pengelolaan manajemen maternal 0 13
8 melakukan penyusunan SPO 0 12
9 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan 0 12

Pejabat Penilai, Garut,30 Juni 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Tintin Sumarni,Am.Keb
NIP 197307101993022004
Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/C
Jabatan Kepala VK/Bidan Penyelia
Unit Kerja RSUD Pameungpeuk
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

kegiatan 100 12 bulan

kegiatan 100 12 bulan
klien 100 12 bulan

klien 100 12 bulan

klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
laporan 100 12 bulan
tiap semester 100 12 bulan
klien 100 12 bulan
 TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

laporan 100 12 bulan

klien 100 12 bulan
laporan 100 12 bulan
tahun 100 12 bulan

dokumen 100 12 bulan

orang 100 12 bulan
orang 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan
kegiatan 100 12 bulan

Garut,30 Juni 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 30 Juni 2015

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET
Kuant/
Kual/Mutu Waktu
Output
1 2 3 4 5

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1.435 287 kegiatan 100 12 bulan

2 Melaksanakan Anamnessa Klien/Pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.287 287 kegiatan 100 12 bulan
3 Melakukan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.287 287 klien 100 12 bulan
4 pengambilan/penyediaan bahan laboratorium: 0 0 0 0 0 0
a.melakukan pengambilan vena 0.861 287 klien 100 12 bulan
b. Melakukan pengambilan urine 0.861 287 klien 100 12 bulan
5 membuat diagnose kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.287 287 klien 100 12 bulan
6 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.287 287 klien 100 12 bulan
7 membuat rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.574 287 klien 100 12 bulan
8 melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.574 287 klien 100 12 bulan
9 mempersiapkan alat dan obat pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.574 287 kegiatan 100 12 bulan
10 mempersiapkan tindakan operatif gynekologi dan obstetri pada kasus sedang 1.435 287 klien 100 12 bulan
11 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien persalinan pada kasus bermasalah(kala I, II, III, IV) 0.72 120 klien 100 12 bulan
12 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien ibu hamil kasus bermasalah 1.722 287 klien 100 12 bulan
13 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien ibu nifas kasus bermasalah 0.72 120 klien 100 12 bulan
14 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bayi baru lahir kasus bermasalah 0.72 120 klien 100 12 bulan
15 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kb sederhana / hormonal oral/ suntik kasus bermasalah 1.722 287 klien 100 12 bulan
16 melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 3.731 287 kegiatan 100 12 bulan
17 melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.1 5 laporan 100 12 bulan
18 melaksanakan tugas sebagai pengelola rumah sakit : kepala ruangan 0.014 2 tiap semester 100 12 bulan
19 melaksanakan tugas jaga : on call 11.48 287 klien 100 12 bulan
20 melaksanakan audit maternal dan perinatal 0.06 1 laporan 100 12 bulan
21 melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 0,2 47 klien 100 12 bulan
22 melakukan evaluasi asuhan kebidana pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 5 laporan 100 12 bulan
23 menjadi anggota organisasi profesi IBI 0,75 1 tahun 100 12 bulan
 III. TUGAS TAMABAHAN 0 0 0 0 0
1 merencanakana pelaksanaan fungsi klebidanan di lingkungan unit kerja 0 0 0 0 0
a. IKM 9.4 4 dokumen 100 12 bulan
b. Tindak lanjut tindakan kebidanan 0.1 120 orang 100 12 bulan
2 melaksanakan bimbingan pada pembuatan partograf 0.75 120 orang 100 12 bulan
3 melaksanakan pencatatan dan pelaporan 0 12 kegiatan 100 12 bulan
4 melakukan evaluasi hasil kegiatan 0 12 kegiatan 100 12 bulan
5 melaksanakan pemantauan dan evaluasi kinerja bidan 0 13 kegiatan 100 12 bulan
6 melaksanakan bimbingan keterampilan dan edukasi terhadap bidan 0 13 kegiatan 100 12 bulan
7 membina bidan dalam pengelolaan manajemen maternal 0 13 kegiatan 100 12 bulan
8 melakukan penyusunan SPO 0 12 kegiatan 100 12 bulan
9 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan 0 12 kegiatan 100 12 bulan

Nilai pencapaian SKP

N KERJA
L

Tintin Sumarni NILAI

PENGHITUNG
AK REALISASI AN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
6

0.965 300 kegiatan 105 12 bulan 285.06 95.02

1.544 300 kegiatan 105 12 bulan 285.06 95.02
1.544 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
-
0.579 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
0.279 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
0.965 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
0.02 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
1.351 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
9.65 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
1.351 300 dokumen 105 12 bulan 285.06 95.02
2.289 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
1.93 120 klien 100 12 bulan 276.00 92.00
1.29 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
1.08 120 klien 100 12 bulan 276.00 92.00
1.93 120 klien 100 12 bulan 276.00 92.00
0.386 300 klien 105 12 bulan 285.06 95.02
1.544 300 kegiatan 105 12 bulan 285.06 95.02
2.895 5 laporan 100 12 bulan 276.00 92.00
13.4 2 tiap semester 100 12 bulan 276.00 92.00
0.35 300 bulan 105 12 bulan 285.06 95.02

1 laporan 100 12 bulan 276.00 92.00

50 klien 100 12 bulan 282.38 94.13

300 klien 100 12 bulan 6,176.00 2,058.67

1 tahun 100 12 bulan 276.00 92.00

 4 dokumen 100 12 bulan 276.00 92.00
120 orang 100 12 bulan 276.00 92.00
120 orang 100 12 bulan 276.00 92.00
12 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
12 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
13 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
13 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
13 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
12 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
12 kegiatan 100 12 bulan 276.00 92.00
160.69
encapaian SKP (Sangat Baik)
 FORMULIR SASARAN K
NON PEGAWAI NEGERI

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

2 Melaksanakan Anamnessa
Melakukan pemeriksaan fisikKlien/Pasien pada
klien / pasien kasus
pada Patologis
kasus Kegawatdaruratan
Patologis Kebidanan
Kegawatdaruratan Kebidanan
3
4 pengambilan/penyediaan bahan laboratorium:
a.melakukan pengambilan vena
b. Melakukan pengambilan urine
5 membuat diagnose kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
6 melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
7 membuat rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
8 melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
9 mempersiapkan alat dan obat pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
10 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien persalinan pada kasus bermasalah (kala I, II, III, IV)
11 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien ibu hamil kasus bermasalah
12 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien ibu nifas kasus bermasalah
13 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bayi baru lahir kasus bermasalah
14 melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
15 melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
16 melaksanakan tugas jaga ship di tempat / Rumah Sakit
17 melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis
18 melakukan evaluasi asuhan kebidana pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
19 menjadi anggota organisasi profesi IBI
III. TUGAS TAMABAHAN
1 merencanakana pelaksanaan fungsi kebidanan di lingkungan unit kerja
a. Tindak lanjut tindakan kebidanan
2 melaksanakan pencatatan dan pelaporan
3 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan

Pejabat Penilai,

Tintin Sumarni, S.Tr.Keb

NIP. 197307101993022004
RMULIR SASARAN KERJA
N PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. NON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. H.Ari Firmansyah 1 Nama Widia Farhanah, Amd.Keb
19810114 201001 1010 2 NIP
Penata muda Tk./ III/ B 3 Pangkat/Gol.Ruang
Kasi Pelayanan 4 Jabatan Bidan Pelaksana
RSUD Pameungpeuk 5 Unit Kerja RSUD Pameungpeuk
TARGET
AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

0.001 0.191 191 kegiatan 100 12 bulan

n 0.002 0.382 191 kegiatan 100 12 bulan

0.002 0.382 191 klien 100 12 bulan

0.003 0.573 191 klien 100 12 bulan

0.003 0.573 191 klien 100 12 bulan
atan Kebidanan 0.001 0.191 191 klien 100 12 bulan
idanan 0.002 0.382 191 klien 100 12 bulan
bidanan 0.007 1.337 191 klien 100 12 bulan
Kebidanan 0.004 0.764 191 klien 100 12 bulan
0.003 0.573 191 kegiatan 100 12 bulan
, II, III, IV) 0.024 3.72 155 klien 100 12 bulan
0.01 1.39 139 klien 100 12 bulan
0.01 1.91 191 klien 100 12 bulan
0.01 1.54 154 klien 100 12 bulan
0.026 4.966 191 kegiatan 100 12 bulan
n 0.008 0.04 5 laporan 100 12 bulan
0.032 7.68 240 klien 100 12 bulan
0.04 4.68 117 klien 100 12 bulan
bidanan 0.002 0.01 5 laporan 100 12 bulan
0.75 0.75 1 tahun 100 12 bulan
0
0
0 155 orang 100 12 bulan
0 12 kegiatan 100 12 bulan
0 12 kegiatan 100 12 bulan

Garut, 31 Desember 2016

Non Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Widia Farhanah, Amd.Keb

 PENILAIAN CAPAIA
NON PEGAWA

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 desember 2016

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

1 2 3

Mempersiapkan pelayanan kebidanan

1 0.191
2 Melaksanakan Anamnessa Klien/Pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.382

Melakukan pemeriksaan fisik klien / pasien pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
3 0.382
4 pengambilan/penyediaan
a.melakukan pengambilanbahan
vena laboratorium:
0.573
b. Melakukan
membuat pengambilan
diagnose urine
kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kasus Patologis Kegawatdaruratan 0.573
5 Kebidanan
melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.191
6 membuat rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.382
7 1.337
melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan
8 mempersiapkan alat dan obat pada kasus Patologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.764
9 0.573

10 melaksanakan
melaksanakan asuhan
asuhan kebidanan
kebidanan pada
pada klien/pasien
klien / pasienpersalinan pada kasus
ibu hamil kasus bermasalah(kala I, II, III, IV)
bermasalah 3.72
11 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien ibu nifas kasus bermasalah 1.39
12 melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bayi baru lahir kasus bermasalah 1.91
13 melakukan konseling pada klien / pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.54
14 melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 4.966
15 0.04
16 melaksanakan tugas jaga ship di tempat / Rumah Sakit 7.68
17 melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 4.68

melakukan
18 menjadi evaluasi
anggota asuhan
organisasi kebidana
profesi IBI pada klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.01
19 0.75
III. TUGAS TAMABAHAN
1 merencanakana pelaksanaan fungsi klebidanan di lingkungan unit kerja
b. Tindak lanjut tindakan kebidanan 0
2 melaksanakan pencatatan dan pelaporan 0
3 Melaksanakan tugas lain dari pimpinan 0
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET AK REALISASI
Kuant/
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Output
4 5 6

191 kegiatan 100 12 bulan 0.137 137 kegiatan 72 12 bulan

191 kegiatan 100 12 bulan 0.274 137 kegiatan 72 12 bulan

191 klien 100 12 bulan 0.274 137 klien 72 12 bulan

191 klien 100 12 bulan 0.369 123 klien 64 12 bulan

191 klien 100 12 bulan 0.294 98 klien 51 12 bulan
191 klien 100 12 bulan 0.137 137 klien 72 12 bulan
191 klien 100 12 bulan 0.274 137 klien 72 12 bulan
191 klien 100 12 bulan 0.959 137 klien 72 12 bulan

191 klien 100 12 bulan 0.548 137 klien 72 12 bulan

191 kegiatan 100 12 bulan 0.411 137 dokumen 72 12 bulan

155 klien 100 12 bulan 1.272 53 klien 34 12 bulan

139 klien 100 12 bulan 0.56 56 klien 40 12 bulan
191 klien 100 12 bulan 0.28 28 klien 15 12 bulan
154 klien 100 12 bulan 0.42 42 klien 27 12 bulan
191 kegiatan 100 12 bulan 3.562 137 kegiatan 72 12 bulan
5 laporan 100 12 bulan 0.04 5 laporan 100 12 bulan
240 klien 100 12 bulan 7.68 240 bulan 100 12 bulan
117 klien 100 12 bulan 0.44 11 klien 9 12 bulan

5 laporan 100 12 bulan 0.01 5 laporan 100 12 bulan

1 tahun 100 12 bulan 0.75 1 tahun 100 12 bulan

155 orang 100 12 bulan 0 137 orang 100 12 bulan

12 kegiatan 100 12 bulan 0 12 kegiatan 100 12 bulan
12 kegiatan 100 12 bulan 0 12 kegiatan 100 12 bulan

Nilai pencapaian SKP

Garut, 31 Desember 2016
Pejabat Penilai,

Tintin Sumarni, S.Tr.Keb

NIP. 197307101993022004
Widia Farhanah
NILAI
PENGHITU
NGAN CAPAIAN
SKP

219.46 73.15
219.46 73.15

219.46 73.15

-
204.80 68.27
178.62 59.54
219.46 73.15
219.46 73.15
219.46 73.15

219.46 73.15

219.46 73.15

144.39 48.13

156.58 52.19
105.32 35.11
130.55 43.52
219.46 73.15
276.00 92.00
276.00 92.00
94.80 31.60

276.00 92.00

276.00 92.00

264.39 88.13
276.00 92.00
276.00 92.00
71.17
(Cukup)
8. REKOMENDASI

PE
NO

KEMENTERIAN DALAM
PEMERINTAH DAERAH
1. YANG DINILAI

a. N a m a

9. DIBUAT TANGGAL, .. b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan

d. Jabatan/Pekerjaan

Tintin Sumarni, S.Tr.Keb e. Unit Organisasi

NIP. 19730710 199302 2004 2. PEJABAT PENILAI

10 DITERIMA TANGGAL, a. N a m a
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
c. Pangkat, Golongan rua

Widia Farhanah, Amd.Keb d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT P
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P

dr. H. Ari Firmansyah c. Pangkat, Golongan

NIP. 19810114 201001 1010 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
NON PEGAWAI NEGERI SIPIL

TERIAN DALAM NEGERI JANGKA WAKTU PENILAIAN

NTAH DAERAH KAB. GARUT BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016
NG DINILAI

Nama Widia Farhanah, Amd.Keb

NIP
Pangkat, Golongan ruang, TMT

Jabatan/Pekerjaan Bidan

Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk

ABAT PENILAI

Nama Tintin Sumarni, S.Tr.Keb

NIP 19730710 199302 2 004

Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III / C

Jabatan/Pekerjaan Kepala ruangan VK

Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk

ASAN PEJABAT PENILAI

Nama dr.H.Ari Firmansyah

NIP 19810114 201001 1010

Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda TK. / III / B

Jabatan/Pekerjaan Kasi Pelayanan

Unit Organisasi RSUD Pameungpeuk