Anda di halaman 1dari 2

BUKTI IZIN MENINGGALKAN KEGIATAN

BLOK REHAB

Nama : ..................................
NIM : ..................................

No. Tanggal Jenis Kegiatan Paraf Dosen Paraf Pembimbing/Dosen


No. Tanggal Jenis Kegiatan Paraf Dosen Paraf Pembimbing/Dosen