Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

CKD dan ANEMIA

Disusun Oleh : Carindha Azaria


2012 730 019

Pembimbing : dr. Herawaty Purba, M.Biomed, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


BLUD RUMAH SAKIT SEKARWANGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Ny. SR
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 62 Tahun
4. Alamat : Jakarta Timur
5. Pekerjaan : IRT
6. Agama : Islam
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk RS : 1/6/2017
9. Tempat Rawat : Bangsal Aisyah Dalam

B. ANAMNESIS
Anamnesis secara: Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 2 Juni 2017
1. Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

2. Keluhan Tambahan
Lemas, mual, muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke IGD dengan mengeluhkan sesak nafas kurang lebih 1 bulan
SMRS. Keluhan dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik dengan
istirahat. Sebelum akhirnya pasien dibawa ke RS, pasien juga mengalami lemas, mual
dan muntah 2 kali dengan isi sesuai dengan yang dimakan, tidak ada darah dan tidak
proyektil, nyeri dada dan ulu hati, bengkak pada kaki, lemas badan dan batuk berdahak
berwarna putih kekuningan selama 3 hari. Pasien juga sering mengeluhkan tidak nafsu
makan. Keluhan tidak disertai dengan demam, gangguan BAB ataupun BAK. BAK
normal dengan frekuensi kira-kira 3-4 kali sehari dengan warna kuning jernih,
volumenya sesuai dengan cairan yang diminum, tidak nyeri, tidak disertai darah dan
atau berpasir. Pasien terkadang mengeluhkan nyeri dada dirasakan saat berbaring sering
membuat pasien bangun pada malam hari.

1
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+) tidak terkontrol
- Memiliki riwayat penyakit Jantung (+)
- Riwayat penyakit maag (+)
- Riwayat penyakit hati disangkal
- Riwayat trauma disangkal
- Riwayat stroke disangkal
- Riwayat penyakit kencing manis disangkal
- Riwayat penyakit paru disangkal
- Riwayat penyakit bawaan disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengaku tidak ada keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.
Riwayat darah tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga disangkal oleh
pasien.

6. Riwayat Pengobatan
2 minggu SMRS pasien dibawa berobat ke Puskesmas setempat karena keluhan
sesaknya dan diberi obat pereda sesak, namun sesak hanya berkurang sementara. Obat
HT yg biasa diminum adalah Amlodipine 5 mg

7. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi makanan, obat-obatan, dan debu.

8. Riwayat Psikososial
- Pasien tidak memiliki riwayat merokok
- Kebiasaan minum alkohol disangkal
- Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
- Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal
- Os menyangkal adanya riwayat minum jamu atau obat-obat herbal, obat-obat
penghilang rasa nyeri
C. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

2
Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 200/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
Pernapasan : 26 x/menit (thorako-abdominal)
Suhu : 37,5oC

Status Gizi : BB : 45 kg , TB : 150 cm IMT : 17,7 (Normoweight)

STATUS GENERALIS

a. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

b. Kepala : Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata


Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL
+/+, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-),
sekret (-/-)
Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), mukosa mulut lembab, lidah lembab
tidak anemis & tidak kotor
Tenggorokan : Trismus (-); arkus faring simetris, hiperemis (-); uvula di tengah,
tonsil T1/T1

c. Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
b) Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid, JVP tidak
meningkat

d. Pemeriksaan Toraks
1. Thorax Depan

a. Inspeksi
Bentuk umum : simetris

3
Sela Iga : tidak ada pelebaran
Frontal & sagital : tidak ada kelainan
Pergerakan : simetris kiri = kanan
Skeletal : tidak ada retraksi
Kulit : tidak ada ulkus
Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra
Tumor : tidak ada
b. Palpasi
Kulit : tidak ada kelainan
Muskulator : tidak ada retraksi
Vokal fremitus : kiri = kanan
Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa
Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular sinistra
- Intensitas : tidak kuat angkat
- Pelebaran : tidak ada
- Irama : regular
- Thrill : tidak ada
c. Perkusi
Paru : - Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Batas paru hati : ICS 5
- Peranjakan : 1 ICS

Jantung : - Batas atas : ICS 2

- Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant Sin

- Batas kanan : L. parasternal dextra

d. Auskultasi
Paru-paru : Suara pernafasan : Vesicular kanan=kiri
Vokal resonans : kiri=kanan
Suara tambahan : ronchi (+/+), wheezing (-/-)
4
Jantung : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

Murmur : tidak ada

Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :

a. Inspeksi
Bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Skelet : tidak ada kelainan
b. Palpasi
Vokal fremitus : kiri=kanan
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi :

Paru : Suara Pernafasan : vesicular

Vokal resonans : normal

Suara tambahan : ronchi (+/+) basah kasar, wheezing (-)

e. Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Perut tampak datar, massa (-), pulsasi abnormal (-)
b) Auskultasi : Bising usus (+) normal 12x/mnt
c) Palpasi :
Dinding perut : lembut, supel
Nyeri Tekan : positif di regio epigastric
Nyeri Lokal : positif di regio epigastric
Hepar
Pembesaran : tidak teraba

Lien
Pembesaran : tidak teraba
Ginjal
Pembesaran : tidak ada

5
d) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

f. Pemeriksaan Ekstremitas

Inspeksi
Bentuk : normal Palmar erythema : negative
Kulit : normal Clubbing finger : negative
Pergerakan : tidak terbatas Edema : +/+
Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis (-/-)
Palpasi
Kulit : akral dingin
Lain-lain : Edema Pitting +/+

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Lab Darah :

HEMATOLOGI KLINIK

Nilai Hasil Hasil Hasil


Pemerik-saan
Normal (20/4/17) (21/4/17) (22/4/17)
14-18
Hb 7,1 7,1 8,3
g/dL
4000-
Leukosit 14.000 11.400 11.700
10000
<15mm/
LED - - -
1jam
Ht 40-50 % 20,2 21 24
150.000-
Tromb 325.000 310.000 285.000
350.000
HBSAg
(+)
Lain-lain - -
Anti
HCV (-)

KIMIA KLINIK

6
Nilai Hasil Hasil Hasil
Pemeriksaan
Normal (20/4/17) (21/4/17) (22/4/17)
<31
SGOT - 18 -
U/L/37C
<32
SGPT - 13 -
U/L/37C
20-40
Ureum 148 155 164
mg/dL
Kreatinin <1,1 mg/dL 9,11 9,12 10.09
Glukosa <120
180 - -
sewaktu mg/dL
Kolesterol <200
- 171 -
Total mg/dL
<200
Trigliserida - 90 - -
mg/dL
< 7,0
As. Urat - 10,5 - -
mg/dL

PENILAIAN GFR
GFR = (140 umur) X berat badan x 0,85
72 X kreatinin plasma (mg/dl)
GFR = (140 62) X 45 x 0,85
72 X 9,11
GFR = 4,54 (ml/mnt/1,73m2) CKD Stage 5

E. RESUME
Pasien wanita berusia 62 tahun dengan keluhan sesak nafas kurang lebih satu bulan
SMRS. Keluhan dirasakan memburuk ketika aktivitas tetapi tidak membaik dengan
istirahat. Sebelum akhirnya pasien dibawa ke RS, sebelumnya pasien juga mengalami
mual dan muntah yang berisi makanan campur cairan namun tidak ada darah, nyeri dada
dan ulu hati, bengkak pada kaki, lemas badan dan batuk berdahak berwarna putih

7
kekuningan selama 3 hari. Pasien juga sering mengeluhkan tidak nafsu makan. Keluhan
nyeri dada dirasakan saat berbaring sering membuat pasien bangun pada malam hari.
Pasien memiliki riwayat penyempitan jantung, tekanan darah tinggi dan gastritis.
Dari hasil pemeriksaan fisik pasien dengan kesadaran composmentis, tekanan darah
meningkat dan tanda-tanda vital yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan kepala
ditemukan dari matanya dengan conjunctiva anemis, leher tidak ada keabnormalan, thorak
terdapat ronchi di kedua paru, abdomen terdapat nyeri tekan yang positif di regio epigastrik
dan pada ekstremitas bawah terdapat edema pitting.
Hasil pemeriksaan penunjang dari pemeriksaan darah saat datang ke RS diketahui Hb
dalam keadaan kurang (7,1 g/dL), leukosit meningkat (14.000), ureum meningkat (148
mg/dL), dan kreatinin juga meningkat (9,11 mg/dL), HbsAg kualitatif (+), sedangkan
pemeriksaan lain dalam batas normal. Penilaian GFR = 4,54 (ml/mnt/1,73m2)

F. DAFTAR MASALAH
1. CKD stage V e.c. Hypertensi Emergensi
2. Anemia
3. Hepatitis B

G. ASSESMENT
Pada kasus ini pasien didiagnosa mengalami CKD stage 5 disertai anemia, adapun
mengenai analisis kasusnya adalah seperti berikut:

1. CKD stage V
CKD stage 5 ditegakkan atas dasar:
Anamnesa
- Pasien mengeluhkan sindroma uremikum seperti lemah, anoreksia, mual muntah.
- Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi yang tidak terkontrol.
Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan tekanan darah 200/100 mmHg
- Ditemukan tanda-tanda komplikasi CKD diantaranya anemia yang terlihat dari
conjunctiva-nya yang anemic, edema paru yang terlihat dari ronchi yang positif dan
bengkak pada kedua kaki yang bersifat pitting.
Penunjang

8
- Didapatkan pada pemeriksaan darah hari pertama datang ke-RS terdapat peningkatan
kadar ureum sebesar 148 mg/dL dan kadar kreatinin sebesar 9,11 mg/dL, dan juga
pemeriksaan darah pada hari kedua dirawat yaitu ureum 155 mg/dL dan kreatinin 9,12
mg/dL. Dari hasil tersebut didapatkan GFR hari pertama 4,54 dan GFR hari kedua
4,571

2. Anemia
Anemia ditegakkan atas dasar:
Anamnesa
- Pasien mengeluhkan adanya lemas di seluruh badannya.
Pemeriksaan Fisik
- Pasien tampak pucat, conjunctiva anemis.

Penunjang
- Pemeriksaan kadar Hemoglobin darah yang menunjukan kadar Hb dalam 3 kali
pemeriksaan tetap dibawah nilai normal dengan rincian sebagai berikut 7,1 g/dL; 7,1
g/dL; 8,3 g/dL
3. Hepatitis B
Penunjang
- Pemeriksaan HbsAg kualitatif (+)

H. PENATALAKSANAAN
a. Perencanaan Diagnostik
Urinalisa
Rontgen foto thorak
USG

b. Non medikamentosa
O2
Diet rendah garam, rendah protein
Batasi air minum

9
c. Medikamentosa

10
Transfusi PRC 500 cc
IVFD NaCl 0,9%/8 jam
Injeksi lasix 1x1
Injeksi ranitidin 2x1
Injeksi ondansetron 2x1
Injeksi ceftriaxone 2x1
Tab CaCO3 3 x 1
Tab Amlodipin 10mg 1x1
Asam folat 3x1

d. Haemodialisa

I. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

11