KESEPAKATAN PERDAMAIAN

Pada Hari ............................... tanggal .............................. bertempat

di ................................................

Dalam kesepakatan mediasi, antara :

1. Nama :

Alamat :

Dalam hubungannya sebagai .................................. pasien atas nama ...........................,

alamat...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............No. Rekam medis
pasien ............................................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama pasien dan keluarga. Untuk selanjutnya disebut Pihak I

2. Nama :

Alamat :

Jabatan :

3. Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RS ................................., yang beralamat di
Jl. .............................................. Untuk selanjutnya disebut Pihak II

Untuk mengakhiri sengketa Kedua Belah Pihak, telah mencapai Kesepakatan bersama dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

Pasal 2
 Pasal 3

Pasal ...

Pasal .....

Dengan kesepakatan perdamaian ini, kedua belah Pihak sepakat untuk tidak akan menggugat,
menunutut dan meminta kompensasi lain dalam bentuk apapun. Tidak menyiarkan ke media
massa maupun pihak manapun yang tidak berkepentingan.

Pasal ....

Jika perkara sampai ke pengadilan perdata, maka Kedua belah pihak bersepakat mohon
kepada Majelis Hakim yang memeriksa perkara, untuk menguatkan Kesepakatan
Perdamaian dalam Akta Perdamaian (Akta van Dading)

Demikian kesepakatan ini ditandatangani oleh para pihak atau kuasanya dan mediator

Pihak I Pihak II

.............................. ......................................