Anda di halaman 1dari 17

BAB 1

PENDAHULUAN

Metastase merupakan salah satu penyebab kegagalan dalam pengobatan


penyakit kanker dan merupakan keadaan yang didapatkan pada sekitar 30%
kasus. Lesi metastase tulang belakang dapat memperburuk kondisi penderita dan
merupakan salah satu bagian terpenting dari diagnosa banding nyeri tulang
belakang progresif dan atau kolaps korpus vertebra.
Di Amerika Serikat, tulang belakang merupakan tempat paling sering
terkena metastase tumor. Sekitar 30-70% pasien dengan tumor primer didapatkan
metastase ke tulang belakang pada waktu dilakukan autopsy. Sekitar 70% lesi
metastase terdapat pada daerah vertebra thorakal, 20% di daerah vertebra lumbal,
dan 10% di daerah vertebra cervical. Lebih dari 50% penderita dengan metastasis
tulang belakang mempunyai lesi yang multiple. Lokasi tersering metastasis di
tulang belakang adalah pada anterior korpus vertebra (60%), dan sekitar 30%
berinfiltrasi ke lamina atau pedikel. Sebagian kecil dapat mengenai bagian
anterior dan posterior tulang belakang.
Sumber utama dari lesi metastase tulang belakang adalah paru-paru
(31%), payudara (24%), gastrointestinal (9%), prostat (8%), limfoma (6%),
melanoma (4%), dan ginjal (1%). Hasil penelitian Gilbert dkk dari MSKCC
menunjukkan lebih dari 40% Epidural Spinal Cord Compression akibat
metastasis tulang berasal dari dari tumor primer payudara, paru, dan prostat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi
Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang
membentuk punggung yang mudah digerakkan. Pada manusia memiliki 33
ruas tulang belakang, yang terdiri dari empat bagian, yaitu tulang leher
(cervical), tulang punggung (thoracic), tulang pinggang (lumbar), dan ekor
(sacral). Tiga bagian teratas tersusun dari dan 7 tulang leher, 12 tulang dada,
dan 5 tulang pinggang. Sedangkan bagian ekor dibentuk dari tulang ekor
(coccyx) yang disusun oleh 4 tulang terbawah dan 5 tulang di atasnya akan
bergabung membentuk bagian sacrum.

Gambar 1. Susunan Tulang Belakang

Sebuah tulang belakang terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang
terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang
terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau
pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni
procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus
tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang
belakang disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat
sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua ruas tulang
belakang dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Gambar 2. Anatomi Tulang Belakang


Tulang belakang cervical: terdiri atas 7 tulang yang memiliki bentuk
tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap
pada belakang tulang) yang pendek kecuali tulang ke-2 dan ke-7. Tulang ini
merupakan tulang yang mendukung bagian leher. Setiap ruas tulang diberi
nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa
memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis.
Tulang belakang thorax: terdiri atas 12 tulang yang juga dikenal sebagai
tulang dorsal. Procesus spinosus pada tulang ini terhubung dengan tulang
rusuk. Kemungkinan beberapa gerakan memutar dapat terjadi pada tulang ini.
Procesus spinosus pada tulang punggung akan berhubungan dengan tulang
rusuk. Bagian ini dikenal juga sebagai tulang punggung dorsal dalam
konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang belakang lumbal: terdiri atas 5 tulang yang merupakan bagian
paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari tulang yang
lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh dan
beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Bagian ini diberi nomor L1
hingga L5.
Tulang sacrum: terdiri atas 5 tulang dimana tulang-tulangnya tidak
memiliki celah dan bergabung (intervertebral disc) satu sama lainnya. Tulang
ini menghubungkan antara bagian punggung dengan bagian panggul.
Tulang belakang coccyx: terdiri atas 4 tulang yang juga tergabung tanpa
celah antara 1 dengan yang lainnya. Tulang coccyx dan sacrum tergabung
menjadi satu kesatuan dan membentuk tulang yang kuat.
Pada tulang belakang terdapat bantalan yaitu intervertebral disc yang
terdapat di sepanjang tulang belakang sebagai sambungan antar tulang dan
berfungsi melindungi jalinan tulang belakang. Bagian luar dari bantalan ini
terdiri dari annulus fibrosus yang terbuat dari tulang rawan dan nucleus
pulposus yang berbentuk seperti jeli dan mengandung banyak air. Dengan
adanya bantalan ini memungkinkan terjadinya gerakan pada tulang belakang
dan sebagai penahan jika terjadi tekanan pada tulang belakang seperti dalam
keadaan melompat. Jika terjadi kerusakan pada bagian ini maka tulang dapat
menekan syaraf pada tulang belakang sehingga menimbulkan kesakitan pada
punggung bagian bawah dan kaki. Struktur tulang belakang ini harus
dipertahankan dalam kondisi yang baik agar tidak terjadi kerusakan yang
dapat menyebabkan cidera (Guyton & Hall, 2008)..
B. Definisi
Tumor metastasis tulang belakang merupakan neoplasma yang berasal
pada jaringan diluar tulang belakang dan menyebar secara sekunder ke tulang
belakang.
C. Epidemiologi
Sebagian besar pasien dengan kanker sistemik menyebar secara sekunder
di tulang, penyebaran tumor ini paling sering terjadi di tulang belakang.
Pemeriksaan postmortem menunjukkan metastasis tumor ke tulang belakang
terjadi pada lebih dari 70% pasien dengan kanker stadium akhir. Metastasis
tumor terjadi 20 kali lebih sering dibandingkan tumor primer pada tulang
belakang.
Metastasis tumor pada tulang belakang terjadi pada berbagai usia, dengan
insidensi tertinggi pada usia pertengahan (40-65 tahun). Terjadi lebih sering
pada pria dihubungkan dengan insidensi kanker prostat dan kanker payudara.
Kanker payudara, prostat, dan paru merupakan penyebab utama terjadinya
metastasis tumor ke tulang belakang.
D. Klasifikasi
Pembagian klasifikasi metastasis tumor didasarkan pada lokasi anatomi
(tabel 1), tempat metastase tumor pada tulang belakang tersering pada
extradural, metastasis intradural extramedular terjadi biasanya pada region
thorakolumbal, dimana metastasis tumor ini ditemukan terjepit pada akar
saraf cauda equina. Metastasis intramedular jarang terjadi dan biasanya terjadi
pada region cervical.4

E. Etiologi
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang lain adalah :
1. Prostat (paling sering bagi pria) hampir semua jenis osteoblastik
2. Payudara (paling sering bagi wanita) kira-kira 2/3 kasus menunjukkan
metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10%
osteoblastik, 10% campuran
3. Paru-paru pada 1/3 kasus, hampir semua jenis osteolitik
4. Ginjal seirng soliter sehingga sulit dibedakan dan tumor primernya,
jenisnya osteolitik
5. Multiple myeloma merupakan tumor ganas tulang, dengan gejala klinis
nyeri yang menetap, nyeri pinggang yang kadang-kadang disertai radikuler
serta kelemahan. Gambaran radiologisnya adalah densitas tulang tampak
berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat
referaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-
lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya bervariasi serta
daerah radiolusen yang berbatas tegas. Lokasi tumor dapat berasal dari
sumsum tulang dan menyebar ke tulang lain, paling sering tulang
belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak.
6. Tiroid (Sjamsuhidajat & Jong, 2004).
F. Patofisiologi
Metastasis tumor pada tulang belakang dapat terjadi melalui beberapa cara :
a. Sistem arteri yang membawa tumor ke korpus vertebra, dimana tumor ini
mendapatkan tempat untuk berkembang, merusak tulang, dan
menyebabkan penekanan pada kantung duramater, akar, dan bagian
lainnya.
b. Pleksus Batson yang dapat memindahkan tumor melalui katup vena pada
rongga epidural dimana tumor metastasis dapat menekan dan menjepit
rongga epidural dan isinya.
c. Cairan serebrospinal dapat membawa sel tumor melewati jalur cairan
serebrospinal sampai ke cauda equine (drop metastasis).
d. Sambungan langsung paraspinal tumor dapat terjadi melalui vena channel
melewati foramen intervertebralis menuju rongga epidural. Mekanisme ini
biasanya terjadi pada limfoma dan metastasi tulang belakang pada anak-
anak.
G. Gambaran Klinis
Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi
dalam tiga tahapan, yaitu:
1. Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu yang
lama
2. Sindroma Brown Sequard
3. Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral
Keluhan pertama dari tumor medula spinalis dapat berupa nyeri radikuler,
nyeri vertebrae, atau nyeri funikuler. Secara statistik adanya nyeri radikuler
merupakan indikasi pertama adanya space occupying lesion pada kanalis
spinalis dan disebut pseudo neuralgia pre phase. Dilaporkan 68% kasus tumor
spinal sifat nyerinya radikuler, laporan lain menyebutkan 60% berupa nyeri
radikuler,24% nyeri funikuler dan 16% nyerinya tidak jelas. Nyeri radikuler
dicurigai disebabkan oleh tumor medula spinalis bila:

1. Nyeri radikuler hebat dan berkepanjangan, disertai gejala traktus


piramidalis
2. Lokasi nyeri radikuler diluar daerah predileksi HNP
Tumor medula spinalis yang sering menyebabkan nyeri radikuler adalah
tumor yang terletak intradural-ekstramedular, sedang tumor intramedular
jarang menyebabkan nyeri radikuler. Pada tumor ekstradural sifat nyeri
radikulernya biasanya hebat dan mengenai beberapa radiks.

Tumor-tumor intrameduler dan intradural-ekstrameduler dapat juga


diawali dengan gejala TIK seperti: hidrosefalus, nyeri kepala, mual dan
muntah, papil edema, gangguan penglihatan, dan gangguan gaya berjalan.
Tumor-tumor neurinoma dan ependimoma mensekresi sejumlah besar protein
ke dalam likuor, yang dapat menghambat aliran likuor di dalam kompartemen
subarakhnoid spinal, dan kejadian ini dikemukakan sebagai suatu hipotesa
yang menerangkan kejadian hidrosefalus sebagai gejala klinis dari neoplasma
intraspinal primer (Mattle, 2006). Gejala umum akibat adanya kompresi, antara
lain:
Nyeri
Kompresi dari suatu tumor dapat merangsang jaras-jaras saraf yang
terdapat dalam medula spinalis dan menimbulkan nyeri yang seakan-
akan berasal dari berbagai bagian tubuh (nyeri difus). Nyeri ini
biasanya menetap, kadang bertambah berat dan terasa seperti terbakar
Perubahan sensori
Kebanyakan pasien dengan tumor medula spinalis mengalami
kehilangan sensasi. Biasanya mati rasa dan hilangnya sensitivitas kulit
terhadap suhu
Problem motorik
Gejala awalnya dapat berupa kelemahan otot, spastisitas, dan
ketidakmampuan untuk menahan kencing atau buang air besar. Jika
tidak diterapi gejala dapat memburuk termasuk diantaranya atrofi otot
dan kelumpuhan. Bahkan, pada beberapa orang dapat berkembang
menjadi ataksia
Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak tumor
di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak pada bagian
tubuh yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah lokasi tumor.
Contohnya, pada tumor di tengah medula spinalis (pada segmen thorakal)
dapat menyebabkan nyeri yang menyebar ke dada depan (girdleshape pattern)
dan bertambah nyeri saat batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang
tumbuh pada segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan
hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen lumbosacral
dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri pada tungkai.
H. Diagnosis
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dilakukan pada
semua pasien yang diduga tumor tulang belakang. Detil riwayat tentang
lokasi dan sifat rasa sakit yang ditimbukan, faktor yang memberatkan dan
meredakan dan keganasan harus dilakukan. Selain pemeriksaan langsung
dan perkusi pada tulang belakang, pemeriksaan neurologis rinci termasuk
vokalisasi, motor kranial, keseimbangan saraf motorik dan sensorik, dan
refleks ekstremitas juga diperlukan. Pasien dengan temuan defisit
neurologis diperlukan untuk diperiksa oleh ahli saraf sebagai diagnosis
banding penyakit neurogenik.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Elektroforesis serum dan protein urin berguna untuk diagnosis
mieloma. Setelah fungsi hematopoietik sumsum tulang memburuk
dengan metastasis ke sumsum tulang, perkembangan pansitopenia
terjadi. Leukositosis berarti reaksi leukemoid dari perkembangan
sekunder leukemia atau kanker diseminata, dan tingkat sedimentasi
eritrosit mungkin meningkat secara nonspesifik bila terjadi tumor
spinal metastasis dan mieloma.
Dalam kasus tumor tulang belakang metastatik, penanda tumor dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi adanya lesi primer. Peningkatan
antigen spesifik prostat (PSA) dikaitkan dengan kanker prostat, dan
peningkatan antigen carcinoembryonic (CEA) biasanya terkait dengan
kanker usus besar, namun tingkat CEA yang meningkat juga dapat
ditemukan pada kasus kanker payudara. Alpha-fetoprotein (-FP)
dapat meningkat dalam kasus karsinoma hepatoseluler, dan beta-
human chorionic gonadotropin (-HCG) meningkat dalam kasus
keganasan urogenital.
b. Foto Polos
Foto polos tulang belakang harus dilakukan bilamana dicurigai adanya
kanker dengan proyeksi anterior-posterior dan lateral. Setelah
mengamati kerusakan pada tubuh vertebral dan manifestasi dari
bulging ke jaringan yang berdekatan, diferensiasi jinak dari tumor
ganas mungkin terjadi. Tingkat ketidakstabilan mekanis dapat dikenali,
namun sulit untuk mengkonfirmasi ukuran luka yang kecil. Hanya
ketika osteolisis berlanjut sampai 30-50%, lesi berukuran kecil dapat
diidentifikasi. Temuan umum radiografi polos meliputi radiolusen,
erosi tulang, fraktur kompresi, massa jaringan lunak, dan kalsifikasi.
Lapisan, yang terutama tersusun dari tulang korteks jelas terlihat pada
proyeksi anteroposterior (AP) terhadap sinar-X, dan jika terjadi tumor
metastasis, pandangan AP bersifat radiolusen karena osteolisis di
pedikel, dan ini disebut sebagai 'winking owl sign'.

Gambar 3. Tampak gambaran radiolusen pada C3 dengan fraktur


kompresi.

Gambar 4. Owl Winkling Sign osteolysis pedikel kanan T12


metastasis kanker
c. Bone Survey
Pemeriksaan bone survey seluruh tubuh adalah tes paling sensitif
untuk diagnosis dini tumor. Metode ini secara khusus sensitif untuk
daerah dengan pembentukan ostoid, sehingga memungkinkan deteksi
lesi berukuran 2 mm. Interpretasi pemindaian pasien lanjut usia harus
dilakukan dengan hati-hati, karena positif palsu dapat terungkap dalam
kasus patah tulang, infeksi, dan artritis. Pada multiple myeloma,
chordoma atau penurunan respons vaskular, dan negative palsu
mungkin muncul. Karena sensitivitas tinggi pemindaian tulang seluruh
tubuh, sangat berguna untuk menindaklanjuti pasien yang dicurigai
melakukan metastasis pada kanker sebelumnya, berdasarkan radiograf
polos.

Gambar 5. Pemeriksaan Bone Survey tampak metastasis T12 pasien


kanker mulut
d. CT (Computed Tomography) dan CT-Myelography
CT lebih sensitif daripada radiograf polos dalam hal mendeteksi lesi
sebelum kerusakan tulang yang luas atau keterlibatan sumsum karena
secara sensitif dapat menangkap perubahan pada kepadatan tulang.
Dengan demikian, CT berguna untuk memahami tingkat erosi tulang
kortikal, untuk tes pra operasi dan untuk menetapkan rencana bedah.
Sebelum Magnetic Resonance Imaging (MRI) diperkenalkan,
myelography adalah tes standar, namun MRI menggantikan
myelography karena kemungkinan pengembangan komplikasi yang
disebabkan oleh media kontras, dan kelemahan metode invasif yang
terkait. Myelografi digunakan saat MRI tidak berlaku karena implan,
atau dalam kasus klaustrofobia. Ketika myelography dan contrast
enhanced CT digunakan bersamaan, dinamika CSF dipahami dengan
baik, dan diferensiasi lesi intradural dari lesi ekstradural menjadi lebih
mudah.

Gambar 6. CT scan tumor sel raksasa di T11. Tumor merusak tubuh


vertebral, pedikel dan proses melintang, dan invasi ke rongga toraks
dan kanal tulang belakang.
e. MRI
Karena MRI non-invasif, aman dan bebas dari paparan radiasi, dapat
digunakan jika terjadi semua pasien. MRI multidirectional di seluruh
tulang belakang tersedia, dan MRI berguna sebagai tes skrining untuk
keseluruhan tumor tulang belakang metastatik. MRI juga berguna
untuk membedakan invasi jaringan lunak serta hematoma, edema, dan
infeksi. Bila kontras CT scan yang disempurnakan digunakan, invasi
struktur tulang belakang yang berdekatan dapat lebih tepat dibedakan
dari CT dan khususnya, berguna untuk membedakan fraktur kompresi
osteoporosis dari fraktur patologis yang disebabkan oleh tumor
metastatik.

Gambar 7. MRI Reccurent Giant Cell Tumor.


f. Biopsi
Biopsi adalah tes penting untuk melakukan diagnosis konfirmatif, yang
diperlukan dalam kasus penanganan aktif seperti pembedahan. Jika
tidak dilakukan pengobatan aktif seperti pembedahan, biopsi tidak
dianjurkan untuk sebagian besar, dan saat biopsi dilakukan, biopsi
langsung selama operasi sebelum operasi definitif menguntungkan
bagi pasien. Metode biopsi meliputi biopsi jarum perkutan, biopsi
insisi terbuka, dan biopsi eksisi terbuka. Dalam kasus biopsi jarum
perkutan, akurasi diagnostik serendah 75% karena jumlah spesimen
yang kecil, dan risiko kesalahan yang terlibat dalam prosedur biopsi;
Tapi bila dilakukan bersamaan dengan CT atau ultrasonografi, akurasi
ditingkatkan hingga 89%. Membuka biopsi insisional dan biopsi eksisi
harus dirancang sekecil mungkin karena mempertimbangkan operasi
tambahan, dan jaringan di sekitarnya harus bebas dari kontaminasi.

Gambar 8. Biopsi dengan CT guiding


g. Angiografi
Angiografi tidak terlalu sering digunakan untuk diagnosis tumor tulang
belakang, namun sangat membantu untuk menetapkan rencana bedah
karena hubungan antara tumor dan pembuluh pembawa tumor atau
bejana besar yang berdekatan dapat dipahami. Selain itu, karena
karsinoma sel ginjal metastatik, kanker tiroid, kista tulang aneurisme
dan hemangioma memiliki vaskularisasi tumor yang kaya sehingga
menghasilkan risiko komplikasi yang disebabkan oleh perdarahan
hebat, embolisasi pemberian makanan pra operasi dilakukan. Namun,
perhatian diperlukan dalam kasus tersebut karena angiografi bersifat
invasif, dan iskemia sumsum tulang belakang dapat terjadi di zona
kritis vaskular tulang belakang.
I. Diagnosis Banding
Pada anak-anak di bawah usia 6 tahun, kebanyakan tumor tulang belakang
bersifat ganas, antara lain, neuroblastoma astrositoma, sarcoma. Pada orang
dewasa yang berusia di atas 35 tahun, kebanyakan tumor tulang belakang
adalah, adenokarsinoma metastatic, multiple myeloma, osteosarcoma. Tumor
spinal menunjukkan predileksi anatomi tertentu. Tumor osseus dari badan
vertebral anterior sangat mungkin terjadi pada lesi metastasis,
multiplemyeloma, histiositosis, chordoma, dan hemangioma. Tumor tulang
belakang osseus yang paling umum yang melibatkan elemen posterior adalah
kista tulang aneurisma osteoblastoma osteoid osteoma.
J. Tatalaksana

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular mau pun


ekstramedular adalah pembedahan. Tujuannya adalah untuk menghilangkan
tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal.
Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total
dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post
operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat dan
agresif secara histologis dan tidak secara total dihilangkan melalui operasi
dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.
Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medula spinalis meliputi:
1. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85% kasus, mungkin
juga menghasilkan perbaikan neurologis).
2. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik
Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya dengan
sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi bertulang;
analgesik untuk nyeri
Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya 3000-
4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas
dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi
dengan komplikasi yang lebih sedikit
3. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat blok
dan kecepatan deteriorasi
bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat:
penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi,
teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap 6
jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama
2 minggu
bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan
deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama
perawatan sesuai toleransi
4. Radiasi
Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak
dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy
5. Pembedahan
Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya dengan
teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan mikroskop digunakan
pada pembedahan tumor medula spinalis.
Indikasi pembedahan:
o Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi
bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat
terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan
sebagai metastase
o Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).
o Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam,
kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya
terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal
atau melanoma.
o Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal
DAFTAR PUSTAKA

Boos N dan Aebi M. Spinal Disorders: Fundamental of Diagnosis and Treatment.


2008; 2: 951-952.
Byrne TN, Waxman SG. Neoplastic causes of Spinal Cord Compression :
Epidural Tumors. F.A Davis Company. Philadelphia; 1990.p.146-78
Chong-suh L, Chul HJ. Metastatic Spinal Tumor. Asian Spine Journal. 2012; 6(1):
71-87.
Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, et al. A
novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an
evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology
Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 15. 35(22):E1221-9
Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed 11. Jakarta: EGC
Neil R Malhotra, Deb Bhowmik, Douglas Hardesty, Peter Whitfield. 2010.
Neurosurgery Article, Intramedullary Spinal Cord Tumors : Diagnosis,
Treatments, and Outcomes.
Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. 2003. Lecture Notes : Kedokteran Klinis.
Jakarta: Erlangga Medical Series.
Sjamsuhidajat R & Jong De Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Neoplasma Ed 2.
Jakarta: EGC
Wibmer C, Leithner A, Hofmann G, Clar H, Kapitan M, Berghold A, et al.
Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal metastases:
evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine (Phila Pa 1976).
2011 Nov 1. 36(23):1977-86.