LAPORAN KASUS

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESSI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 tahun

Status Perkahwinan : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Makassar

Pendidikan : S1

Pekerjaan : PNS

Alamat : BTN Dwi Darma, Daya

Tanggal periksa di poli : 15 / 2 / 2016

KU: Susah tidur

AT : Seorang pasien perempuan datang ke poli psikiatrik RSU Daya dengan keluhan susah
tidur. Pasien sering terjaga dari tidur dan sulit untuk tidur lagi. Pasien mengaku cepat
merasa lelah dan jantung berdebar-debar sampai dingin tangan dan kaki. Pasien turut
mengalami ketegangan leher. Pasien juga merasa sering sakit kepala dan mengaku ada
nyeri perut. Anak kedua pasien bakal menikah beberapa bulan lagi, tapi pasien merasa
tidak terlalu gembira. Nafsu makan pasien berkurang dan berat badannya turun 3 kg.
Pasien akan merasa sedih terutama ketika pasien mengadu tentang masalahnya pada
keluarga, tapi tidak ada yang memahami perasaan pasien. Pasien pernah berobat ke poli
interna dan diberi obat alprazolam tetapi masih mengalami keluhan yang sama. Pasien
 kemudiannya berobat ke poli psikiatri dan diberi obat clozapine dan tidak dapat tidur
kalau tidak konsumsi obat tersebut.

Keluhan mulai dirasakan saat pasien selesai operasi kandungan dan kandung hempedu
kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien mulai susah tidur dan kemudiannya memberat
sehingga pasien tidak tidur selama seminggu ini. Pasien mengaku tidak punya masalah
di keluarga atau di tempat kerja. Pasien juga mengaku tidak tahu apa yang
membuatkan pasien merasa cemas.

Riwayat Premorbid

Lahir normal, ditolong bidan

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya
Bersekolah sehingga selesai S1, memiliki banyak teman dan mudah bergaul

Riwayat Keluarga:

Pasien anak pertama dari 4 bersaudara (P,L,L,P)

Pasien sudah menikah
Tinggal dengan suami
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Infeksi (-)
Trauma (-)
Demam (-)
Kejang(-)
Napza (-)

AUTOANAMNESA (15 Februari 2016)

DM: Selamat siang.

P: Selamat siang, dok.

DM: Perkenalkan, saya Liyana, dokter muda yang di sini. Nama ibu siapa?

P: Nama saya K, dok.

DM: Berapa umurnya?

P: 56 tahun dok

DM: Tinggal di mana?

P: Di BTN Dwi Darma

DM: Apa pekerjaannya sekarang?

P: Saya PNS dok.

DM: Apa keluhannya sampai datang ke sini?

P: Begini dok, saya susah sekali tidur malam.

DM: Sejak kapan ibu merasa susah tidur?

P: Susah tidurnya saya rasakan sejak 2 bulan yang lalu.

DM: Boleh ibu ceritakan bagaimana mulanya ibu susah tidur?

P: Waktu bulan Nopember kemaren saya dioperasi. Operasi kandungan dan operasi kandung
hempedu. Pas habis operasi saya mulai susah tidur dok. Nanti kalau tidur terbangun lagi.

DM: Kenapa kira-kira baru sekarang ibu ke poli jiwa?

P: Selama seminggu ini dok, saya langsung tidak boleh tidur. Biasanya saya coba tutup mata
selepas solat isyak, dan pasti terjaga jam 11. Selepas itu langsung tidak bisa tidur lagi dok.

DM: Biasanya kalau ibu tidak tidur, ibu bikin apa saja?

P : Saya solat sunat dok, ada masa juga saya mengaji.

DM: Ada sesuatu yang mengganggu pikiran ibu? Suatu macam bayangan, atau bisikan-
bisikan yang cuma ibu dapat lihat atau dengar?

P: tidak ada dok, saya tidak mendengar atau melihat apa-apa yang aneh. Kalau sesuatu yang
mengganggu pikiran, itu cuma masalah tidak bisa tidur dok. Kalau yang lain tidak ada.
DM : Apa ibu punya masalah di kantor? Atau di rumah?

P: Tidak ada dok, semuanya baik-baik saja.

DM: Ada lagi yang ibu rasakan selain susah tidur? Mungkin jantung ta berdebar, mudah lelah
atau selainnya?

P: Iya dok, jantungku juga berdebar-debar, sempat saya ke poli interna ketemu dokter.
Kemudian saya di kasi obat alprazolam, tapi masih tidak bisa tidur dok. Saya juga sekarang
cepat capek dok, baru naik tangga ke lantai dua langsung lelah, padahal sebelumnya tidak
seperti ini.

DM: dingin ki juga tangan sama kaki ta bu?

P: Iya dok, dingin kurasa kadang-kadang. Baru sakit juga leherku, kayak tegang-tegang
begitu. Langsung nanti sakit kepalaku juga dok. Kadang ada rasa nyeri, tapi pas ketemu
dokter umum kemaren katanya tidak ada apa-apa masalah.

DM: Ibu sering merasa sedih?

P: Iya dok, saya sedih. Saya cerita sama keluargaku tentang masalah susah tidurku dok, tapi
mereka bilang saya yang terlalu banyak berfikir sampai tidak bias tdur. Padahal saya mau
sekali tidur, supaya besok bisa cergas. (suara pasien agak sedikit bergetar) Anak kedua saya
bakal nikah beberapa bulan lagi dok. Harusnya sebagai ibu kan saya sibuk mau persediaan,
tapi perasaanku beda sekali dibanding waktu anak pertama mau menikah.

DM: Bagaimana nafsu makan ta ibu? Baik?

P: Saya kurang makan sekarang dok, turun beratku juga. Kemaren dulu 63 kilo, sekarang
cuman 60 kilo.

DM: ibu pernah berobat ke psikiater sebelumnya?

P: pernah dok, waktu itu saya ke PCC ketemu dokter Faisal, dikasi obat Clozapine. Kalau
saya minum itu obat, bias ka tidur, tapi kalau tidak minum, tidak bisa.

DM: jadi sekarang kita masih lanjut berobat di sana?

P: Tidak dok. Saya cuma pergi satu kali. Kemudian ada yang bilang di sini (RSUD Daya)
ada poli psikiatri, jadi saya datang ke sini. Rumah saya dekat di sini aja dok.
DM: Maaf ibu, saya bertanya. Dalam keluarga ibu ada yang sakit begini atau yang punya
gangguan jiwa?

P: Tidak ada dok.

DM: Saya mau tanya beberapa pertanyaan lain, bisa?

P: Bisa dok, silakan.

DM: Berapa 100 dikurangi 7?

P: 93.

DM: Hari ini hari apa, berapa tanggalnya?

P: Hari Senin, tanggal 15 Februari dok.

DM: Kalau misalnya ibu temukan dompet di jalan apa yang ibu lakukan?

P: Saya serahkan ke pihak berwajib.

DM: Ibu, kalau panjang tangan artinya apa?

P: Pencuri

DM: Oke. Itu saja yang saya tanyakan. Terima kasih atas waktunya.

P: Sama-sama.

LAPORAN PSIKIATRIK

1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi:
Susah tidur
b. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan:
Keluhan dan gejala

Seorang pasien perempuan datang ke poli psikiatrik RSU Daya dengan keluhan
susah tidur. Pasien sering terjaga dari tidur dan sulit untuk tidur lagi. Pasien
mengaku cepat merasa lelah dan jantung berdebar-debar sampai dingin seluruh
 tubuh dan mengalami ketegangan leher. Pasien juga merasa telapak tangan dan
kakinya sering dingin, sering sakit kepala dan mengaku ada nyeri perut. Anak
kedua pasien bakal menikah beberapa bulan lagi, tapi pasien merasa tidak terlalu
gembira. Nafsu makan pasien berkurang dan berat badannya turun 3 kg. Pasien
ada merasa sedih terutama ketika pasien mengadu tentang masalahnya pada
keluarga, tapi tidak ada yang memahami perasaan pasien. Pasien pernah berobat
ke poli interna dan diberi obat alprazolam tetapi masih mengalami keluhan yang
sama. Pasien kemudiannya berobat ke poli psikiatri dan diberi obat clozapine dan
tidak dapat tidur kalau tidak konsumsi obat tersebut.

Keluhan dirasakan saat pasien selesai operasi kandungan dan kandung hempedu
kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien mulai susah tidur dan kemudiannya
memberat sehingga pasien tidak tidur selama seminggu ini. Pasien mengaku tidak
punya masalah di keluarga atau di tempat kerja. Pasien juga mengaku tidak tahu
apa yang membuatkan pasien merasa cemas.

Hendaya / disfungsi
Hendaya dalam bidang pekerjaan (-)
Hendaya dalam bidang sosial (-)
Hendaya dalam waktu senggang (+)
Faktor stressor psikososial
Pasien pernah menjalani operasi kandung kemih dan kandungan kurang lebih 2-3
bulan yang lalu.
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Riwayat penyakit fisik tertentu (+) pernah operasi kandungan dan kandung
hempedu
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
c. Riwayat gangguan sebelumnya
-Trauma (-)
-Infeksi (-)
-Kejang (-)
-Napza (-)
 d. Riwayat kehidupan peribadi
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal pada 1959, cukup bulan, ditolong bidan di rumah.
Riwayat masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama seperti pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak pada umumnya
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4 11 tahun)
Pasien mulai masuk SD saat berusia 6 tahun, pasien termasuk mahasiswa
cemerlang.
Riwayat masa remaja (12-17 tahun)
Setelah tamat SD pasien melanjutkan diri ke jenjang SMP dan SMA.
Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan remaja lain. Pasien
merupakan orang yang ramah, mudah bergaul dan senang membantu orang
lain.
Riwayat masa dewasa (18 tahun sekarang)
Setelah tamat SMA pasien melanjutkan pelajaran sampai S1 dan menjadi
PNS
e. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien anak pertama dari empat bersaudara (P,L,L,P)
Pasien sudah menikah
Hubungan dengan anggota keluarga baik
Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien
f. Situasi sekarang
Pasien tinggal bersama suami
g. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan

II. Status Mental

a. Deskripsi umum
1. Penampilan : Seorang wanita mengenakan baju gaun panjang corak bunga-bunga,
perawakan diri agak gemuk, perawatan diri baik, rapi, wajah sesuai umur
2. Kesadaran : Normal
 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
b. Keadaan Afektif (mood) perasaan, dan empati, perhatian:
1. Mood: Baik
2. Afek : Appropriate
3. Empati : Dapat dirabarasakan
4. Keserasian : Serasi
c. Fungsi intelektual (kognitif) :
1. Tarf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan tingkat
pendidikan
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik
4. Daya ingat : Daya ingat segera, jangka pendek, jangka panjang baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak diketahui
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu
d. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
e. Proses berfikir
1. Arus pikiran :
- Produktivitas : Spontan, cukup
- Kontinuitas : Relevan, koheren
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi : Pasien sering memikirkan masalah susah tidur
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
f. Pengendalian impuls : Baik
g. Daya nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
 3. Penilaian realitas : Baik
h. Tilikan (insight) :Pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan (Tilikan 6)
i. Taraf dapat dipercaya :Dapat dipercaya

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut :

Pemeriksaan Fisik

- Status internus : TD : 110/80 mmHG N : 80x/Menit S : 37C P : 24x/Menit

- Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik,
pem. Lab dan penunjang lainnya :
Status neurologis:
- GCS E4M5V6, fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal
- Tidak ditemukan adanya refleks patologis
- Tanda ransang selaput otak : kaku kuduk (-) kernig sign (-)

IV. Ikhtisar penemuan bermakna

Seorang perempuan, 56 tahun datang ke Polikilinik Jiwa RSUD Daya dengan

keluhan utama susah tidur yang dialami sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu dan
memberat 1 minggu yang lalu. Pasien tidak bisa tidur, sering menghabiskan waktu
untuk solat malam. Pasien mengaku tidak punya masalah di keluarga atau tempat kerja,
tetapi pasien merasa sedih apabila mengaduh masalah tidurnya kepada keluarga, dia
seperti diremehkan. Pasien mengaku cepat merasa lelah dan jantung berdebar-debar
sampai dingin seluruh tubuh dan mengalami ketegangan leher. Pasien pernah berobat ke
poli interna dan diberi obat alprazolam tetapi masih mengalami keluhan yang sama.
Pasien kemudiannya berobat ke poli psikiatri dan diberi obat clozapine dan tidak dapat
tidur kalau tidak konsumsi obat tersebut. Keluhan dirasakan saat pasien selesai operasi
kandungan dan kandung hempedu kurang lebih 2 bulan yang lalu. Pasien mulai susah
tidur dan kemudiannya memberat sehingga pasien tidak tidur selama seminggu ini.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan, mengenakan baju

gaun panjang corak bunga-bunga, perawakan diri agak gemuk, perawatan diri baik,
rapi, wajah sesuai umur. Pasien nampak sehat dan cara jalan biasa. Kesadaran baik,
 perilaku dan aktivitas motorik gelisah, pembicaraan spontan, lancar, intonasi sedang
dan kooperatif. Mood cemas, afek appropriate, empati dapat dirabarasakan, dan
keserasian serasi. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Day
konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat baik, pikiran
abstrak baik, dan kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan adanya
gangguan persepsi. Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, serta tidak
ada hendaya berbahasa. Adanya preokupasi pasien tentang masalah tidurnya.
Pengendalian impuls dan daya nilai baik. Pasien sadar jika dirinya sakit dan
memerlukan pengobatan.

V. Evaluasi Multiaksial

Aksis 1
Berdasarkan hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan gejala klinis yang
bermakna berupa perasaan cemas karena memikirkan masalah tidurnya, gelisah, nafsu
makan dan tidur terganggu serta jantung pasien berdebar-debar. Keadaan ini
mengakibatkan pasien merasa terganggu dan tidak nyaman (distress), dan sulit
melakukan pekerjaannya dan mengisi waktu luangnya dengan hal yang bermanfaat
(disability). Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa. Dari
pemeriksaan fisik, tidak ditemukan tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan
sebagai gangguan jiwa non organik. Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam
menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non psikotik.Dari hasil
alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan pasien menunjukkan anxietas sebagai
gejala primer yang berlangsung setiap hari dan tidak terbatas pada keadaan situasi
khusus tertentu sahaja. Pasien mengalami gejala-gejala seperti mudah tersinggung,
tidak dapat santai, dan mengalami overaktivitas otonomik di mana jantung pasien
berdebar-debar, tangan dan kaki sering kedinginan, sakit kepala, dan ada nyeri perut.
Pasien juga mengalami gejala-gejala depresi yaitu tidak merasa senang sedangkan
anaknya bakal menikah beberapa bulan lagi, mudah lelah, serta tidur yang terganggu
dan nafsu makan yang berkurang. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi
pada pasien dan masing-masing gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang
cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga pasien dapat didiagnosis
dengan Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F. 41.2)
 Aksis II
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak seusianya. Pasien bersekolah hingga S1 pasien merupakan
orang yang ramah dan mudah bergaul. Tetapi informasi belum cukup untuk
menentukan gangguan keperibadian yang khas pada pasien ini.

Aksis III
Pasien pernah dioperasi kandungan dan operasi kandung hempedu bulan Nopember
tahun lalu.

Aksis IV
Pasien mengaku tidak mempunyai masalah lingkungan atau masalah lainnya selain
terus menerus memikirkan masalah tidurnya

Aksis V
GAF Scale 80-71 berupa gejala sementara, dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan dan waktu senggang

VI. Daftar Problem

Organobiologik : pasien pernah operasi kandungan dan kandung hempedu

Psikologik : ditemukan adanya gejala klinis berupa perasaan cemas dan susah tidur

VII. Prognosis

Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan keadaan berikut ini :

Faktor pendukung:

1. Adanya factor organobiologik, pasien pernah di operasi

2. Faktor pencetus..
3. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan memerlukan pengobatan
 4. Adanya dukungan dari keluarga

Faktor penghambat:

1. Onset

Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah dubia et
bonam.

VIII. Diskusi Pembahasan

F.41 Gangguan Anxietas Lainnya

- Manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas (not restricted pada
situasi lingkungan tertentu sahaja.

- Dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif bahkan juga beberapa unsur anxietas
fobik asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan

F. 41.2 gangguan Campuran Anxietas Dan Depresi

Pedoman Diagnostik

- Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan
walaupun tidak terus-menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran
berlebihan.
- Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringa, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anvietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
- Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika
karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan
depresif harus diutamakan.
 - Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas,
maka harus digunakan kategori 43.2 gangguan penyesuaian.
-
Dari hasil alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan pasien
menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung setiap hari dan
tidak terbatas pada keadaan situasi khusus tertentu sahaja. Pasien mengalami
gejala-gejala seperti cemas, gelisah, tidak dapat santai, dan mengalami
overaktivitas otonomik di mana jantung pasien berdebar-debar dan ada
keluhan lambung sehingga pasien konsul ke poli penyakit dalam. pasien juga
mengalami gejala-gejala depresi yaitu merasa bersalah tidak dapat
menyelesaikan masalah anaknya, serta tidur yang terganggu dan nafsu makan
yang berkurang. Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi pada pasien
dan masing-masing gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup
berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri sehingga pasien dapat
didiagnosis dengan Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F. 41.2)

IX. Rencana Terapi

Farmakoterapi:
- Alprazolam 1mg 0-1/2-1
- Fluoxetin 20mg 1-0-0
Psikoterapi:
- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
pikirannya sehingga pasien merasa lega
- Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisinya dan memahami cara
menghadapinya serta tetap memotivasikan pasien agar tetap minom obat
secara teratur

V. Follow up

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta tanda-
tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.