FORM PELAPORAN PERKEMBANGAN

( FORM B-3 )

Tanggal/Bulan/Tahun : 14 Februari 2015

Jenis Bencana : Banjir

Lokasi Bencana : Kp. Perumahan Taman Cikande

Waktu Bencana : Sabtu, 14 Februari 2015

JUMLAH KORBAN

1. Meninggal : 0 Jiwa,Balita 0 JIwa

2. Hilang : 0 Jiwa

3. Luka berat : 0 Jiwa

4. Luka ringan : 0 Jiwa

5. Pengungsi :0

Lokasi Pengungsian :-

Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :

Bayi :0

Balita :0

Ibu Hamil :0

Ibu Menyusui :0

Lansia :0

6. Jumlah korban yang dirujuk ke :

Puskesmas

Jumlah : 0 Jiwa

Rumah sakit

Jumlah : 0 Jiwa

PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KORBAN

1. Jumlah Korban

FASILITAS KORBAN KORBAN KORBAN KORBAN KET

KESEHATAN MASIH MENINGGAL PULANG DIRUJUK
DIRAWAT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 2. Jenis Penyakit Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Posko Kesehatan)

UMUR SEX
NO DIAGNOSA
0-5 TH >5 TH JUMLAH L P JUMLAH
1 DIARE 0 5 5 1 4 5
2 ISPA 4 16 20 6 14 20
3 DERMATITIS 2 18 20 7 13 20
4 LEPTOSPIROSIS 0 0 0 0 0 0
5 DBD 0 0 0 0 0 0
6 CHIKUNGUNYA 0 0 0 0 0 0
7 CAMPAK 0 0 0 0 0 0
8 LAIN-LAIN 0 19 19 6 13 19

UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. Mendatangi lokasi yang terisolir dengan maksud membuka posko kesehatan /

memberi bantuan pengobatan

2. Mendata sarana lingkungan dan pembuatan jadwal untuk jaga posko kesehatan
dilokasi bencana

BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. Bahan habis pakai

2. Desinfektan (clean up)

RENCANA TINDAK LANJUT

1. Pemantauan Penyakit yang berpotensi KLB

2. Pengadaan sarana transportasi ke lokasi bencana

Jayanti, 14 Februri 2015

Kepala UPT Puskesmas Jayanti Petugas yang melapor

dr. Endah Dwi Putrianti dr. Jahroh

NIP. 19781112 200801 2 009 NIP. 19771006 201101 2 001