FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN, JAKARTA
Nama : Yovan Mas Agustias Tanda Tangan
NIM : 112016154
........................

Pembimbing : dr. Christian ........................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Bpk. I Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 14 Juni 1976 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : menikah Agama : Islam
Pekerjaan : ojek Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Kesehatan no.7, RT 001, RW 006 Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2017

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 2 Maret 2017, Jam: 21.00

1. Keluhan utama: sesak napas sejak 10 menit SMRS

2. Keluhan Tambahan : nyeri pada betis sejak 10 menit SRMS
3. Riwayat penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sepuluh menit SMRS, OS mengalami kecelakaan di jalan raya depan RSUD
Tarakan, OS sedang mengendarai motor dan berniat untuk memutar balik. OS tidak melihat
ada mobil yang melaju cukup kencang dari arah ia memutar balik, sehingga OS tertabrak
dari belakang dan ia terhempas ke jalanan aspal dengan posisi dada kanan jatuh terlebih
dahulu, menumbuk pecahan kaca dari spion motornya. OS mengeluh nyeri dada kanan
seperti tertusuk dan sesak napas hebat setelah mengalami kecelakaan tersebut. OS mengaku
kepalanya terbentur namun tidak sampai kehilangan kesadaran dan segera memutuskan
untuk ke rumah sakit. Nyeri dada yang OS rasakan menjalar ke daerah pundak sebelah
kanan dan semakin bertambah ketika OS mencoba untuk menarik napas. Betis kanan dan s
OS terasa nyeri akibat berbenturan dengan jalan menyebabkan adanya luka yang terbuka
dan cukup besar dan terpadapat perdarahan. OS tidak mengeluhkan adanya mual dan
muntah. Keluhan keluar darah dari hidung, mulut dan telinga disangkal.
OS mengatakan bahwa dirinya lupa apakah ia pernah diberikan imunisasi tetanus
saat masih kecil dahulu. Riwayat alergi dan penyakit gangguan pembekuan darah tidak
diketahui oleh OS. Saat ini, OS sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun, terutama
obat-obatan pengencer darah. OS mengemukakan bahwa ayahnya menderita darah tinggi
dan ibunya pernah dirawat di RS karena komplikasi diabetes. OS adalah seorang perokok
aktif.

Riwayat Penyakit Dahulu

OS dahulu pernah dirawat di rumah sakit karena mengalami demam tifoid selama 10
hari. Namun selain daripada itu, OS mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengalami
penyakit yang berat, hanya sekedar flu dan batuk-pilek saja.
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:
- Pekerjaan : tidak ada
- Keuangan : ada
- Keluarga : tidak ada
- Lain-lain :-

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (+) BCG, saat usia 1 bulan (-) Campak (-) DPT (+) Polio,4 kali
(-) Lain-lain

Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x sehari
Jumlah/hari : cukup
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))
(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis
(+) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi
(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel (+) Influenza
(-) Luka bakar (-) Struma, tiroid (-) Demam berdarah dengue
Lain Lain: (-) Operasi................................ (-) Kecelakaan

4. Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun ) Kesehatan Meninggal
Kakek 73 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek 69 Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 50 Laki-laki Sehat -
Ibu 47 Perempuan Sehat -
Saudara 28 Laki-laki Sehat -
Anak - anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi Ayah
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(+) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus
(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body
(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(+) Sesak napas (+) Nyeri dada (-) Batuk darah
(-) Batuk (-) Mengi (-) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi
(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik
(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik
(-) Hesistensi (-) Nokturia (-) Retensio urin
(-) Kencing batu (-) Urgensi

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain lain

Haid
Kapan haid terakhir: -
Jumlah dan lamanya haid: -
Teratur/tidak:
(-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma (+) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(+) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 63 kg
Berat badan tertinggi (Kg) : 63 kg, bulan Januari 2017
Berat badan sekarang: (+) Tetap (-) Turun (-) Naik

II. STATUS GENERALIS

1. Status Umum
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 105/70 mmHg HR = 105x/menit RR = 28x/menit T = 37,30 C
Kepala
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak ada kelainan
Leher : KGB sekitar leher dan tiroid tidak tampak membesar, terdapat distensi vena
leher

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : terdapat memar pada dada sebelah kanan dengan pecahan kaca
menancap, bentuk normal, bagian dada kanan tertinggal baik saat statis
maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga dan pelebaran sela iga
Palpasi : nyeri tekan (+) pada sela iga 2-4 parasternal dan midklavikula kanan,
benjolan (-), fremitus taktil melemah
Perkusi : hipersonor pada lapang paru sebelah kanan
Auskultasi : suara napas berkurang pada lapang paru sebelah kanan, ronki -/-
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Perkusi: Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: -
Batas kiri: sela 5, garis axillaris anterior kiri
Palpasi: nyeri tekan (+) di sela iga 2-4 linea parasternalis dan midklavikularis kanan,
teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Auskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: perut mendatar, tidak tampak benjolan, tidak ada bekas luka operasi, dan tidak ada
pembuluh darah kolateral
Auskultasi: bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, nyeri ketok CVA (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: tidak teraba membesar

Alat Kelamin (tidak dilakukan)

Colok Dubur (tidak dilakukan)

Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: eutrofi
Sendi: normal
Kekuatan 5+ 5+ Sensori + +

5+ 5+ + +

Edema - - Sianosis - -

- + - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kulit - -
Refleks Patologis - -

2. STATUS LOKALIS

Vulnus punctum di lapang dada kanan, dengan ukuran

1,5 cm x 1 cm, kedalaman sekitar 3 cm, tepi tidak rata di
sekitarnya terdapat vulnus ekskoriatum dan hematom
seluas 6 cm x 5 cm

Vulnus laseratum dan hematom

pada betis sebelah kanan dengan
ukuran 5 cm x 2 cm, tepi tidak rata.
Teterdapat perdarahan yang cukup
aktif
III. Pemeriksaan Khusus Lain
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV. LABORATORIUM
Lab tanggal 17 Maret 2017, Jam 22.12 WIB
1. X-Foto Rontgen Thoraks PA : terdapat bagian toraks yang avaskular, paru kanan
kolaps, deviasi trakea dan mediastinum ke arah kiri, kesan pneumothoraks
2. X-Foto Rontgen Pelvis AP : dalam batas normal
3. X-Foto Rontgen Cervical lateral : dalam batas normal
4. X-Foto Rontgen Cruris AP dextra sinistra : dalam batas normal
V. RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki berusia 32 tahun dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas hebat
yang diakibatkan oleh kecelakaan motor. OS juga mengeluhkan nyeri dada kanan seperti
tertusuk yang menjalar ke pundak sebelah kanan dan nyeri semakin bertambah apabila OS
mencoba menarik napas. OS juga merasa nyeri pada betis kanan akibat berbenturan dengan
pembatas jalanan. Kepala OS terbentur namun tidak sampai hilang kesadaran.. OS tidak
mengeluh muntah pasca kecelakaan yang dialaminya.
Pada evaluasi awal pasien, didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran umum pasien compos mentis dengan hasil pengukuran tanda-tanda vital, yaitu
tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 110x/menit, frekuensi napas 30x/menit dan suhu
tubuh 37,50 C.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan distensi vena pada leher sebelah kanan. Pada
pemeriksaan fisik dada didapatkan bagian dada sebelah kanan tertinggal dengan nyeri tekan
pada lapang dada sebelah kanan sela iga 2-4 linea parasternalis-midklavikularis kanan. Pada
perkusi didapatkan hipersonor dengan fremitus taktil yang melemah dan suara pernapasan paru
kanan berkurang. Vulnus laseratum dan hematoma terdapat pada regio cruris sebelah kanan.
Vulnus punctum dengan pecahan kaca yang menancap pada lapang dada sebelah kanan. Hasil
pemeriksaan penunjang pasien dengan melakukan X-Foto Ro Thoraks PA didapatkan
gambaran bagian toraks yang avaskular, paru kanan kolaps, deviasi trakea dan mediastinum ke
sisi kiri, kesan sugestif untuk tension pneumothorax

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tension pneumothorax dextra
Pada anamnesis didapatkan keterangan sesak napas yang hebat dan nyeri dada pleuritik yang
menyebar ke pundak sebelah kanan. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah yang cukup
rendah, takipnea, dan takikardi, distensi vena pada leher dengan bagian dada sebelah kanan
yang tertinggal. Bunyi pernapasan paru kanan berkurang, hipersonor pada perkusi dan nyeri
tekan (+) saat dilakukan palpasi. Pada pemeriksaan penunjang dengan melakukan pemeriksaan
X-Foto Rontgen Toraks PA didapatkan gambaran paru kanan yang kolaps, sesuai dengan
tension pneumothorax.
Vulnus Laceratum Cruris Dextra
Pada anamnesis didapatkan keterangan nyeri pada betis kiri yang cukup hebat. Pada
pemeriksaan didapatkan luka robek yang cukup dalam dan lebar. Tidak didapati ganguan
sensibilitas, ataupun aliran dari nadi di arteri sekitar. Pada pemeriksaan penunjang tidak
didapati adanya kelainan baik dari hasil lab maupun hasil rontgen. Namun dikarenakan luka
cukup besar dan disebabkan oleh gesekan dengan pembatas jalan, luka ini disebut vulnus
laceratum

VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Hematotoraks dextra
Pada OS dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada pleuritik, patut dipikirkan kemungkinan
hematotoraks akibat pengumpulan darah dalam rongga pleura. Keluhan yang biasa dialami
oleh OS dengan hematotoraks menyerupai OS dengan pneumotoraks, apalagi didukung oleh
trauma tusuk yang terjadi pada OS di dada. Hasil pemeriksaan fisik OS dengan hematotoraks
juga menyerupai OS dengan pneumotoraks berupa bagian dada yang tertinggal, fremitus taktil
yang melemah dan bunyi napas yang menurun, namun perlu dibedakan pada hasil perkusi,
yang hasilnya ialah pekak, tidak seperti pneumotoraks yang hasil perkusinya hipersonor. Pada
pemeriksaan pencitraan dada OS dengan hematotoraks, bisa didapatkan gambaran cairan pada
rongga pleura OS.
Pneumotoraks terbuka dextra
Pada OS dengan pneumotoraks terbuka, gejalanya mirip dengan pneumotoraks tertutup dan
tension pneumotoraks berupa sesak napas dan nyeri dada pleuritik. Keluhan yang dialami pun
tidak jauh berbeda, didukung dengan hasil pemeriksaan fisik OS. Namun perlu diperhatikan
benar apabila terdapat sucking chest wound yang menjadi ciri khas dari pneumotoraks terbuka
ditambah dengan gambaran gerakan mediastinum yang naik-turun pada OS.

VIII. Rencana Pemeriksaan Lanjutan(jika diperlukan)

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin
- Pemeriksaan golongan darah, pT dan aPTT
- Pemeriksaan analisis gas darah
- Pemeriksaan saturasi oksigen
- Pemeriksaan USG toraks
- Kontrol luka jahitan

IX. PENATALAKSANAAN
Pasien harus segera menjalani dekompresi tanpa menunggu hasil pemeriksaan radiologis
dengan teknik needle thoracostomy, dengan menusukkan jarum pada sela iga II di linea
midklavikularis hemitoraks ipsilateral, selain itu pasien juga perlu diberikan injeksi ATS dan
TT untuk mencegah adanya infeksi tetanus dan intevensi berupa penjahitan pada region cruris
dextranya setelah sesak tertangani dan kondisi pasien lebih stabil.
Medikamentosa
- Tramadol 1x50 mg per oral
- Infus RL 4 kolf, 20 tetes/menit
- O2 3 L/menit melalui nasal kanul
- ATS 1500 IU IM
Non Medikamentosa
- Membersihkan luka yang terdapat pada betis sebelah kanan
- Menutup luka dengan menjahit dan menutup dengan kasa
- Tirah baring
- Menutup luka pada bagian dada setelah dilakukan dekompresi
- Mempersiapkan transfer pasien untuk dikonsulkan ke dokter spesialis bedah toraks dan
kardiovaskular
- Mempersiapkan pasien untuk menjalani WSD

Edukasi
- Pasien harus diinformasikan untuk kemungkinan dilakukannya prosedur pembedahan
apabila keadaan pneumotoraksnya terlalu berat atau gejala sesak terus menetap
- Pasien dinformasikan mengenai kondisi klinis yang saat ini sedang dihadapi beserta
dengan pertimbangan tatalaksana yang dilakukan
- Pasien diinformasikan mengenai prosedur WSD, beserta dengan fungsinya dan
komplikasi yang dapat ditimbulkan saat menjalani prosedur WSD
 - Pasien diinformasikan untuk tetap bed-rest total selama parunya belum dapat berfungsi
sempurna
- Pasien disarankan untuk berhenti merokok untuk tidak memperburuk kondisi selepas
perawatan dari rumah sakit
- Pasien diminta untuk menghindari perjalanan udara selepas perawatan dari rumah sakit
- Pasien diminta untuk control luka bekas jahitan kembali dan jangan sampai bekas
jahitan terkena air

X. PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad malam
Ad sanationam: dubia ad bonam

XI.FOLLOW UP
- Belum dilakukan