Anda di halaman 1dari 3

CLINICAL PATHWAY FORM

Kista Ovarium

No. RM :
Nama Pasien : BB :
Jenis Kelamin : TB :
Umur/Tanggal : Tgl.Masuk : Jam :
Lahir

Diagnosa Masuk : Tgl.Keluar : Jam :


RS
Penyakit Utama : Kode ICD Lama hari rawat : hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana rawat
Komplikasi : Kode ICD : R.rawat/Kelas : /
Tindakan : Kode ICD : Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD :

URAIAN
KEGIATAN HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN Dokter IGD atau
KLINIS
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM Darah Lengkap


GDS
HCG
HbSAg
BT / CT
Fungsi Hati
Fungsi Ginjal
3. RADIOLOGI USG Abdomen
4. KONSULTASI Dokter obsgyn
Dokter Lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr.Ruangan Atas Indikasi
6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM Rencana Terapi
Lembar Edukasi Di TTD Keluarga
Informed Consent Pasien, Dokter
8. PROSEDUR Administrasi
ADMINISTASI Keuangan
Penjadwalan
Tindakan
9. TERAPI /
MEDIKAMENTOSA
Injeksi
Cairan Infus
Obat Oral Obat Pulang

10. DIET / NUTRISI Makan Lunak


Makan Biasa
11. TINDAKAN Kistektomi
12. MONITORING
Perawat Monitoring Tanda
Vital
Monitoring 14
Kebutuhan Pasien
Dokter Ruangan Monitoring Tanda
Vital
Dokter DPJP Monitoring Tanda
Vital
13. MOBILISASI Tirah baring Tahapan
mobilisasi sesuai
kondisi pasien
Duduk di tempat tidur
Aktivitas harian
mandiri
14. OUTCOME
Keluhan
Pemeriksaan Klinis
Lama Rawat
15. RENCANA Penjelasan mengenai
PULANG / perkembangan
EDUKASI penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah dilakukan
Penjelasan diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol

Bandar Lampung, - -
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

( ) ( )

Pelaksana Verifikasi

( )

Keterangan :