Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap :


Nama : ..............................................................No.RM ...................................
JenisKelamin : Laki Laki / Perempuan
Tgl lahir : //Thn/ Bln/ Hari
Asal Pasien : Poli UGD KamarBersalin / Operasi
Menuju Ruang Rawat : Ruang Rawat.......... Kelas..............
ICU perinatologi
Kategori : Infeksi Non Infeksi Isolasi
Diagnosa : ..............
Discharge Planning : .......................... Hari
Bireuen, .Jam : ......
Dokter Pemeriksa

(...........................................)
Nama Jelas &Tandatangan

0001/rev.0/IRM/agt-2016

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

Mohon didaftarkan sebagai pasien rawat inap terhadap : RM. 01/RSF


Nama : ..............................................................No.RM ...................................
JenisKelamin : Laki Laki / Perempuan
TglLahir : //Thn/ Bln/ Hari
Asal Pasien : Poli UGD Kamar Bersalin / Operasi
Menuju Ruang Rawat : ICCU RuangRawat.......... Kelas..............
ICU NICU perinatologi
Kategori : Infeksi Non Infeksi Isolasi
Diagnosa : ..............
DPJP Ruangan : ..
Discharge Planning : .......................... Hari
Bireuen, .Jam : ......
Dokter Pemeriksa

(...........................................)
Nama Jelas &Tanda tangan

0001/rev.0/IRM/agt-2016