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VOL 24, 2010 HEMATOMA SUBDURAL CRNICO Rev Argent Neuroc 2010; 24: 195

HEMATOMA SUBDURAL CRNICO. MODALIDADES DE TRATAMIENTO


REVISIN DEL TEMA. PROPUESTAS DE MANEJO

Marcelo Algorta, Edgardo Spagnuolo.

Servicio de Neurociruga. Hospital Maciel. Unidad Docente. Escuela de Graduados.


Montevideo. R. O. del Uruguay

RESUMEN

El hematoma subdural crnico constituye una entidad nosolgica frecuente en la prctica neuroquirrgica, existiendo mltiples
modalidades de tratamiento propuestas con resultados muy diversos. Se hizo una revisin de varios de los aspectos del tratamiento
de estos pacientes para intentar formular recomendaciones generales de manejo de acuerdo a los trabajos cientficos publicados y
a la experiencia de los autores. Se plantea un tratamiento basado en la fisiopatologa del hematoma subdural crnico y su
correspondiente traduccin imagenolgica.
Palabras clave: Hematoma subdural crnico. Tratamiento quirrgico. Drenaje subdural

INTRODUCCIN Existe un aumento del VEGF y de las IL-6 y IL-8


(mediadores inflamatorios) que favorecen el proceso
El hematoma subdural crnico (HSDC) corresponde inflamatorio y la angiognesis10. En dicha membrana
a una entidad reconocida desde hace mucho tiempo. externa existen macrocapilares con uniones endotelia-
Virchov en 1857 ya se refera al HSDC como una les frgiles que favorecen la ocurrencia de microsangra-
paquimeningitis hemorrgica interna. Tiene una inci- dos y exudacin que favorecen el crecimiento del hema-
dencia de 1-5 cada 100.000 personas/ao1,2. En mayo- toma17. Ito et al18 demostraron la presencia de glbulos
res de 70 aos esta incidencia aumenta a 58/100.000. rojos marcados en el lquido del hematoma y que el
La edad promedio es de 62-75,5 aos1,3. La relacin sangrado diario a travs de la cpsula contribuye al
sexo masculino-femenino es de 2-4 a 13,4. Se reconoce 10% aproximadamente del volumen del mismo. Si bien
un antecedente traumtico, generalmente leve en un 50 este proceso inflamatorio tiene como objetivo reabsor-
al 79,6% de los casos5-9. En 9,7% a 29,5% de los casos ber el sangrado, se producen fenmenos locales en
el HSDC es bilateral3,9. algunos pacientes, por motivos no aclarados completa-
Existen diversos factores de riesgo reconocibles cl- mente, que hacen que el hematoma crezca. Existe un
nicamente para el desarrollo de un HSDC como el desbalance en el proceso de coagulacin y fibrinlisis a
alcoholismo, alteraciones de la crasis sangunea, con- favor de esta ltima lo que favorece la perpetuacin del
sumo de antiagregantes o anticoagulantes, hemodili- proceso19,20. En el propio HSDC21 as como en la
sis10, edad avanzada o presentar un quiste aracnoi- membrana externa existe una alta concentracin de
deo11-13. En menor entidad el antecedente de una activador tisular del plasmingeno que contribuye a la
derivacin ventriculoperitoneal u otros procedimientos fibrinlisis y al sangrado intermitente o continuo desde
neuroquirrgicos14,15. Como factores de riesgo de mal la mencionada membrana18. La sola remocin del
pronstico se cita la edad mayor a 70 aos y el pobre lquido del hematoma an dejando la membrana exter-
estado clnico preoperatorio8. La bilateralidad se asoci na con sus macrocapilares favorece la curacin al
a mayor riesgo de recurrencia3. producirse la coagulacin y fibrosis4.
Los hallazgos imagenolgicos son muy variables y
FISIOPATOLOGA, IMAGENOLOGA Y RECURRENCIA esto se debe a que el proceso fisiopatolgico no sigue
parmetros claramente definidos. La fibrinlisis puede
Si bien an persisten algunos aspectos oscuros en la ser ms o menos intensa, puede haber mayor o menor
fisiopatologa del HSDC, se ha avanzado en los ltimos fragilidad de los macrocapilares. De todas maneras, los
aos en el conocimiento de la misma y por ende en su hallazgos de imagen pueden orientar al proceso fisiopa-
correcto tratamiento. Se considera que a partir de un tolgico que se est produciendo en determinado pa-
traumatismo encfalocraneano (TEC) se produce un ciente21,22.
sangrado a nivel subdural; ste desencadena un proce- Nakaguchi7 estudia la arquitectura interna del
so inflamatorio local en la duramadre, con proliferacin HSDC y se extensin intracraneana por Tomografa
celular reactiva que determina la formacin de una computada de crneo (TAC) y lo correlaciona con el
membrana externa vascularizada y una membrana riesgo de recurrencia. De acuerdo con la arquitectura
interna avascular16. del hematoma define 4 tipos: el tipo homogneo, el
laminar, el separado y el trabecular. Estos 4 tipos se
Correspondencia: spagjohn@yahoo.com corresponden con posibles estadios de la historia
Recibido: septiembre de 2010. Aceptado: octubre de 2010. natural del HSDC. El primero se caracteriza por ser
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tomogrficamente de densidad homognea, ya sea el tipo Mixto. Ambos presentan una mayor recurrencia
baja o alta densidad. El laminar se caracteriza por luego del tratamiento.
tener un rea hiperdensa adyacente a la membrana Otros autores tambin encontraron que los HSDC
interna; el separado tiene dos densidades claramente del tipo Mixto presentaban mayor riesgo de recurren-
separadas por un lmite entre s con un rea de mayor cia6,23 seguidos por el tipo Separado de Nakaguchi24 en
densidad por debajo de una de menor densidad (efecto comparacin con el Hipo o Isodenso.
hematocrito) y el trabecular corresponde a aquel he- Tsutsumi5 realiza un estudio comparando la imagen
matoma con tabiques hiperdensos entre la membrana por IRM preoperatoria y el riesgo de recidiva en 199
interna y externa con un contenido que va del hipoden- pacientes. Determin que el riesgo era de 3,4% si el
so al isodenso. De acuerdo, la extensin intracraneana HSDC era hiperintenso en T1, y de 11,6% si no era
los divide en: puramente de la convexidad; aquellos hiperintenso. Asimismo estudi de forma prospectiva y
con extensin a la base y el tercer tipo son los que randomizada los resultados de la colocacin de drenaje
presentan una extensin interhemisfrica. subdural y el riesgo de recurrencia. A aquellos pacien-
Plantea que el estadio inicial es el homogneo que tes a los cuales se les colocaba un drenaje subdural
evoluciona hacia el tipo laminar, luego al tipo separado postoperatorio tenan una menor recurrencia luego de
y finalmente al trabecular. evacuados por orificio (3,1% vs 17%) que que los que no
En el estadio inicial habra un equilibrio entre la se les colocaba. A su vez aquellos pacientes con hema-
coagulacin y la fibrinlisis (homogneo). En el tipo tomas hiperintensos a los cuales se les colocaba drenaje
laminar el rea hiperdensa sobre la membrana interna tenan la menor recurrencia (1,1%). Aquellos pacientes
correspondera a cogulos. El riesgo de recurrencia en con hematomas no hiperintensos y sin drenaje tenan
esta etapa se eleva probablemente debido a la mayor la tasa de recurrencia mayor (23,1%). Dichos resulta-
vascularizacin de la membrana externa con respecto dos fueron significativos desde el punto de vista estads-
al tipo homogneo. En el estadio separado aumenta la tico. Los HSDC hiperintensos en T1 se asociaron ms a
fibrinlisis21. Aqu el riesgo de recurrencia es el mayor. hematomas hipo a isodensos en TAC sin haber una
Al tipo trabecular lo considera como el estadio resolu- asociacin claramente definida. Si bien encontraron
tivo (el riesgo de recurrencia fue 0 en su serie). Explica mayor recurrencia en pacientes con hematomas de
la mayor recurrencia de los HSDC extendidos a la base densidad heterognea por TAC, los resultados no fue-
por un mayor espacio subdural, mayor dificultad qui- ron estadsticamente significativos. Plantean que los
rrgica y mayor extensin de la red vascular creada a pacientes con hematomas hiperintensos en T1 (aprox.
partir de vasos de la arteria menngea media. Encontr 50% de los pacientes operados) presentan menor reci-
que la recurrencia era significativamente menor si el diva debido a que la membrana de estos hematomas no
diagnstico se realizaba en los siguientes 60 das que si est en etapa proliferativa como s lo est en los
era antes de 60 das luego del TEC, probablemente hematomas Iso-hipointensos en T1 (sangrado reciente)
porque la cpsula es ms inmadura, hay menos fibrosis los cuales tendran mayor propensin al sangrado por
y hay una mayor tendencia al resangrado. mayor fragilidad capilar. Concluyen que los hemato-
Nomura21 clasifica a los HSDC en 5 tipo de acuerdo mas hiperintensos en T1 (metahemoglobina) probable-
a sus caractersticas tomogrficas: Hipodenso, Isoden- mente crezcan por otro mecanismo como la trasudacin
so, Hiperdenso, Mixtos y Layering hematoma que es de plasma y macromolculas y no tanto por microsan-
aquel hematoma que presenta un sector declive hiper- grado por tener una membrana externa ms madura.
denso por debajo de un sector hipodenso (efecto hema- Imaizumi et al24 encontraron asociacin entre la pre-
tocrito) que corresponde al tipo Separado de la clasifi- sencia de una banda hipointensa sobre la membrana
cacin de Nakaguchi7. Estudi la concentracin de interna de los HSDC en las imgenes ponderadas en T2
fibringeno, monmeros de fibrina y dmeros D en estos en IRM y el crecimiento del HSDC. Los HSDC sintom-
tipos de HSDC de forma de analizar el porcentaje de ticos se asociaron con mayor frecuencia a la presencia
resangrado, coagulacin y fibrinlisis respectivamente. de dicha banda hipointensa en T2. Dicha banda se
Encontr que los hematomas de Tipo Mixto y Separado asoci a HSDC mayores a 20 mm y heterogneos as
presentaban la mayor tendencia al sangrado, siendo en como a mayor recurrencia. Probablemente corresponda
el tipo Separado la fibrinlisis ms intensa. Concluye a deoxihemoglobina (o menos probablemente a ferriti-
que este tipo de hematoma tiene una alta tendencia al na) sobre la membrana interna. Tanikawa et al25.
resangrado y una actividad fibrinoltica aumentada. El realizan un estudio retrospectivo de 49 pacientes com-
Mixto tiene una alta tendencia al resangrado y una parando las caractersticas por IRM y su asociacin con
actividad fibrinoltica ms baja que en el tipo separado. la efectividad del procedimiento. Clasifican a los HSDC
El HSDC Hipodenso tiene una baja tendencia al resan- en Tipo B: sin membranas intrahematoma y Tipo C: con
grado y una baja fibrinlisis. En los hematomas Mixtos membranas intrahematomas en las imgenes pondera-
la actividad de la coagulacin tiene que ser mayor que das en T2. Encontraron peores resultados si se opera-
en el tipo Separado para que se formen cogulos o por ban por orificios los Tipo C en comparacin a si se les
lo menos la actividad fibrinoltica no ser tan intensa. realizaba una craniotoma (mayor recidiva, mayor esta-
Frati et al10 plantean que los HSDC con mayor proceso da hospitalaria y peor resultado neurolgico). La IRM
inflamatorio presentan mayor tendencia al sangrado, lo en T2 ayudara a decidir qu pacientes se beneficiaran
que se verifica sobre todo en el tipo Laminar y luego en de una craniotoma como primer procedimiento. Imai-
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zumi et al.24 proponen el uso de TAC e IRM para randomizado sobre 269 pacientes que fueron divididos
diagnosticar HSDC calcificados y organizados (hetero- en dos grupos: con y sin drenaje subdural postoperato-
gneos en T1 y T2- Web-like appearance) los cuales rio. Los pacientes con drenaje fueron 108; se obtuvo un
tambin se beneficiaran de una craniotoma. 9,3% recurrencia y una mortalidad de 8,6% a 6 meses.
107 pacientes integraron el grupo sin drenaje; se obtu-
MODALIDADES DE TRATAMIENTO vo una recurrencia de 2 % y una mortalidad de 18,1%.
Los resultados se traducen en una reduccin de 48% en
Las principales tcnicas quirrgicas descritas son: la mortalidad y en 61% en la recurrencia con el uso de
Orificio de trpano (Burr-hole craniotomy), Twist Drill drenaje. El tiempo para la recurrencia fue mayor en
(taladro manual) y la craniotoma. No existen estudios pacientes con drenaje que sin drenaje (15,5 vs 8 das).
de tipo prospectivo y randomizados que comparen la El estudio debi finalizarse antes de lo previsto debido
eficacia entre dichas tcnicas en el tratamiento del a la significativa reduccin de la recurrencia y de la
HSDC. mortalidad con el uso de drenaje. El porcentaje de
Se describen otras modalidades de tratamiento qui- complicaciones mdicas y quirrgicas fueron similares
rrgico menos frecuentemente utilizadas como: deriva- entre los dos grupos. Una mayor proporcin de pacien-
cin subduroperitoneal26,27, craniotoma ms membra- tes en el grupo con drenaje presentaron un puntaje
nectomas extensas, craniectomas descompresivas, favorable en la Escala de Rankin modificada (0-3) al alta
utilizacin de drenajes subgaleales con succin conti- (84 vs 67 %) y una mayor proporcin de pacientes se
nua, irrigacin continua a travs del drenaje subdu- fueron de alta sin dficit neurolgico (51 vs 66 %).
ral28. Utilizacin de SEPS (Subdural evacuating port Wakai et al33 realizaron un estudio prospectivo con
system), evacuacin mediante endoscopia para HSDC 38 pacientes tratados mediante orificio, con y sin
tabicados, evacuacin del HSDC y sustitucin por drenaje postoperatorio por 2 a 3 das. Los resultados
oxgeno29, entre otras. fueron de un 5% de recurrencia con drenaje vs 33% sin
Como modalidades de tratamiento no quirrgico: drenaje, lo cual fue estadsticamente significativo. Fue
diurticos osmticos (sin utilidad actual), utilizacin de significativa la reduccin del volumen en TAC del
corticoides; embolizacin de la arteria menngea media, hematoma en las primeras 24 horas de colocado el
entre otros. drenaje, pero luego el descenso del volumen se iguala
El hecho de que haya mltiples modalidades de al de los pacientes operados sin drenaje postoperatorio
tratamiento indica que no existe una solucin ptima desde el da 1 al 7. Este dato fue encontrado tambin
para todos los casos. por otros autores4,40. Por este hecho aconsejan no
Tratamiento mediante Orificio de trpano (Burr hole dejar el mismo ms de 24 horas. Lo negativo de este
craniotomy). estudio si bien es prospectivo es el bajo nmero de
Corresponde a la modalidad de tratamiento ms pacientes. Como ya vimos Tsutsumi et al5 tambin en
utilizada. Existen algunos aspectos discutibles de esta estudio prospectivo y randomizado encontraron mejo-
modalidad, como realizar un orificio o ms de uno, si res resultados y una menor recurrencia al colocar
realizar o no lavado de la cavidad del hematoma, as drenaje subdural.
como si colocar drenaje subdural postoperatorio o no. Nakaguchi et al22 tratan 104 pacientes con HSDC
Markwalder30 publica buenos resultados luego de mediante orificio de trpano y drenaje subdural por 48
tratar por orificio y drenaje subdural a 32 pacientes, con horas determinando la posicin del catter en la TAC
1sola recidiva. Introduce una escala clnica que es postoperatoria y realizando TAC seriadas. Encontraron
actualmente utilizada por otros autores. Remarca la que la posicin frontal de la punta del catter est
importancia del lavado con suero para retirar las enzi- vinculado a la menor tasa de recurrencia (5%), mientras
ms fibrinolticas que estn en la base de la perpetua- que a nivel temporal fue del 33%, parietal 38% y occipital
cin del hematoma. Son muy diversos los resultados del 36%. Consideran que al permanecer el paciente en
citados en distintos trabajos con respecto a la utiliza- decbito el aire se acumula en la convexidad frontal, lo
cin de esta modalidad de tratamiento. La recurrencia que determina que la cavidad no se reduzca y esto
va de un 0-33%, tasa de curacin del 52-98% y una aumenta las posibilidades de resangrado en el lecho. Por
mortalidad del 0-32 %4,6,13,31-39. tanto un catter localizado all eliminar la mayor canti-
En estudios de tipo retrospectivo con un nmero dad de aire posible. Concluye que la posicin frontal del
elevado de pacientes (500 cada uno) como el de Mori y catter se vincula a una disminucin significativa del
Maeda13 y Lind et al34 en pacientes operados mediante volumen de aire postoperatorio y a una menor tasa de
orificios y drenaje subdural se cita una recidiva de recurrencia. Destacan que el porcentaje de aire observa-
10%. En el caso de la no utilizacin de drenaje la do en TAC al primer y tercer da no est vinculado a
recurrencia aument a 19%34. No presentaron ms recurrencia pero s a los 7 das. Encontraron que a mayor
complicaciones los pacientes con drenaje subdural34. cantidad de aire, mayor es el riesgo de recidiva.
Otros autores en estudios retrospectivos tambin ob- Otros autores colocan el drenaje a nivel subperis-
tienen una menor recurrencia en los pacientes con tico9 o a nivel subgaleal42. Argumentan su uso fuera del
drenaje38 as como un perodo de internacin ms espacio subdural para evitar complicaciones por el
corto en estos pacientes38,40. contacto del drenaje con la corteza. De todas maneras
Santarius et al41 realizan un estudio prospectivo y otros estudios han demostrado que su uso a nivel
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subdural por 48 horas no aumenta el ndice de compli- demostr que un orificio sea peor que realizar 2 orifi-
caciones34,41. cios. Concluye que es mejor realizar un orificio al ser
Kwon et al4 realizaron un estudio comparando el menos invasivo, ms corto y con bajo porcentaje de
volumen de drenaje postoperatorio luego de una ciruga recurrencia. Martinez y Villar36 realizan un anlisis
por orificio ms drenaje, con los hallazgos en la TAC retrospectivo que incluy 58 pacientes. Encuentran
preoperatoria en 145 pacientes (30 eran bilaterales). una mayor recidiva al realizar 1 orificio (20%) en com-
Clasific a los HSDC en 5 tipos utilizando los criterios paracin a dos (6,7%). Atribuyen esta diferencia a que
de Numara et al21. Dejaron el drenaje por 5 das a 20 cm aquellos pacientes con mayor riesgo de recidiva (edad
por debajo del orificio. El tipo hipodenso fue el que ms avanzada, mal terreno, anticoagulados o antiagrega-
volumen drenado dio (promedio de 413 ml) y el tipo dos) eran intervenidos mediante un orificio para acortar
mixto el que menos dren (151 ml). Mientras que no el procedimiento anestsico-quirrgico y por tanto es-
hubo recurrencia en el tipo hipodenso, hubo un 8,6% de tos pacientes seleccionados de esta manera presenta-
recurrencia en el tipo mixto y una menor recurrencia en ban mayor recidiva. Taussky et al37 analizaron en
los otros tipos. Si se agrupa al tipo hiperdenso, mixto y estudio retrospectivo 97 HSDC. Compararon los resul-
el tipo separado o layering (todos indicativos de hemo- tados entre realizar 1 vs 2 orificios segn preferencia del
rragia reciente) el riesgo es ms alto. No hubo recurren- neurocirujano actuante (se colocaba drenaje subdural
cia en pacientes con drenaje mayor a 200 ml pero 7 postoperatorio). En 65% se realizaron 2 orificios y en
recurrencias en pacientes con volmenes menores de 35% 1 orificio. En el grupo de 1 orificio hubo una mayor
200 ml. El volumen drenado muchas veces superara recidiva estadsticamente significativa (29 vs 5%), ma-
por mucho el volumen del hematoma original; dichos yor hospitalizacin (11 vs 9%) y mayor infeccin de la
autores explican que este hecho se deba probablemente herida (9 vs 0%). Dado el carcter retrospectivo del
a exudacin de plasma a travs de las uniones endote- estudio es difcil sacar conclusiones valederas y, como
liales y la penetracin de LCR a travs de algn desgarro explican Martinez y Villar36, quiz los peores resultados
de la membrana; al evacuar el hematoma y dejar un en el grupo de 1 orificio se deban al tipo de paciente
drenaje subdural se crea una diferencia de presiones seleccionado para el procedimiento (por ejemplo; porta-
que favorece la exudacin. Esta mayor permeabilidad dores de alteracin de la crasis, lo cual aumenta el
se ira reduciendo de forma paulatina lo que explicara riesgo de recidiva).
la reduccin del volumen postoperatorio con el correr de
los das. Existira una reduccin en la permeabilidad de Con o sin lavado de la cavidad del hematoma
la membrana luego de un sangrado (por trombos en los
macrocapilares) lo que implicara una menor exudacin Los autores que no realizan el lavado de la cavidad
y un menor volumen de drenado postoperatorio en los del hematoma argumentan que es para evitar una
hematomas mixtos. El drenaje postoperatorio no solo descompresin brusca que puede causar complicacio-
remueve el hematoma con sus factores antifibrinolti- nes como hematomas, edema cerebral y convulsiones.
cos sino que tambin favorecera la exudacin a travs En todos los casos se coloca drenaje subdural nica-
de la membrana lo que contribuye a la dilucin de estos mente. Ko et al6 reportan una recidiva de 9,4% en 255
factores. Al drenar poco, como sucede en el tipo mixto, pacientes intervenidos mediante orificio de trpano
se pierde este factor beneficioso del uso de drenaje lo ms drenaje subdural sin lavado de la cavidad, mien-
que favorecera la recurrencia. Los autores de esta tras que otros autores no encuentran diferencias sig-
puesta al da no han podido confirmar lo antes expues- nificativas entre los dos mtodos43,44. En un estudio
to. Si bien no cuentan con datos estadsticos, sino solo prospectivo de 70 pacientes (35 pacientes para cada
casustica que se debe considerar anecdtica, los dre- grupo). Erol et al45 no encontraron diferencia estads-
najes que se han dejado han drenado escasamente, no ticas significativas en cuanto a recurrencia entre los
superando nunca los 50 cm3 en 24 hs. De todas dos grupos.
maneras se debe admitir que desde que se estn De esto se deduce que no es indispensable el lavado
dejando drenajes en la cavidad del hematoma, siempre de la cavidad del HSDC para lograr la curacin. De
a nivel frontal, las cirugas por recidivas se han reduci- todas maneras el riesgo de complicaciones con el lavado
do significativamente. es bajo y no est demostrado que sean mayores la
complicaciones al realizar el lavado con suero. Adems
1 vs 2 orificios al lavar la cavidad del hematoma se reducen los das
necesarios de drenaje subdural; de lo contrario se
No encontramos trabajos de tipo prospectivo que deben dejar ms das los drenajes, lo cual s puede
comparen la realizacin de 1 versus 2 orificios para la aumentar el riesgo de infeccin.
evacuacin del HSDC. Han et al35 comparan en un
estudio retrospectivo el porcentaje de recurrencia utili- Tratamiento mediante taladro manual
zando un orificio contra dos orificios de trpano, segui- (Twist Drill Craniotomy)
do de drenaje subdural. Se trataron 127 pacientes con
dos orificios y 51 pacientes con un orificio. Obtuvo una Este procedimiento consiste en la realizacin de un
recurrencia de 2% con 1 orificio y 7% con 2 orificios. No pequeo orificio realizado mediante taladro manual,
fue estadsticamente significativo (p>0,05). Pero no luego de lo cual se realiza la puncin de la duramadre
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con la colocacin de un drenaje subdural, generalmente se ampla logrando una pequea craniectoma52,53,
sin lavado de la cavidad. dejando drenaje subdural con lo cual obtienen una
Tabaddor y Shulman46 realizan el tratamiento de 22 recurrencia de 6,3% y una baja tasa de complicacio-
pacientes mediante Twist Drill y drenaje subdural. nes53.
Obtienen buenos resultados en 21 casos. Presentaron Lee J et al54 realizan un anlisis retrospectivo de 87
1 fracaso en una paciente que requiri craniotoma y pacientes logrando una menor duracin de hospitaliza-
que presentaba un HSDC con mltiples tabiques. Con- cin, complicaciones y recidiva en el grupo de cranioto-
sideran como ventaja que el hematoma se evacua de ma en comparacin con los otros mtodos. Concluyen
forma lenta y ms completa evitando los cambios que el lavado es mejor as como la remocin de cogulos
bruscos de presin. Carlton et al47 obtuvieron una y la comunicacin de membranas evitara la recidiva,
recidiva de 10,5% luego de tratar 116 pacientes. como sucedi en pacientes que recidivaron y se reope-
Otros estudios muestran divergencia en cuanto a raron mediante una craniotoma. Lo plantean como
estos resultados: 0-8% mortalidad; morbilidad 0-7,6%; posible primera opcin si hay cogulos o membranas en
curacin 77-100% y recurrencia 3-76%31,47,48. la TAC preoperatoria.
Reinges et al49 realizan el procedimiento de Twist Drill Otros autores reportan buenos resultados realizan-
sin lavado ni drenaje subdural en 118 pacientes median- do una craniotoma en recidivas luego de otros trata-
te anestesia local. Tienen la necesidad de repetir el mientos; en HSDC organizados y calcificados24 y cuan-
procedimiento en un promedio de 3,3 veces por paciente. do no hay reexpansin cerebral durante la ciruga.
Estos autores encontraron una relacin estadsticamen- Los resultados publicados de este mtodo para el
te significativa entre la presencia de septos en la TAC y tratamiento del HSDC son diversos con una mortalidad
el fracaso de la tcnica (Twist Drill). El hecho de no dejar del 0 al 11%, una morbilidad del 0 al 25%, una
drenaje en la cavidad explica la necesidad de repetir en recurrencia del 0 al 44% y un porcentaje de curacin del
varias oportunidades el procedimiento y remarca la 40 al 94%31.
necesidad de colocarlo luego de realizar esta tcnica. Los autores consideran que los resultados publica-
Hwang et al50 recomiendan realizar el Twist Drill en dos no difieren sustancialmente de las clsicas y me-
un punto de entrada seguro (safe entry point) ubicado nores cirugas para estos hematomas. Adems el ries-
1 cm por delante de coronal a nivel de la lnea temporal go de complicaciones es mayor, por lo tanto no lo
superior donde no encontraron rams importantes de plantean como primera opcin ante un HSDC.
la arteria menngea media luego de analizar 40 arterio-
grafas de arteria cartida externa y 50 crneos. No Otras modalidades de tratamiento quirrgico
observaron complicaciones hemorrgicas en ningn
paciente luego de 35 procedimientos Los hematomas Algunos autores recomiendan la colocacin de un
extradurales reportados son por orificios posteriores (a reservorio subcutneo (Rickham u Ommaya) en pacien-
nivel parietal) donde s se pueden encontrar ramos tes aosos55 o con mala condicin general como cirro-
arteriales menngeos. Si el HSDC no es de suficiente sis, plaquetopenia, insuficiencia cardaca, entre otros56
espesor en el safe entry point recomiendan realizar con lo cual se evitara una nueva intervencin quirr-
orificio de trpano en el sitio de mximo espesor del gica al poder realizar la puncin de forma ambulatoria.
hematoma. Tambin en aquellos pacientes con recidiva luego de
Los autores consideran que esta tcnica se debera otros mtodos y cuando el cerebro no reexpande duran-
reservar solamente para aquellos pacientes muy ao- te la ciruga57. Los resultados publicados son buenos
sos y con mala condicin neurolgica. Es un gesto pudindose tratar la mayora de las recidivas mediante
teraputico menor y que puede salvar la vida de un puncin del reservorio sin requerir ciruga y la tasa de
paciente crtico. No se recomienda como tratamiento de complicaciones fue baja55,56,58,59.
rutina. Son diversos los procedimientos quirrgicos citados
como una craniectoma descompresiva en pacientes con
Tratamiento mediante craniotoma recidiva frecuentes60, creacin de una comunicacin del
espacio subdural con el extradural y de ste con el
Consiste en la realizacin de un colgajo seo para subgaleal a travs de una craniectoma en L en pacientes
evacuar el HSDC que algunos autores lo definen como con recidivas61, craniotoma con reseccin de la durama-
mayor a 3 cm para diferenciarlo del Orificio de trpa- dre ms membranectoma, suturando el borde de la
no2,31. duramadre a la membrana interna de forma que comu-
Grizoli et al51 realizan el tratamiento de 100 pacien- nican el subdural con el extradural obliterando la cavi-
tes mediante un pequeo colgajo (Trefina) colocando dad del hematoma12. Aoki N et al57,59,62 han publicado
drenaje postoperatorio, con muy buenos resultados. sobre la evacuacin de HSDC en nios mediante una
Presenta un 2% de recurrencia, 2% de morbilidad y 2% derivacin subduroperitoneal con buenos resultados,
de mortalidad. Preconizan la trefina sobre el orificio o incluso en HSDC bilaterales (utilizaron Metrizamida
twist drill debido a que permite evacuar cogulos y para demostrar la comunicacin de los hematomas)
resecar la membrana interna que es avascular y no utilizando un catter ms grueso que los convencionales
adherente al cerebro y que evita la adecuada reexpan- y una vlvula de baja presin en el extremo distal.
sin del cerebro. Otros autores realizan un orificio que Asociado a otros mtodos de tratamiento quirrgico
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Robinson et al63 realizaron la inyeccin de suero intra- control de la cavidad (descartar restos de hematoma y
ventricular a aquellos pacientes en los cuales no haba fuentes de sangrado). El riesgo es que en la revisin
reexpansin intraoperatoria e incluso inyeccin lumbar puedan romperse adherencias y/o pequeas venas, las
con suero Ringer Lactato en el postoperatorio para que pueden pasar desapercibidas y provocar recidivas.
favorecer la reexpansin cerebral y evitar la recidiva.
Los autores consideran que toda esta miscelnea de Posicin postoperatoria
propuestas teraputicas, son solamente para casos
especficos, donde han fracasado los tratamientos cl- Abouzari et al71 realizaron un estudio prospectivo
sicos, quedando los mismos en el anecdotario. que incluy 84 pacientes intervenidos mediante orificio
de trpano y drenaje subdural por 48 horas. Se dividi en
SEPS (Subdural evacuating Port System) 2 grupos de 42 pacientes cada uno. El primer grupo
permaneca en decbito plano en el postoperatorio y el
Es un sistema para la evacuacin de los HSDC que segundo grupo semisentados por 72 horas. Los dos
utiliza un conector metlico que se introduce en el grupos fueron homogneos en cuanto a edad, sexo,
crneo luego de realizar un orificio mediante Twist Drill volumen del hematoma y volumen del espacio subdural
y cuyo extremo queda a nivel de la tabla interna. Dicha a los 7 das del postoperatorio en la TAC y se excluyeron
cnula queda conectada a un sistema de drenaje de a los pacientes con factores de riesgo reconocidos de
presin negativa. Su ventaja sera la de evitar la intro- recidiva. Presentaron una recurrencia global de 10,7%.
duccin de un catter en el espacio subdural64,65, pero El porcentaje de recidiva fue significativamente mayor en
tiene la desventaja de ser un sistema incmodo al el grupo de pacientes semisentados en comparacin con
protruir e impedir que el paciente se recueste sobre ese los que permanecieron en decbito plano (19% versus
lado. Adems el costo del dispositivo no es despreciable. 2,3%). A los otros paciente se les diagnostic la recidiva
Rughani et al64 realizan un estudio caso-control por criterios tomogrficos (aumento del volumen del
comparando la evacuacin mediante Orificio de Trpano hematoma). Llama la atencin que de los pacientes que
ms drenaje versus SEPS en 42 pacientes (21 pacientes recidivaron solo uno requiri ciruga. La tasa de compli-
para cada grupo). El grupo SEPS present una recidiva caciones fue similar en los dos grupos (Neumona,
de 25,9% contra 14,8% en el grupo intervenido mediante atelectasia, lcera de decbito, trombosis venosa).
Orificio de Trpano; la mortalidad fue 9,5 (SEPS) vs 4,8% Otros autores no encontraron mayor recidiva con la
(trpano). Si bien no result significativo desde el punto movilizacin temprana72,73. Nakajima et al72 no encon-
de vista estadstico indica una tendencia hacia mayor traron diferencias significativas al realizar un estudio
recidiva como lo refieren los propios autores. Se concluye prospectivo randomizado que incluyo 46 pacientes que
que no hay un claro beneficio en trminos de reduccin se dividieron en dos grupos: a un grupo se le permita
de la recurrencia ni en la disminucin de la mortalidad sentarse al otro da de la ciruga y al otro se lo mantena
sobre otros sistemas de Twist Drill o mediante orificios de en decbito por 3 das. Pero no excluy a aquellos
trpano. Queda por demostrar la eficacia de este mtodo pacientes con factores de riesgo de recidiva y el nmero
nuevo de tratamiento. Kenning T et al65 luego de realizar de pacientes del trabajo fue bajo. Kurabe et al74 compa-
una revisin retrospectiva que incluy 74 pacientes ran la movilizacin temprana versus la tarda con 91
obtuvo resultados similares a los de Rughani et al64 con pacientes para cada grupo (mayores de 65 aos) opera-
un nmero bajo de complicaciones y una recidiva de dos mediante 1 orificio. No encontraron diferencias en
26%. Sus resultados fueron mejores si el HSDC era la tasa de recurrencia pero si menor morbilidad en el
hipodenso que si era mixto por lo cual lo aconseja slo grupo de movilizacin temprana.
para este tipo de HSDC. En aquellos pacientes con Del anlisis de estos trabajos se puede concluir que
recidiva encontraron de forma casi universal un HSDC podra haber un beneficio al adoptar el decbito en el
fibrinoso y con una importante formacin de membra- postoperatorio por un perodo breve pero se debe con-
nas. Otros autores asocian la falla del sistema por la siderar caso a caso el riesgo que supone el decbito en
obstruccin por cogulos66. Las limitaciones de este cada paciente.
estudio es ser retrospectivo, con un seguimiento a no
muy largo plazo y el nmero limitado de pacientes. Tratamiento no quirrgico

Evacuacin endoscpica Si bien existen algunos casos publicados de resolu-


cin espontnea de un HSDC75,76 no se considera
Existen publicaciones con un bajo nmero de pacien- mantener una conducta expectante salvo en pequeas
tes sobre la evacuacin de HSDC mediante un orificio de colecciones subdurales sin efecto de masa o si este es
trpano y la introduccin de un endoscopio67-70. La mnimo y el paciente se encuentra asintomtico. Nag-
ventaja sera la visualizacin del hematoma as como de anuma sugiere 3 hallazgos tomogrficos los cuales
los cogulos firmes, su remocin y la lisis de tabiques todo implican mayor posibilidad de resolucin espontnea:
lo cual evitara la recidiva. Podra ser una opcin inicial o hipo-isodensidad del hematoma, pequeo tamao y
ante una recidiva. En contra est la dificultad de correcta dilatacin ventricular asociada.
visualizacin por lo denso y oscuro del contenido. Podra Existen pocos trabajos publicados sobre el uso de
ser de utilidad luego de evacuado el hematoma para corticoides. La dexametasona reducira el proceso infla-
VOL 24, 2010 HEMATOMA SUBDURAL CRNICO 201

matorio que est en la base de la formacin y crecimien- Takahashi et al84 tambin reportan 3 casos de HSDC
to del HSDC; habra una disminucin de neovasos y de recidivantes que se resolvieron luego de la embolizacin
la fragilidad de los macrocapilares en la membrana de la AMM.
externa lo cual inducira la fibrosis y por tanto la Queda por demostrar el papel que tendra la embo-
resolucin del hematoma. De todas maneras no hay lizacin en el tratamiento del HSDC, si su utilidad se
trabajos con niveles de evidencia que avalen lo anterior reserva para los casos recidivantes y como coadyuvan-
en grandes series. tes a la ciruga o como nico tratamiento en casos
Rudiger A et al77 reportan la desaparicin de un seleccionados (HSDC pequeos y en pacientes pauci-
HSDC bilateral en un paciente de 76 aos diabtico que sintomticos por ejemplo).
no pudo operarse por broncoespasmo y recibi corticoi- Los autores consideran que al igual que el tem
des por su enfermedad respiratoria. Sun et al78 obtie- anterior no tiene aplicacin esta tcnica en la patologa
nen buenos resultados utilizando corticoides y lo sugie- en cuestin.
ren en pacientes con comorbilidad. De 26 pacientes
tratados con corticoides slo 1 (4%) requiri tratamien- Imagenologa postoperatoria y recurrencia
to quirrgico. No reportaron complicaciones por el
tratamiento con corticoides. Decaux et al79 lo utilizaron La persistencia de colecciones subdurales en la TAC
como coadyuvante a la ciruga con lo cual obtuvieron postoperatoria no implica recidiva5,85,86 y puede persis-
resultados favorables, mejores en comparacin con los tir incluso por semanas. El efecto de masa lleva sema-
pacientes intervenidos y que no recibieron corticoides nas en revertir y no se debe tomar conducta activa si no
postoperatorios (el riesgo de muerte se redujo 3 veces hay deterioro clnico85. Son muchos los autores que
con el uso de corticoides). Delgado-Lpez et al80 utilizan asocian la persistencia de aire en las TAC postoperato-
dexametasona 8 mg cada 8 hs por 48-72 hs. y luego rio, fundamentalmente luego del 7 da con un mayor
inician su descenso. De un total de 122 pacientes riesgo de recurrencia6,23,87,88.
trataron 101 pacientes con Dexametasona (grados 1-3), Los autores concluyen que si el paciente mejora
si no lograban una mejora en las primeras 24-48 horas clnicamente, o no hay un deterioro en los primeros
se realizaba tratamiento quirrgico. De los pacientes das, no debera realizarse TAC de control en la primera
tratados con Dexametasona 22% requirieron trata- semana. Como se dijo ms arriba, las posibilidades de
miento quirrgico. Pero obtuvieron un 97% de buenos que persistan los desplazamientos y la cavidad, mu-
resultados (grado 1 y 2) en pacientes tratados con chas veces con suero de lavado, lleva a diagnsticos
Dexametasona. De los pacientes que presentaban des- errneos de recidiva y o persistencia del hematoma, lo
plazamiento de lnea media en la TAC preoperatoria que resulta en un problema para el neurocirujano.
91,3% mejoraron bajo tratamiento de corticoides (41 de
46 pacientes). La mejora clnica la notan de forma Comparacin entre las principales
rpida no as la radiolgica (semanas a meses). Repor- modalidades de tratamiento quirrgico
tan un 27,8% de complicaciones generalmente meno-
res que incluyeron: hiperglucemias, infecciones, san- Lee et al54 comparan en estudio retrospectivo de 172
grado digestivo, etc pacientes, 3 tipos de tratamientos. Dos orificios ms
Suzuki y Takaku81 reportan el uso de manitol al 20% drenaje, una craniectoma de 3 cm ms membranecto-
en 23 pacientes con HSDC mediante el uso de altas dosis. ma parcial y drenaje y una craniotoma de mayor
El promedio de duracin del tratamiento fue de 31 das. Su tamao con membranectoma parcial ms drenaje. No
objetivo era reducir la presin onctica del hematoma y as encontraron diferencias significativas en cuanto a recu-
favorecer la organizacin del mismo y su reabsorcin. Si rrencia si bien fue algo menor en el grupo intervenido
bien reportan buenos resultados en 22 pacientes, dicho mediante orificio de trpano. Gkmen M et al89 realiza-
tratamiento est fuera de lugar y no tiene fundamento ron un estudio prospectivo randomizado y controlado
cientfico y carece de total sentido prctico82. comparando la evacuacin por orificio versus Twist
Drill en 70 pacientes, 32 por orificio de trpano y 38 por
Embolizacin de la arteria menngea media Twist Drill. No encontraron diferencias significativas en
cuanto a recurrencia ni tampoco en cuanto a complica-
La AMM es la arteria que le da la vascularizacin a ciones. Williams GR et al90 realizan una comparacin
la membrana externa del hematoma por lo cual su entre Twist drill, orificio de trpano con y sin drenaje.
oclusin ya sea quirrgica o por va endovascular Presentaron recidivas que requirieron evacuacin el
favorecera la curacin. 64% de los pacientes intervenidos mediante Twist Drill,
Manday S et al83 publican la resolucin de un caso 11% con orificio de trpano y 7% orificio de trpano ms
luego de la embolizacin de la AMM. Dicha paciente drenaje subdural. El nmero de pacientes era bajo (7,
portadora de cirrosis heptica haba presentado mlti- 37 y 14 pacientes para cada grupo) lo que limita las
ples recidivas tratadas por orificio ms drenaje y luego conclusiones que se pueden extraer de este estudio.
se le coloc un reservorio de Ommaya a travs del cual Weigel et al31 y Lega B et al2 realizan un metaanlisis
requera mltiples punciones. La arteriografa mostr (bsqueda en Medline) de forma de comparar las tres
una red vascular anormal difusa sobre la membrana modalidades de tratamiento ms utilizadas. Definen a la
externa la cual desaparece luego de la embolizacin. craniotoma cuando el colgajo seo es igual o mayor a 30
202 M. ALGORTA, E. SPAGNUOLO REV ARGENT NEUROC

mm, al Orificio de Trpano si es mayor de 5 mm pero No todos los pacientes ni las caractersticas tomo-
menos de 30 mm y al Twist Drill como menor de 5 mm. grficas del hematoma son iguales. El enfoque terapu-
La revisin de Weigel et al31 incluye publicaciones tico que se propone se basa en los datos aportados por
desde 1981 a 2000, en idioma ingls o alemn. Estable- los distintos estudios citados, al igual que en el conoci-
ce como criterios de exclusin: trabajos con menos de miento de la fisiopatologa del HSDC, en la correspon-
10 pacientes, prdida de ms de 10% de pacientes en el diente traduccin imagenolgica y en la experiencia de
seguimiento, series peditricas o mixtas. Estos autores los autores.
concluyen que los tres mtodos tienen una similar En aquellos casos en los cuales existe sangrado
mortalidad (2-4%), la craniotoma tiene una mayor fresco en el lecho de un HSDC se plantea la craniotoma
morbilidad que el Orificio de trpano (12,3% vs 3-4%) y como primera opcin. Podra corresponder al HSDC del
que la recurrencia del twist dril es mayor que el orificio tipo Mixto de Nomura et al. e incluso el tipo Laminar de
de trpano (33% versus 12,1%) y la craniotoma (33% Nakaguchi. En estos pacientes existe mayor riesgo de
versus 10,8%). La craniotoma es el mtodo con la recurrencia al evacuarlos por orificio por tanto se debe
menor recurrencia pero cercana al Orificio de trpano. emplear una craniotoma que permita la aspiracin de
La utilizacin de drenaje subdural disminuye el riesgo los cogulos y la correcta evacuacin del hematoma. Slo
de recidiva en el trpano y el Twist Drill. Indican que la si el componente de cogulos frescos es muy menor
tcnica de evacuacin por orificio comparte las ventajas podra intentarse la evacuacin por orificio como proce-
del Twist Drill con alto porcentaje de curacin y baja dimiento inicial. En aquellos pacientes con un HSDC
morbilidad y mortalidad as como la ventaja de la hipodenso en la TAC (u homogneo segn Nakaguchi et
craniotoma con su bajo riesgo de recurrencia. Si bien al) es recomendable la evacuacin por orificio de trpano
para estos autores la utilizacin de drenaje subdural es como primera opcin2,31, pudiendo optar por realizar 1
una recomendacin Tipo B, los resultados del estudio solo orificio en la zona de mximo espesor, an cuando
de Santarius et al41 (contemporneo a esta revisin el hematoma sea extenso. La presencia de septos puede
estadstica) permiten realizar una recomendacin tipo limitar la evacuacin por un solo orificio al no permitir un
A (Guas de la American Academy of Neurology)91. adecuado lavado en algunos casos por lo cual es una
Wiegel et al31 luego de su revisin estadstica concluyen opcin realizar 2 orificios. La TAC y sobre todo la IRM de
que mediante orificios de trpano el 85% de las recidivas crneo pueden mostrar la presencia de tabiques, en
fueron manejadas adecuadamente mediante el mismo dicho caso es vlida tambin la realizacin de una
procedimiento y que solo el 14% requiri una canioto- craniotoma centrada en el hematoma como primera
ma, mientras que de los pacientes intervenidos me- opcin para abrir los septos y comunicar el hematoma de
diante Twist Drill slo el 70% fueron tratados con xito forma de evitar la recidiva pero se debe tener en cuenta
luego de un segundo o tercer procedimiento de Twist la mayor morbimortalidad que se asocia a este mtodo.
Drill, 24% requiri orificio de trpano y 6% craniotoma. La presencia de tabiques se vincula, como se vio ms
Por tanto, mediante Orificio de trpano se logra resolver arriba, al fracaso del tratamiento mediante orificio de
la mayora de las recurrencia. trpano y Twist Drill. Otra opcin es planificar una
Lega et al2 concluyen que si se toman en cuenta la craniotoma pero empezar por orificio de trpano y de no
mortalidad, la recurrencia y las complicaciones el mejor ser suficiente completar un colgajo.
tratamiento es el trpano sobre el Twist Drill y la En caso de recidiva en este contexto (HSDC con
craniotoma. Esto deriva del bajo ndice de recurrencia tabiques evacuados inicialmente por Orificio) puede
y de complicaciones graves como empiema subdural y volver a evacuarse por orificios, pero aqu la cranioto-
hematoma agudo que requiera reintervencin. Como ma debe considerarse como una primera opcin para
Weigel et al31 sugieren que el uso de drenaje postopera- realizar una buena evacuacin, lavado y evitar una
torio podra ser beneficioso luego de la evacuacin por nueva recidiva.
orificio pero a diferencia de Weigel et al. no encontraron La colocacin de drenaje subdural disminuye la
diferencia estadsticamente significativa. recidiva y la morbimortalidad por lo cual se plantea su
La conclusin de estos anlisis estadsticos se ve colocacin luego de la evacuacin por orificios. Queda
limitada por la calidad de los datos aportados por los por definir si algn grupo de pacientes no se benefician
estudios de los cuales se extraen los datos (muchos con del mismo (ej. pacientes jvenes en los cuales el cerebro
bajo nmero de pacientes y de carcter retrospectivo). reexpande rpidamente al evacuar el hematoma duran-
Sin embargo, aporta conclusiones tiles. Se hace nece- te la ciruga). Pero teniendo en cuenta el mecanismo de
sario estudios prospectivos y randomizados para obte- accin del drenaje subdural explicado por Kwon et al4
ner datos ms fieles. y dado que su uso por 24 a 48 horas no aumenta la
morbilidad, consideran los autores que debera tenerse
SUGERENCIAS Y CONCLUSIONES en cuenta en todos los casos. Dejar el drenaje a nivel
frontal sera beneficioso ya que disminuira la recidiva
El HSDC no es una entidad homognea y por tanto al lograr la evacuacin del aire que se acumula a dicho
su tratamiento no debe encararse de una sola manera nivel cuando el paciente adopta el decbito22.
para todos los casos. Si bien se puede optar por pautas En casos de hematomas isodensos en la TAC, donde
generales de tratamiento, el mismo debe ajustarse a adems no queda claro el tiempo de evolucin desde el
cada caso. trauma se puede optar por planificar un colgajo en la
VOL 24, 2010 HEMATOMA SUBDURAL CRNICO 203

ciruga pero comenzar por orificios, que en caso de no paciente debe quedar en decbito por 2 o 3 das.
ser suficiente permita convertir el procedimiento en No existen trabajos que expliquen con detalle qu
una craniotoma. tipo de drenaje subdural es el ms adecuado y cmo
El Twist Drill constituye una opcin vlida con debe colocarse. Los autores sugieren la colocacin de
eficacia demostrada, con baja morbimortalidad pero un drenaje grueso, blando y multifenestrado, que debe
con una mayor recidiva que el orificio de trpano. sacarse por contrabertura y dejarse abierto por debajo
Siempre debe dejarse un drenaje subdural luego de de la cabeza del paciente al menos 20 cm, de forma que
evacuar por Twist Drill. No se encontr suficiente la gravedad ayude a la evacuacin.
informacin como para aconsejar o no el uso de drenaje Se debe tener en cuenta la posibilidad de tratamien-
subdural luego de la evacuacin por craniotoma. to conservador con corticoides en casos seleccionados,
Si bien no est demostrado que el lavado de la fundamentalmente en aquellos pacientes estables des-
cavidad del hematoma luego de la evacuacin por de el punto de vista neurolgico y que presentan algn
orificios o Twist Drill sea superior a no realizarlo, los condicin como alteracin severa de la crasis, muy mal
autores lo recomiendan debido a que permite la remo- terreno cardiovascular, etc, en los cuales pensamos que
cin de pequeos cogulos que no se lograran evacuar la ciruga implica un riesgo mayor y cuando la ciruga
por el drenaje o que incluso lo pueden obstruir. El adems no se impone de inmediato. No existe evidencia
nmero de das necesarios de drenaje se disminuye al suficiente como para apoyar este tipo de tratamiento
realizar lavado lo cual podra evitar complicaciones fuera de estas circunstancias; tampoco est definida la
como empiema subdural. dosis y duracin del tratamiento. La colocacin de un
La posicin de decbito dorsal a 0 grados en el reservorio subcutneo (ej. Ommaya) podra ser til
postoperatorio para favorecer la reexpansin cerebral evitando reintervenciones en pacientes con alto riesgo.
disminuira la recidiva segn Abouzari et al71 y no Faltan estudios que demuestren la eficacia de disposi-
aumenta la morbilidad por un corto perodo de tiem- tivos como el SEPS, la embolizacin de la AMM o la
po, por lo cual es un elemento ms a tener en cuenta evacuacin por endoscopia, as como la superioridad de
para obtener mejores resultados. Los autores reco- estos con respecto a otros mtodos como para recomen-
miendan que de optarse por colocar drenaje o no, el dar su uso.

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ABSTRACT

Chronic Subdural Haematoma is a frequent neurosurgical con- The proposed treatment is based on the physiopatology of the
dition, with multple treatment modalities and diverse results. Chronic Subdural Haematoma and the images pattern.
The authors have made a review of various aspects of treatment
in these patients aiming to establish general recommendations, Key words: Chronic Subdural Haematoma, Surgical treatment,
based on the scientific publications and their own experience . Subdural drainage

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