PATOLOGIA DE ALTURA

Dentro de la Patologas de altura mencionamos dos tipos:

Agudo (edema agudo de pulmn de altura conjuntamente con el edema cerebral de

altura)

Crnica son las enfermedades que sufren un proceso de des aclimatacin, son
pacientes que han nacido en la altura o pacientes que vienen del nivel del mar, los
cuales en ltima instancia van a llegar a tener una des aclimatacin crnica a la altura
Se debe tener en cuenta la diferencia entre desaclimatacin y desadaptacin, la
aclimatacin son cambios fisiolgicos que ocurren cambios fenotipos, periodos de
tiempo corto, la adaptacin con cambios genotpicos despus de periodos largas, en
cual se adecue a diferentes ambientes.

Los andinos estamos en periodos de adaptacin, en cambio los tibetanos ya tienen cambios
genticos su frecuencia de enfermedad crnica de altura es menor al 2% , en Bolivia la
prevalencia de eritrocitosis es se registra una prevalencia del 10% de cada 100, 10 tienen
eritrocitosis la prevalencia enfermedad crnica de montaa es de 33% que va creciendo de
acuerdo a la edad mayores de 50 aos factores de riesgo, estas personas que tienen
eritrocitos excesiva o mal crnico de montaa no saben que tienen dichas patologas hasta
que se presenta complicaciones, IAM, AVC o alteracin renal. Las patologas de
desadaptacin pueden ser: leve, moderada, grave las ltimas tienen una prevalencia menor al
1% se produce en nacidos en altura y en personas que vienen a la altura.

A mayor altura nuestra presin baromtrica disminuye, cuando esto disminuye tambin
disminuye la presin parcial de O2, no hay cambios en la fraccin inspirada de O2 porque es
21% a cualquier nivel de altura, esa disminucin de la presin parcial de O2 hace que nuestro
ambiente existe menor concentracin de O2, lo cual obliga a nuestro organismo a que se
aclimate, produciendo cambios fisiolgicos se dan en el sistema cardiovascular, respiratorio y
renal por ello tenemos un cambio en el equilibrio acido base

Historia
17881793 Jhon Beddoes y Van Humbold, atribuye al O2 los efectos de la altura

Historia
17881793 Jhon Beddoes y Van Humbold, atribuye al O2 los efectos de la altura
1875 se da muerte por hipoxia por edema aguda de pulmn en un viaje realizado en
globo
1878 Paul Bert muestra el factor crtico en la altura, es la presin de O2 en el aire
inspirado, porque la presin parcial inspiratoria de O2 tiene mucho que ver en las
desadaptaciones agudas en la altura, pblica presin baromtrica con ello se convierte
en el padre fisiolgico de la altura
1891 Critian Borth, conocido por el efecto Borth, publica un artculo de la secrecin
activa del O2 y CO2, ultima instancia no hay secrecin sino difusin
 1896 Jhon Jalden concluye que los pulmones llevan O2 a la sangre
1920 August y Marie Krogh, muestran que las leyes de la difusin gobiernan en
trasposte de O2 y no tena nada que ver la secrecin de O2
1825 se describe la enfermedad de Monge

Alturas en las que es posible vivir

Existen altura leve, moderada, gran altura y altura extrema Altura leve hasta 1000m sobre el
nivel del mar, no se siente efectos de la altura, moderada 2000 se siente efectos en el
ejercicio, gran altura llega 2500 hasta 5500m se sienten los efectos en reposo en los recin
llegados, altura extrema > 5500, Chacaltaya se encuentra a 5460, la extrema altura los nicos
que llegan son los que escalan le vida permanente casi imposible.

Cuando vamos asciendo disminuye la presin baromtrica si esta desciende tambin

desciende la presin parcial de O2, pero no as la presin inspirada de O2

A nivel del mar la presin baromtrica 760 mmHg a ese nivel existe una presin parcial de O2
de 160 mmHg. A 4430m sobre el nivel del mar la presin baromtrica disminuye a 450 mmHg
la presin parcial de O2 es de 94 mmHg, disminuye la presin alveolar de O2, disminuyendo
la presin arterial de O2 y eso hace cambios fisiolgicos, los primeros cambios que suceden
son:

A los tres das del sistema respiratorio

Tercer al quinto cambios en el sistema cardiovascular
Al sptimo da en el sistema renal
Sptimo da al veintiuno cambios hematolgicos ( Hto, Hb)

La presin venosa y la presin capilar son similares, efecto de los cambios fisiolgicos que se
producen en el organismo.

La temperatura del aire disminuye aproximadamente 1C por cada 150 m de elevacin

Variaciones en el sol y en la sombra, esto es importante porque las personas que estn
en la sombra estn ms predispuesta a tener edema agudo de pulmn, por eso una de
las recomendaciones para no tener desadaptacin a la altura es abrigarse, porque el
frio hace que existe efectos de termognesis y termlisis (vasoconstriccin y
vasodilatacin) produciendo alteraciones a nivel pulmonar

La humedad disminuye proporcionalmente a la cada de la temperatura puede llegar a

1 mmHg de presin cuando es menor a 20 C a 4000m, es importante para mantener
los parmetros por que se puede producir una disminucin de agua, deshidratacin va
ser un factor de riesgo Paul Bert muestra que el factor crtico en la altura es la presin
de O2 en el aire inspirado, adems sugiere que cambios en la sangre compensara la
 hipoxia, viaja a Morococha acompaado por Juan Mayor interpreta a la policitemia
adaptacin a la altura la eritrocitosis excesiva.

Las primeras inspecciones Carlos Monge Medrano este investigador descubre el mal
de montaa crnico o mal de Monge, realiza estudio en el hombre de altura y publica la
enfermedad de los Andes, reputa a Barchof el cual dice que la policitemia es un
mecanismo de compensacin que llega hasta cierto nivel si pasa ello ya es patologa.

SNDROME DE MONGE
Se desarrolla en personas que residen por largo tiempo a gran altura, (25005500m) es una
patologa que afecta a personas que viven a ms de 2500m sobre el nivel del mar, caracteriza
por eritrocitosis excesiva, asociado a un estado de hipoxemia la disminucin de la
concentracin de O2 mas el incremento de lo GR puede llevar a que desarrolle hipertrofia
ventricular derecha, puede hacer desarrollar una hipertensin arterial pulmonar, asociado a
hipertrofia VD dando lugar a falla VD, convirtiendo en IC congestiva global o arritmia, IAM.
Incremento de la viscosidad en nuestro medio es de 6 a 7, es importante dx temprano, no dx
cuando ya tiene la enfermedad, dx entre 2527 aos la enfermedad de Monge se manifiesta a
edades tempranas a los 15 aos se da eritrocitosis excesiva primaria. Se debe ver los
mecanismo para que no desarrolle mal crnico de montaa.

Factores de riesgo:
A partir de los 45 aos comienza a manifestarse manifiesta

En mujeres posmenopusicas, la progesterona estimula los centros respiratorios,

tiene una respuesta ventilatoria a la hipoxia buena

Historia previa de eritrocitosis patolgica de altura

Predisposicin gentica que si un familiar, desarrolla la 2 o 3 generacin

Factores epigeneticos son la acetilacin y la metilacin de DNA, no cambio en la

secuencia si no en la informacin, son dados por factores ambientales

Historia de disminucin de la sensibilidad respiratoria a la hipoxia e hipoventilacin, sin

sensibilidad a los quimiorreceptores, para cambiar la ventilacin La ventilacin es el
intercambio de aire en los alveolos en lo cual se obtiene por la FR*VC en la altura 5L
por min

Apnea del sueo, disminuye la saturacin arterial de O2 secundaria a sobrepeso,

exacerba la hipoximia la cual estimula la produccin de GR

Patologas perinatales, esta apunto de comprobarse, trastornos de oxigenacin

perinatal trascurso del parto y del embarazo, sufrimiento fetal agudo, restriccin del
crecimiento intrauterino, preeclampsia, el doble efecto Haldane y Borth, de la
circulacin fetal (averiguar), trastornos de oxigenacin conducen alteraciones
epigeneticas, se produce metilacin de ciertos intrones no cambio de estructura si no
 de la informacin que se lleva, se regulen otros factores de regulacin gentica como
HIF, se manifiestan en la edad adulta

Sndrome de Picnick, asociada a sobrepeso, sndrome restrictivo, sin adecuada

ventilacin conlleva a una hipoxemiaradicales libresalteracin SNC dao
funcionalalteracin de quimiorreceptores, disminucin de la respuesta ventilatoria

FISIOPATOLOGA

Tiene cuatro componentes :

COMPONENTES COMPONENTE
RESPIRATORIO HEMATOLGICOS

COMPONENTE COMPONENTE
CARDIOVASCULAR NEUROLGICOS

El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado es que existe una hipoventilacion alveolar

crnica, asociado a perdida de la sensibilidad del centro respiratorio y de los
quimiorreceptores a la hipoxia e hipercapnea.

Adems debido a que la hipoxia hipobrica generada por la altura es un estmulo adicional
para la eritropoyesis, se hace a un ms difcil detectar estados carenciales de hierro en
personas que viven en regiones de gran altitud ". El esquema fisiopatolgico seria el siguiente
La adaptacin a la altura implica un proceso asociado con la antigedad de vida en las zonas
de altura, proceso que parece estar mediado por cambios en los niveles hormonales,
particularmente en los rangos de normalidad de la testosterona y en el que las poblaciones
con valores en el rango normal bajo, estaran asociadas a menores valores de hemoglobina y
a una mejor adaptacin a la altura.

Producido por la hipoxia regulacin gentica, o denominado el HIF o factor inducido por
hipoxia 1 alfa regulador maestro de la homeostasis, solo se expresa en la hipoxemia si hay
disminucin de Saturacin arterial de O2, hace que se active las prolinhidroxilasas . HIF es
un factor de transcripcin gentica que hace que haya cambios a nivel de la informacin
gentica se exprese protenas nuevas, estimula la mayor sntesis de eritropoyetina, tiene
actividad esta eritropyetina mayor cantidad de GR, funciones a nivel de SNC de los centros
respiratorios, receptores solubles del SNC estimulan a la ventilacin, es un factor protector de
sndromes isqumicos cardiacos, de AVC. Se produce en el ap yuxtaglomerular, en el hgado
y en los testculos, SNC. HIF tambin regula mecanismo de angiogenesis, del endotelio
vascular la endotelina 1 la sintasa del NO ec 2 den endotelio, estimula la gnesis de
receptores alfa adrenrgicos 1 beta.Retrasa la apoptosis de GR la cual la vida media es
mayor es mayor a 120 das

HIF EN LA SISTENSIS DE VARIAS RESPUESTAS

COMPONENTE RESPIRATORIO

Incrementa la respiracin a nivel del mar la FR es de 12 a 14 rpm, altura 1618 lo normal es

para contener el O2 adecuado, en el mal crnico de montana puede ser diminucin de la
frecuencia respiratorio o en el VC. La hipoventilacin se produce por los factores de riesgo, la
hipoxemia se produce disminucin de nuestro antioxidantes
endgenos la superoxido dismutasa y la catalasa eritrocitaria, al haber esa disminucin
incrementa radicales libres produce peroxidacion lipidica. Lesiones por radicales libres
alteracin de los quimiorreceptores

Hipercapnea relativa no tiene adecuada ventilacin, volumen corriente disminuido y

VC, CO2 acta a nivel del SNC como hay lesin no estimula a la ventilacin
Funcin disminuida de quimiorreceptores
Mayor hipoxemia

COMPONENTES HEMTICOS

El ciclo de la regulacin de la eritropoyesis, implica la produccin de eritropoyetina. Esta se

realiza principalmente en las clulas del parnquima renal, se estimula por un inadecuado
suministro de oxgeno, por induccin local de un factor inducido por la hipoxia (HIF).

El incremento del nmero de eritrocitos puede producirse dentro de las 48 horas siguientes a
la exposicin a la altura. En el hombre que habita las grandes alturas posee un grado de
eritrocitosis definido en respuesta a la hipoxia como un mecanismo de compensacin. La
saturacin arterial de oxgeno est disminuido y la hemoglobina aumentada' '. La hemoglobina
en recin nacidos es igual a los pequeos de nivel del mar, lo que indica que el efecto
estimulante de la hipoxia recin comienza despus. Efectivamente este aumento recin
sucede a los dos aos. La hemoglobina aumenta con la edad, pero esto es cierto para
poblaciones ubicadas por encima de los 3800 metros. En mujeres tambin se da este
incremento de la hemoglobina, pero a partir de los 45 aos, poca en que ocurre el comienzo
de la menopausia '. El conteo de reticulocitos aumenta en la altura al cabo de la primera
semana de exposicin, de un promedio inicial de 2% a nivel del mar a ms de 3% despus de
ascender a la altura

Eritrocitosis excesiva no hay adecuado flujo por la viscosidad

Expansin del volumen sanguneo pulmonar total

COMPONENTE CARDIOVASCULAR
una de las caractersticas ms importantes del poblador andino es la hipertensin pulmonar y
la consiguiente hipertrofia ventricular derecha. El dbito cardiaco y la presin capilar pulmonar
son normales y, por tanto, no intervienen en el mecanismo de la hipertensin pulmonar. Un
grado moderado de hipertensin pulmonar debido a un incremento de la resistencia vascular
pulmonar est presente en todos los residentes de grandes alturas.
La hipertensin arterial pulmonar disminuye con el descenso al nivel del mar, son las
caractersticas anatmicas la que determinan la hipertensin pulmonar, aunque tambin
partiicipan factores funcionales tales como vasoconstriccin pulmonar determinado por la
hipoxia y el incremento de la viscosidad sangunea debido a la eritrocitosis. El mecanismo
ntimo de la vasoconstriccin hipoxia se atribuye al efecto perivascular de la hipoxia alveolar
actuando como mediadores locales sustancias vasoactivas (histamina, serotonina) liberadas
por los mastocitos perivasculares

Hipertrofia VD, puede evolucionar a hipertensin de la arteria pulmonar

Puede evolucionar a cor pulmonar
COMPONENTE NEUROLGICO

Trastorno del sueo

Cefalea marea parestesia debilidad fsica
Fatiga mental
No dao estrutural, sino funcional
Plasticidad de SNC

CLNICAS

Se caracteriza por presentar sntomas poco frecuentes como visin borrosa, sensacin de
aturdimiento, mareos siendo lo ms frecuente cefaleas, disnea, hormigueos, somnolencia. Los
sntomas tpicos consisten en depresin del sensorio, cefalea, disnea, fatiga, restriccin de la
aptitud fsica, nauseas, vmitos disminucin de la agudeza visual, vrtigo, tinitus, dolores
vagos en los miembros, parestesias y tos. Algunos pacientes afectados por este cuadro
clnico solicitan atencin mdica por presentar meteorismo, distensin abdominal, que causan
dolor abdominal. La explicacin a estas molestias radicara en que el ascenso a la altura
correspondera a una menor presin baromtrica, por lo que los gases intestinales se
expandiran en el tracto digestivo sobre todo a nivel del intestino grueso

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Los principales exmenes complementarios son: Hemograma: Marcada elevacin de la

hemoglobina y del hematocrito. Elevacin del cido rico; volumen total de sangre
incrementado con marcado incremento en el volumen de los glbulos rojos. Reduccin del
volumen plasmtico. Se ha visto que en pacientes con Eritrocitosis de altura patolgica
disminuye el nmero de plaquetas quizs como un medio de defensa ,evitando as el mayor
riesgo de llegar hacer una trombosis , lo cual no sucede en pacientes sanos habitantes de la
altura y por le contrario en personas que ascienden se incrementa el nmero de las mismas ".
En relacin a la serie blanca se observa un incremento en el nmero de glbulos blancos,
pero esto es consecuencia del proceso de adaptacin en la altura por estmulos hormonales ".

Gasometra: Reduccin en la saturacin del oxgeno arterial. La presin arterial de CO2 es

discretamente mayor que en la poblacin nativa en general. Lo datos del cateterismo cardiaco
revelan incremento de la presin pulmonar, el gasto cardiaco esta ligeramente elevado.

Radiografa de Trax: Incremento de los volmenes cardiacos, prominencia de la arteria

pulmonar y sus ramas. Agrandamiento de la aurcula derecha.
Electrocardiograma: Desviacin del eje del AQRS a la derecha y arriba, compatible con
hipertrofia ventricular derecha. Ondas P acuminadas en precordiales derechas sugestivas de
dilatacin auricular derecha. Ondas S de V1 a V6, inversin de ondas T en precordiales
derechas, onda R alta en V1 y V2 con ondas S profundas en V2 yV3.

DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnstico

Por acuerdo internacional (Xining, China 2004) se usa el puntaje de Xining (Xining store)

Tiene usted dificultad para respirar (siente que le falta el aire) o palpitaciones del corazn:

0. No tiene dificultad para respirar y no tuvo palpitaciones

1. Poca dificultad para respirar y/o palpitaciones
2. Moderada dificultad para respirar y/o palpitaciones
3. Severa dificultad para respirar y/o palpitaciones

Tiene alguna dificulta para dormir

0. Durmi como de costumbre

1. No durmi tan bien como de costumbre
2. Despert muchas veces, escaso sueno
3. No pudo dormir.

Tiene usted cianosis: La cara/ manos se han puesto azul o moradas

1. No
2. Poco
3. Moderado
4. Severo

Presenta usted dilatacin de venas manos/ pies:

0. No presenta dilatacin de venas

1. Ligera dilatacin de venas
2. Moderada dilatacin de venas
3. Severa dilatacin de venas

Presenta usted Parestesia (le queman/ arden plantas de pies/manos):

0. No presenta parestesia
1. Presento ligera parestesia
2. Moderada parestesia
3. Severa parestesia

Tiene usted dolor de cabeza

 1. No presenta dolor de cabeza
2. Ligero dolor de cabeza
3. Moderado dolor de cabeza
4. Presento fuerte dolor de cabeza que lo incapacito

Presenta usted Tinnitus (zumbido en los odos)

0. No tiene zumbidos de odos

1. Ligero zumbido de odos
2. Moderado zumbido de odos
3. Severo zumbido de odos

Hemoglobina/ Hematocrito

Hombres: Hemoglobina > 18g - 21 g/dl = 0 puntos

Hematocrito >54% a 63%. = 0 puntos
Hemoglobina >21 g/dl = 3 puntos
Hematocrito > 63% = 3 puntos

Mujeres: Hemoglobina > 16g - 19 g/dl = 0 puntos

Hematocrito >48% a 57%. = 0 puntos
Hemoglobina >19 g/dl = 3 puntos
Hematocrito > 57% = 3 puntos

El diagnostico se basa en:

AUSENTE PUNTAJE = 0 - 5
LEVE PUNTAJE = 6 - 10
MODERADO PUNTAJE = 11 14
SEVERO PUNTAJE > 15

TRATAMIENTO GENERAL

Descender: Dado a la causa de la enfermedad esta relacionada a la perdida de

tolerancia a vivir en un ambiente hipoxico. A nivel del mar desaparecen los sntomas y
signos, con tiempos diferentes de normalizacin.

Oxigenoterapia y entrenamiento respiratorio, mejora la oxigenacin de la sangre y

reduce la concentracin de eritropoyetina.

Medroxyprogesterona: 20 - 60 mg/dia por 10 semanas. Aumenta la ventilacin y

normaliza las presiones alveolares y arteriales de O2 con una disminucin paralela del
hematocrito y la subsecuente reduccin de sntomas.
 Acetazolamida: (250 mg/dia por 3 semanas). Aumenta la ventilacin durante el sueo
y mejora notablemente las presiones alveolares de CO2 con una disminucin paralela
del hematocrito, y la subsecuente reduccin de sntomas. Protege de la alcalosis
respiratoria

BIBLIOGRAFIA
Vargas Pacheco. Proceso de aclimatacin al Ambiente de altura OPS IBBA