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Mdulo 1

El encuentro clnico
La admisin (institucional) viene ms del campo y discursivo de la salud pblica. En el
marco institucional es la entrevista que se realiza a todo paciente que ingresa al
servicio por primera vez, se utiliza para registrar datos de filiacin, motivo de consulta
y elaborar un diagnstico presuntivo. El objetivo de la informacin obtenida es la
construccin e hiptesis metapsicolgicas acera del entrevistado tales como el
significado latente del sntoma, la relacin de la misma con hitos de su historia
personal y con personas significativas de su vida, mecanismo de defensa, fantasas
inconscientes. En funcin de las inferencias realizadas es que se efecta el diagnostico
presuntivo a fin de establecer si corresponde:

1. Su ingreso al servicio y posterior derivacin al tratamiento adecuado


2. Su derivacin a otros servicios hospitalarios
3. No requiere tratamiento alguno

Implica por lo tanto un momento de toma de decisiones y un modo de articular las


demandas con la oferta. Es un momento privilegiado de decisin para saber si se lo
acepta en ese dispositivo o si se lo deriva. Podemos pensar la admisin como un
umbral, una puerta que se abre o no, un momento de pasaje.

La tica de admisin implica una decisin sobre la admisin, algo ha de hacerse con el
pedido del sujeto, es una decisin no siempre fcil de tomar ya que implica el
momento en que el sujeto decide una demanda, en que no puede solo y pide ayuda.
Cuestiones a tener en cuenta en el momento de la decisin:

1. Si hay riesgo o no, si se puede tomarlo ambulatoriamente o si hay que


internarlo, si hay que medicarlo, si existe peligro de pasaje a acto.
2. El tema de la evaluacin diagnostica, se puede pensar al diagnstico en
forma estricta pero esto no alcanza para decidir la admisin, tambin es
necesario un diagnstico ms amplio de la posicin del sujeto, por
ejemplo la existencia de una red de sostn familiar o social.

Las condiciones de quien escucha van a marcar diferencias respecto a lo que se


escucha y por lo tanto van a incidir en la decisin de admisin, no es lo mismo una
admisin tomada por un analista que una tomada por un psiquiatra o un cognitivista.
No depende del encuadre, depende fundamentalmente del modo en el cual se
posiciona el oyente y en la instalacin de un discurso.Parte del trabajo de admisin es
ubicar porque consulta ahora, que se ha vuelto insoportable y es importante precisar
cul fue el momento en el cual apareci aquello que lo llevo a la consulta.
Este espacio no es el de entrada al anlisis, sino un espacio que permite, dadas ciertas
condiciones, que se inicie un tratamiento. Es un tiempo anterior a la entrada en
anlisis. Desde la perspectiva de salud pblica es entrevista de admisin.

Desde la perspectiva del psicoanlisis lacan lo llamo entrevistas preliminares que


ponen en juego la decisin de aceptacin de esa demanda: se toma o no se la toma,
aunque no sea su nica funcin.

La Consulta tiene dos posiciones subjetivas: por un lado el sujeto que pide ser
atendido y por otro el sujeto oyente de la consulta.

La consulta psicolgica es un proceso que habilita un espacio para pensar con un


consultante sobre la bsqueda de respuestas, orientacin o una solucin a su padecer
psquico. Se caracteriza por un quiebre del equilibrio del sujeto, conocer lo que genera
este quiebre permite establecer que le pasa al sujeto. Se desencadena por algn
conflicto que incide en la vida actual del sujeto. Tambin consiste en la solicitud de
asistencia tcnica o profesional. La consulta puede realizarse por medio de entrevistas,
pero no es sinnimo de entrevista. La entrevista es una de las modalidades en que
puede satisfacerse la consulta.

Para Gurevicz, hay que ver el momento en que se consulta porque no siempre coincide
con el momento de desencadenamiento de los sntomas. A su vez, Rubunstein dice
que puede pensarse en relacin a lo que Freud llamaba la situacin traumtica
desencadenante y es eso lo que hace que en determinado momento alguno de los
mecanismos habituales fracasen. Es difcil iniciar una intervencin si no hay
reconocimiento por parte del sujeto de algo que lo perturba.

Existe una variedad de modos de consulta: quien consulta, que pide, quien se dirige,
cuando consulta. Tenemos que articular tanto lo que es la posicin subjetiva del que
consulta, y en qu momento y la posicin en la que se sita el oyente para recibir la
consulta.

Es necesario ubicar un sujeto que pide ser atendido, que habr que ver si se convierte
o no en paciente. Y hay que tener en cuenta lo que determina al oyente, su formacin
y cul es entonces su modo de encarnar su lugar de oyente.

Otro tema a tener en cuenta es la trasferencia que viene con la neurosis del que
consulta, pero ser fundamental como se maneja esta transferencia por parte del
oyente. Otro punto a tener en cuenta que viene de la mano con el anterior es la
interpretacin de la admisin y el destino de la consulta, es decir la decisin de
admisin y/o la derivacin.

Cmo llega el paciente?


1. A veces llega por que subjetivamente decide hacer la consulta y este es
un momento privilegiado
2. A veces llega por que lo derivaron de otro servicio y el sujeto ni siquiera
tiene muy claro por qu est consultando en ese momento.

Toda practica psicodiagnstico est atravesada por el encuadre institucional y para


responder a una demanda se deben conocer los cdigos y necesidades de cada
mbito, adems de la propia personalidad y las herramientas de trabajo con las que se
cuentan. La demanda es un pedido de ayuda de parte del sujeto. Est articulada a una
falta, algo tiene que subjetivarse como falta, por ello es muy difcil poner en
tratamiento a quien no demanda nada.

Todas las problemticas y las modalidades de la demanda estn articuladas al motivo


de la consulta. Hay que considerar las variaciones de la demanda teniendo en cuenta
tanto el tipo de padecimiento que se pone en juego, como las modalidades de la
demanda segn quien es el que consulta. Ya que muchas veces el sujeto viene trado o
enviado por alguien, y no consulta por s mismo.

Se trata de encontrar cual es la demanda del sujeto si la hubiera, aun cuando no se


presente claramente, y cul es el punto de su demanda que puede causar y justificar la
iniciacin de un tratamiento.

La derivacin est relacionada con cmo llega el paciente. A veces llegan directamente
a un consultorio externo, y se trata de decidir qu destino darle a esa consulta; pero
otras veces llegan a la guardia y desde all se decide si derivarlo y a donde, para que
inicie un tratamiento. Esta llegada pone en juego la urgencia subjetiva, el tratamiento
de esa urgencia y del tiempo de espera, y la evaluacin del riesgo.

Otros modos de llegada son aquellos pacientes que llegan derivados por el mdico.
Muchos de estos casos las personas dicen vengo porque me mandaron y ah aparece
el tema de darle forma a la demanda que a lo mejor ni existe ni siquiera claramente
formulada por el paciente.

Y tambin otro modo de la derivacin es cuando la persona llega derivado por un


tercero, un juez, un colegio, etc. All se abre el espacio para la localizacin subjetiva,
para decidir si hay algo que sostenga la posibilidad de iniciar un tratamiento o no, ya
que uno no est obligado a convalidar la demanda tal como llega.

El mejor momento para una derivacin es cuando el sujeto se confronta con algn
orden de divisin subjetiva que genere las ganas o la creencia de que eso le puede
hacer bien. A veces la urgencia es un buen momento porque es cuando alguien no
puede ms. Decidir a quien se va a derivar a la paciente pasa por suponer algo del
estilo del analista que puede hacerle bien al paciente.
Tambin se juega muchas veces en la derivacin la necesidad de una interconsulta,
generalmente con el psiquiatra para contar eventualmente con medicacin, o bien con
un mdico o especialista para hace un diagnstico diferencial con una sintomatologa
orgnica, ya que no hay que pensar que todo el del orden psi y convine tener un
buen diagnstico diferencial para descartar o saber su hay un compromiso orgnico.

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