Anda di halaman 1dari 4

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI NOVEMBER / 2016


(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar): SITI MUNIRAH BT CHE HUSIN

No. Kad Pengenalan: 861128 - 46 - 5742 No. Akaun: 220721187765

Gred/Kategori/ A Nama Bank: BANK RAKYAT

[Kumpulan(*)]: Cawangan: JELUTONG, PULAU PINANG

Jawatan: GURU PENOLONG DG41

Gaji : RM 3,797.94

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : RM 900.00

Jumlah : RM 4,697.94

Jenis/Model : PERODUA MYVI

No. Pendaftaran : WWL 3417


Kenderaan
Kuasa (C.C) : 1.5

Kelas Tuntutan :A

SMK DATOK LOKMAN, JALAN KAMPUNG


Alamat Pejabat Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
PANDAN, 55100 KUALA LUMPUR
13 .0 kilometer

F-1-0, TASEK HEIGHTS APARTMENT, JALAN


Alamat Rumah LIKU SELATAN 21/146, 57000 BANDAR TASIK Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
SELATAN, KUALA LUMPUR
20.0 kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN

Waktu Jarak
Tarikh Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai ( k.m )

20
Dari rumah ke MATRADE Exhibition dan Convention Centre (MECC)
6.30 Pagi 7.10 Pagi
14.11.16 sebagai peserta Bengkel Latihan Rekabentuk dan Teknologi

4.00 Petang 5.45 Petang Dari tempat kursus ke rumah 20

20
Dari rumah ke MATRADE Exhibition dan Convention Centre (MECC)
6.30 Pagi 7.10 Pagi
15.11.16 sebagai peserta Bengkel Latihan Rekabentuk dan Teknologi

4.00 Petang 5.45 Petang Dari tempat kursus ke rumah 20

20
Dari rumah ke MATRADE Exhibition dan Convention Centre (MECC)
6.30 Pagi 7.10 Pagi
16.11.16 sebagai peserta Bengkel Latihan Rekabentuk dan Teknologi

4.00 Petang 5.45 Petang Dari tempat kursus ke rumah 20


TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:

500 km pertama 120 km x 0.70 sen/km: RM 84.00

501 1,000 km 0 km x 0.65 sen/km: RM 0.00

1,001 1,700 km 0 km x 0.55 sen/km: RM 0.00

1,701 km dan seterusnya km x 0.50 sen/km: RM 0.00

Jumlah RM 84.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ..]: RM 0.00

Bas [ Resit ..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit ....]: RM 0.00

Feri [ Resit ..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ....]: *RM 5.00

Tempat Letak Kereta [ Resit .......]: RM 5.00

Dobi [ Resit .....]: RM 0.00

Pos [ Resit ......]: RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]: RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 94.00


PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 94.00 telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________ .
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________
12 November 2001 .
(Tandatangan)

MOHD NAJIB B ZAKARIA


.
(Nama)

Ketua Pasukan D2000 BM012


.
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan:
(*) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) potong mana yang tidak berkenaan