PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN

PANWASLU KECAMATAN

2017

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 1

 DAFTAR ISI

1. KATA PENGANTAR ............................................................................... 3

2. BAB I
PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN
PADA PEMILIHAN UMUM SERTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN
WAKIL WALIKOT ...................................................................................... 4
3. KEWENANGAN PEMBENTUKAN ............................................................................ 4
4. KELOMPOK KERJA ....... 4
5. PRINSIP UMUM TATA KERJA .. 4
6. TAHAPAN PEMBENTUKAN .... 4
7. PENJARINGAN DAN PENYARINGAN SECARA TERBUKA ... 5
8. PENETAPAN ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN... 12
9. PELAPORAN.. 12
10. Lampiran BAB I ......................................................... 13
11. BAB II
PEDOMAN PEMBENTUKAN SEKRETARIAT PANWASLU KECAMATAN .. 38
12. ORGAN ISASI SEKRETARIAT PANWASLU KECAMATAN ... 38
13. PERSYARATAN.. 38
14. TATA CARA PENGANGKATAN........... 39
15. TATA CARA PELANTIKAN..... 40
16. TATA CARA PEMBERHENTIAN...... 40

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 2

 Kata Pengantar

Penyelenggaraan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2018, serta Pemilihan Umum
Legislatif dan Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2019 merupakan
hajatan besar bagi Penyelenggara Pemilu, baik KPU maupun Bawaslu. Banyak pihak
yang menilai bahwa penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2017 sebelumnya
berjalan dengan baik, namun tidak sedikit juga pihak yang mengkritik dan menilai bahwa
penyelenggaraan pemilu masih ditemukan adanya kelemahan. Sebagai salah satu
lembaga negara penyelenggara pemilu, khususnya dalam hal ini sebagai Pengawas
Pemilu, Bawaslu terus melakukan evaluai kelembagaan khususnya pada aspek
perekrutan Pengawas Pemilu.
Sesuai dengan amanat Pasal 132 ayat (5) Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum bahwa tata cara seleksi dan penetapan calon anggota Panwaslu
Kecamatan diatur dalam Peraturan Bawaslu. Oleh karena itu, dalam rangka
melaksanakan amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 yang pada intinya
mengamanatkan kepada Bawaslu melalui Panwaslu Kabupaten/Kota untuk segera
membentukan Panwaslu Kecamatan agar dapat mengawasi Tahapan Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau
Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2018, serta Pemilihan Umum Legislatif dan
Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2019 pada bulan Oktober 2017,
Bawaslu RI menerbitkan Pedoman ini untuk menjadi acuan bagi Panwaslu
Kabupaten/Kota dalam melakukan pembentukan Panwaslu Kecamatan. Pedoman ini pada
dasarnya disusun dengan mengedepankan pertimbangan kemudahan (simplicity),
kecepatan proses, kehati-hatian, transparansi, dan akuntabilitas dalam proses
pembentukan Panwaslu Kecamatan. Aspek kemudahan dan kecepatan proses tak lain
didasari oleh keterbatasan waktu yang tersedia dalam proses pembentukan Panwaslu
Kecamatan.
Akhirnya, besar harapan kami agar Pedoman ini dapat diikuti dan diterapkan
secara konsisten dan bertanggungjawab. Kami ingin menggarisbawahi dan sekaligus
mengingatkan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota bahwa pembentukan Panwaslu
Kecamatan merupakan pintu gerbang yang akan menjadi penentu kesuksesan kinerja
pengawas Pemilu. Kesalahan dan kegagalan dalam memilah dan memilih calon Panwaslu
Kecamatan, akan menjadi titik awal bagi kegagalan dalam pelaksanaan tugas
pengawasan Pemilihan Umum Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2018, serta Pemilihan Umum Legislatif dan
Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2019.

Jakarta, 7 September 2017

Ketua Bawaslu RI,
ttd
ABHAN

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 3

 BAB I
PED OM AN PELAKSAN AAN PEM BEN TUKAN PAN W ASLU KECAM ATAN
PAD A PEM ILIH AN UM UM SERTA PEM ILIH AN GUBERN UR D AN W AKIL
GUBERN UR, BU PATI D AN W AKIL BU PATI, D AN /ATAU W ALIKOTA D AN
W AKIL W ALIKOTA

I. KEW EN AN GAN PEM BEN TUKAN

a. Panwaslu Kabupaten/Kota membentuk Panwaslu Kecamatan untuk Pemilihan Umum,
Pemilihan Gubernur, Bupati, Walikota; dan
b. Dalam melaksanakan pembentukan Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Kabupaten/Kota
membentuk kelompok kerja (Pokja) pembentukan Panwaslu Kecamatan.

II. KELOM POK KERJA

a. Pokja pembentukan Panwaslu Kecamatan terdiri dari unsur anggota Panwaslu
Kabupaten/Kota dan Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota.
b. Pokja memilih ketua dan sekretaris kemudian dituangkan dalam Berita Acara Rapat Pokja
sebagaimana dalam Lampiran i.
c. Pokja memiliki tugas:
1. Menyusun rencana kerja pembentukan Panwaslu Kecamatan; dan
2. Melaksanakan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan.
d. Pokja memiliki kewajiban menyampaikan laporan kegiatan pembentukan Panwaslu Kecamatan
kepada pleno.

III. PRIN SIP UM UM TATA KERJA

Dalam membentuk Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Kabupaten/Kota:
a. berpedoman pada asas-asas penyelenggara pemilu yaitu mandiri, transparan, adil, kepastian
hukum, tertib, kepentingan umum, keterbukaan, proporsionalitas, profesionalitas,
akuntabilitas, efesiensi dan efektivitas;
b. memperhatikan keterwakilan perempuan;
c. melaksanakan pembentukan berdasarkan hari kalender
d. melakukan seleksi dengan jumlah peserta minimal sebanyak 6 (enam) orang;dan
e. melakukan pembentukan selama 1 (satu) bulan;

IV. TAH APAN PEM BEN TU KAN

Pembentukan Panwaslu Kecamatan, dilakukan melalui tahapan sebagai berikut:
1. Penjaringan dan penyaringan secara terbuka;
2. Pemilihan; dan
3. Penetapan

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 4

V. PEN JARIN GAN D AN PEN YARIN GAN SECARA TERBUKA
A. Persiapan
1. Kelompok kerja menyusun rencana kerja :
a) administrasi pengumuman pendaftaran;
b) penerimaan berkas;
c) pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas administrasi;
d) pengumuman hasil pemeriksanaan berkas administrasi;
e) tes tertulis;
f) penilaian hasil tes tertulis;
g) pengumuman hasil tes tertulis;
h) persiapan pelaksanaan tes wawancara;
i) pelaksanaan tes wawancara;
j) penilaian hasil tes wawancara;
k) pengumuman hasil tes wawancara; dan
l) pengajuan calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota
untuk dipilih dan ditetapkan.
2. Rencana kerja sebagaimana dimaksud angka 1 disertai dengan jadwal waktu pelaksanaan.
3. Pokja mempersiapkan berkas, formulir, dan bahan yang diperlukan terkait proses
penjaringan dan penyaringan calon Anggota Panwaslu Kecamatan meliputi:
a) surat pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
b) pengumuman pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
c) formulir penerimaan kelengkapan berkas pendaftaran;
d) formulir berita acara pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas calon anggota
Panwaslu Kecamatan;
e) formulir laporan hasil pendaftaran, penerimaanberkas pendaftaran;
f) formulir pengumuman hasil seleksi administrasi;
g) formulir penerimaan tanggapan dan masukan masyarakat;
h) tata tertib tes tertulis;
i) berita acara penilaian hasil tes tertulis;
j) formulir pengumuman hasil tes tertulis;
k) formulir laporan pelaksanaan tes tertulis;
l) pedoman penilaian tes wawancara;
m) bahan/materi tes wawancara;
n) formulir berita acara penilaian hasil tes wawancara;
o) laporan hasil pelaksanaan tes wawancara;
p) formulir pengumuman hasil tes wawancara; dan
q) formulir hasil penjaringan dan penyaringan.
4. Mengidentifikasi kebutuhan dan memfasilitasi yang diperlukan dalam rangka melaksanakan
proses penjaringan dan penyaringan calon anggota Panwaslu Kecamatan, antara lain:

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 5

 a) ruang kerja pokja;
b) peralatan kantor;
c) alamat email; serta
d) sarana dan prasarana lainnya secara proporsional dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran.

B. Pendaftaran, Persyaratan dan Pengumuman

Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan
dengan ketentuan :
1. Paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum dimulainya waktu pendaftaran calon anggota
Panwaslu Kecamatan;
2. Pengumuman pendaftaran memuat persyaratan, pengajuan surat pendaftaran, batas waktu
pendaftaran, kelengkapan dokumen, tempat pengambilan formulir pendaftaran, cara
pengiriman dokumen pendaftaran, dapat dilihat dalam (Lampiran ii);
3. Pengumuman pendaftaran dilakukan di media lokal setempat sekurang-kurangnya 1 (satu)
kali di 2 (dua) media yang berbeda, dengan mempertimbangkan ketersediaan anggaran;
4. Media lokal meliputi antara lain koran, radio, website, buletin, papan pungumuman yang
ada di kantor Kecamatan atau kantor Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota;
5. Pokja dapat melakukan penjaringan calon-calon potensial untuk menjadi bakal anggota
Panwaslu Kecamatan;
6. Penjaringan calon-calon potensial dilakukan dengan cara mengirimkan surat yang berisi
pemberitahuan/himbauan pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan kepada
masyarakat potensial antara lain akademisi, pemantau pemilu, mantan pengawas pemilu,
tokoh masyarakat atau wartawan;
7. Bakal Calon anggota Panwaslu Kecamatan hasil proses penjaringan calon potensial
melakukan pendaftaran dengan mekanisme sebagaimana diatur dalam peraturan Bawaslu,
diproses secara bersamaan, dan mendapatkan perlakuan yang sama dengan calon anggota
Panwaslu Kecamatan lainnya; dan
8. Pokja menyusun laporan hasil penjaringan calon potensial sebagaimana dalam
Lampiran iii, dan disampaikan kepada Panwaslu kabupaten/Kota dan ditembuskan
kepada Bawaslu Provinsi.

Persyaratan Pendaftaran Calon Panwascam:

(1) Warga Negara Indonesia;
(2) Berusia Paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
(3) Setia Kepada Pancasila sebaga dasar negara, UUD 1945, Negara Kesatuan Rebublik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
(4) Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 6

 (5) Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pemilu.
(6) Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
(7) Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
(8) Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar sebagai calon
(9) Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai
calon;
(10) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
(11) Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat perenyataan
(12) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan
Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
(13) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengann sesama penyelenggara pemilu;

C. Pendaftaran dan penerimaan berkas

1. Pokja bekerjasama dengan pihak kecamatan menyediakan formulir pendaftaran di kantor
Kecamatan dan/atau tempat-tempat yang dapat dijangkau oleh lapisan masyarakat;
2. Pokja menerima surat lamaran untuk mengikuti seleksi melalui pos kilat atau disampaikan
langsung ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota;
3. Pokja menerima berkas persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan paling lama 7
(tujuh) hari sejak dibukanya pendaftaran yang meliputi:
a. surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota (Lampiran
iv);
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
c. pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
e. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran v);
f. Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkoba dari instansi
yang berwenang yangdisampaikansebelum pelantikan
g. Surat pernyataan(Lampiran vi) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun
1945;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 7

 2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politikdalam jangka waktu 5 (lima) tahun
terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik;
4) tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu
pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan
rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
pemilu.
4. Pokja memeriksa kelengkapan berkas persyaratan administratif yang disampaikan pendaftar
dengan menggunakan formulir sebagaimana dalam (lampiran vii);
5. Penyampaian berkas pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan disampaikan kepada
Pokja secara langsung, melalui pos kilat;
6. Dalam hal berkas dikirimkan melalui pos kilat, maka berkas yang dikirimkan, diterima oleh
Pokja paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak dibukanya pendaftaran;
7. Dalam hal terdapat ketidaklengkapan berkas persyaratan administratif, Pokja
menyampaikan kepada pendaftar untuk melengkapinya paling lambat 1 x 24 jam setelah
berkas persyaratan diterima;
8. Calon anggota Panwaslu Kecamatan memperbaiki dan melengkapi kekurangan berkas
persyaratan dalam waktu paling lambat 3 (tiga) hari kalender sejak berakhirnya pendaftaran;
9. Perbaikan berkas yang disampaikan lebih dari 3 (tiga) hari sejak berakhirnya pendaftaran,
tidak dapat diterima;
10. Apabila jumlah peserta minimal tidak terpenuhi ( minimal 9 (Sembilan) orang) Pokja
membuka kembali pendaftaran Panwaslu Kecamatan paling lama 5 (lima) hari kalender;
11. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat mengenai perpanjangan
masa pendaftaran;
12. Panwaslu Kabupaten/Kota mengirimkan informasi perpanjangan masa pendaftaran
kepada calon potensial; dan
13. Apabila setelah masa perpanjangan jumlah pendaftar belum memenuhi batas minimal
pendaftar, maka terhadap peserta yang sudah mendaftar dilanjutkan ke tahap selanjutnya;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 8

 14. Tata cara pendaftaran, penerimaan dan pemeriksaan kelengkapan berkas dalam masa
perpanjangan dilaksanakan sesuai dengan tata cara yang disebutkan dalam angka 2 dan
angka 3.

D . Pemeriksaan Keabsahan dan Legalitas Berkas

1. Pokja memeriksa keabsahan dan legalitas berkas persyaratan bakal calon anggota Panwaslu
Kecamatan;
2. Penelitian administrasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja sejak penerimaan berkas;
3. Pemeriksaan keabsahan dan legalitas berkas dapat dilakukan dengan berkoordinasi dengan
pihak-pihak terkait;
4. Pemeriksaan berkas menggunakan formulir Daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi
Pendaftaran Seleksi Calon Panwaslu Kecamatan yang diisi sesuai dengan hasil penelitian
terhadap berkas administrasi pendaftaran calon anggota Panwaslu Kecamatan;
5. Pokja melakukan rapat pleno untuk memutuskan nama-nama calon yang memenuhi syarat
administratif untuk mengikuti proses selanjutnya;
6. Hasil rapat pleno sebagaimana dimaksud pada angka 5 dibuat dalam Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Administrasi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan dan ditandatangani oleh
Ketua dan Anggota Pokja untuk selanjutnya ditetapkan dalam keputusan Pokja dan
dituangkan dalam Lampiran viii;dan
7. Pokja membuat laporan hasil pendaftaran, penerimaan, dan pemeriksaan berkas;

E. Pengumuman calon yang lulus penelitian administrasi

1. Panwaslu Kabupaten/Kota mengumumkan daftar nama calon anggota Panwaslu
Kecamatan hasil penelitian administrasi, yang memenuhi syarat untuk mengikuti tes
selanjutnya;
2. Pengumuman dilakukan 1 (satu) hari kerja setelah penelitian administrasi selesai dilakukan
melalui media setempat;
3. Pengumuman berisi daftar nama calon anggota Panwaslu Kecamatan yang memenuhi
persyaratan administrasi, meminta masyarakat untuk memberikan masukan dan tanggapan
dan undangan kepada calon peserta untuk mengikuti tes tertulis dengan menggunakan
lampiran ix; dan
4. Pengumuman ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Pokja Pembentukan
PanwasluKecamatan.

F. Penerimaan dan pemeriksaan tanggapan dan masukan masyarakat

1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait keterpenuhan syarat, integritas, dan
kecakapan bakal calon terhadap nama-nama yang telah diumumkan oleh Pokja sebagai
calon anggota Panwaslu Kecamatan yang telah memenuhi syarat untuk mengikuti tes
tertulis/wawancara;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 9

 2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Pokja paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak
pengumuman bakal calon dilakukan melalui surat, email, sms atau datang langsung ke
sekretariat Pokja;
3. Tanggapan dan masukan masyarakat dituangkan dalam Formulir Tanggapan dan Masukan
Masyarakat sebagaimana dalam Lampiran x;
4. Dalam hal tanggapan masyarakat disampaikan melalui email, sms, Pokja menuangkan
dalam formulir sebagaimana dimaksud pada angka 3 (tiga);
5. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan identitas yang jelas dan masih
berlaku;
6. Pokja menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang memberikan masukan dan tanggapan;
7. Pokja wajib melakukan pemeriksaan atas tanggapan dan masukan masyarakatdengan
mengumpulkan keterangan dan/atau bukti lainnya; dan
8. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan klarifikasi kepada calon yang bersangkutan pada saat
tes wawancara, dalam hal calon tersebut lulus seleksi tes tertulis;

G. Seleksi tertulis
a) Pokja melakukan seleksi tertulis kepada calon Panwaslu Kecamatan;
b) Tes tertulis dilaksanakan paling lambat 5 (lima) hari setelah pengumuman hasil seleksi
administrasi dilaksanakan
c) Pokja menyampaikan permohonan soal tes tulis kepada Bawaslu Provinsi, materi utama
seleksi tertulis tersebut tentang pengetahuan dan kesetiaan terhadap Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, dan Bhinneka Tunggal Ika serta pengetahuan mengenai pemilu,
ketatanegaraan, dan kepartaian paling sedikit 100 (seratus) butir soal yang disiapkan oleh
Bawaslu Provinsi berupa pertanyaan pilihan ganda;
d) Pokja menyelenggarakanTes tertulis berdasarkan tata tertib ujian yang ditetapkan oleh
Bawaslu Provinsi;
e) Pokja menyusun BA pelaksanaan tes tertulis dengan mengacu pada formulir xi;
f) Pokja melakukan pemeriksaan dan memberikan penilaian terhadap lembar jawaban
peserta tes tertulis dengan mengacu kepada kunci jawaban yang disediakan oleh
Bawaslu Provinsi;
g) Pokja menyusun daftar nama calon berdasarkan ranking disertai dengan hasil tes tertulis
dan dituangkan dalam Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis sebagaimana dalam
Lampiran xii;
h) Pokja selanjutnya menyampaikan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota daftar nama
peringkat 1 (satu) s.d peringkat 6 (enam) untuk mengikuti tahapan tes wawancara;
i) Dalam hal terdapat nilai yang sama dalam peringkat 1 (satu) s.d 6 (enam) sehingga
jumlah peserta lebih dari 6 (enam) orang, maka peserta yang nilainya sama tersebut
diikutsertakan untuk mengikuti tes wawancara;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 10

 j) Pokja mengumumkan calon anggota Panwaslu Kecamatan yang lulus tes tertulis disertai
dengan undangan untuk mengikuti tes wawancara, dengan menggunakan Lampiran
xiii;
k) Pokja mengumumkanhasil seleksi tertulis dilakukan melalui media lokal dan/atau
website Bawaslu Provinsi yang dipilih oleh Pokja dengan memperhatikan ketersediaan
anggaran dari Panwaslu Kabupaten/Kota;
l) Pengumuman sebagaimana dimaksud diatas dilakukan paling lambat 3 (tiga) hari
sebelum pelaksanaan tes wawancara; dan
m) Pokja membuat laporan pelaksanaan tes tertulis yang dilampiri dengan seluruh berkas
tes tertulis.

H . Pelaksanaan Tes wawancara

a. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan tes wawancara terhadap calon anggota Panwaslu
Kecamatan yang dinyatakan lulus seleksi tertulis
b. Panwaslu Kabupaten/Kotamelakukan wawancara denganmateri wawancarameliputi:
1) Penguasaan materi dan strategi pengawasan pemilu, tugas dan wewenang Panwaslu
Kecamatan, serta peraturan perundang-undangan mengenai pemilu;
2) Integritas diri, komitmen dan motivasi;
3) Kemampuan kepemimpinan dan kerjasama tim;
4) Kualitas kepemimpinan dan kemampuan berorganisasi;
5) Pengetahuan muatan lokal; dan
6) Klarifikasi atas tanggapan dan masukan masyarakat.
c. Panwaslu Kabupaten/Kotamelakukan wawancara dengancara:
1) Presentasi oleh calon Panwaslu Kecamatan mengenai motivasi menjadi anggota
Panwaslu Kecamatan; dan
2) Tanya jawab yang meliputi materi wawancara, presentasi dan klarifikasi atas tanggapan
dan masukan dari masyarakat.
d. Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan wawancara terhadap masing-masing calon anggota
Panwaslu Kecamatan dilaksanakan paling lama 30 menit;
e. Panwaslu Kabupaten/Kotamenyusun materi dan metode wawancara yang akan digunakan
setelah mendapat masukan dari Bawaslu Provinsi;
f. Dalam hal diperlukan Panwaslu Kabupaten/Kota dapat melakukan klarifikasi terhadap
keterpenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan;
g. Panwaslu Kabupaten/Kotamenuangkan pelaksanaan wawancara dalam Berita Acara
Pelaksanaan Wawancara sebagaimana dalam Lampiran xiv;
h. Panwaslu Kabupaten/Kotamelakukan Penilaian hasil teswawancara berdasarkan pedoman
penilaian sebagaimana tercantum dalam Lampiran xv;dan
i. Panwaslu Kabupaten/Kota menyusun 6 (enam) nama calon berdasarkan perolehan nilai
tertinggi dan dibuatkan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara dan dituangkan
dalam Lampiran xvi;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 11

VI. PEN ETAPAN AN GGOTA PAN W ASLU KECAM ATAN
Panwaslu Kabupaten/Kota melakukan rapat pleno untuk menetapkan anggota Panwaslu
Kecamatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Panwaslu Kabupaten/Kota memeriksa berkas hasil tes wawancara calon anggota Panwaslu
Kecamatan dari Pokja
2. Panwaslu Kabupaten/Kota memilih 3 (tiga) dari peringkat 1 (satu) s.d peringkat 6 (enam) nama
calon Panwaslu Kecamatan yang memperoleh nilai tertinggi berdasarkan hasil tes wawancara
untuk ditetapkan sebagai anggota Panwaslu Kecamatan.
3. Nama-nama anggota Panwaslu Kecamatan dipilih dan ditetapkan melalui rapat pleno
Panwaslu Kabupaten/Kota dan ditetapkan dengan keputusan Panwaslu Kabupaten/Kota
dengan dilampiri Berita Acara Penilaian Hasil Tes Wawancara.(lampiran xvii)

VII. PELAPORAN
Panwaslu Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil kerja penjaringan dan penyaringan
kepada Bawaslu Provinsi yang terdiri dari:

1. Laporan tahapan penjaringan dan penyaringan.

Laporan tahapan penjaringan dilaporkan paling lambat 3 (tiga) hari sejak berakhirnya tahapan
penjaringan dan penyaringan yang terdiri dari:
a. Laporan hasil pendaftaran dan penerimaan pendaftaran yang dituangkan dalam Formulir
sebagaimana dalam Lampiran xviii disertai dengan Berita Acara Pemeriksaan
Keabsahan dan Legalitas Berkas Administrasi (Lampiran viii);
b. Laporan hasil pelaksanaan tes tertulis dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam
Lampiran xix yang disertai dengan Berita Acara Pelaksanaan Tes Tertulis (Lampiran
xi) dan Berita Acara Penilaian Hasil Tes Tertulis (Lampiran xii);dan
c. Laporan hasil pelaksanaan tes wawancara yang dituangkan dalam Formulir sebagaimana
dalam Lampiran xx yang disertai dengan Berita Cara Penilaian Wawancara
(Lampiran xvi)

2. Laporan Akhir proses Pembentukan Panwaslu Kecamatan.

Laporan akhir ini disampaikan oleh Panwaslu Kabupaten/Kota kepada Bawaslu Provinsi
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah proses pembentukan Panwaslu Kecamatan selesai
dilaksanakan. Laporan Akhir ini disertai dengan uraian evaluasi dan saran rekomendasi
penyempurnaan.
Laporan Akhir tersebut dituangkan dalam Formulir sebagaimana dalam Lampiran xxi.

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 12

 Lampiran BAB I

Lampiran i
BERITA ACARA
N omor:

Pada hari.., tanggal, bertempat di sekretariat Panwaslu kabupaten/Kota., Kelompok Kerja

Pembentukan PanwasluKecamatan* melakukan Rapat Pemilihan Ketua dan Sekretaris Kelompok
Kerja Pembentukan Calon Anggota Panwaslu Kecamatan.*

Berdasarkan Rapat Kelompok Kerja tersebut, ditetapkan sdr.. sebagai ketua Kelompok Kerja, dan
sdr..sebagai Sekretaris Kelompok Kerja.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat dengan semestinya.

Tanggal/Bulan/Tahun

Nama ttd
1. ( ...)
2. ( ...)
3. ( ...)
4. ( ...)
5. ( ...)

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 13

 Lampiran ii
PAN W ASLU KABUPATEN /KOTA ..*)
KELOM POK KERJA PEM BEN TUKAN
PAN W ASLU KECAM ATAN ...........**)
Alamat :..
Telepon:.

PEN GUM UM AN
PEN D AFTARAN CALON AN GGOTA PAN W ASLU KECAM ATAN
Nomor :..................................

Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilu Kecamatan (Panwaslu Kecamatan),

maka Panwaslu Kabupaten/Kota*membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang
memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan.
Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut:
a. Warga Negara Indonesia;
b. Berusia Paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. Setia Kepada Pancasila sebaga dasar negara, UUD 1945, Negara Kesatuan Rebublik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu,
ketatanegaraan, kepartaian dan pengawasan pemilu.
f. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat;
g. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika (yang dibuktikan
dengan surat keterangan)
h. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada
saat mendaftar sebagai calon
i. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau di Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
k. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat perenyataan
l. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan atau Badan Usaha
Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
m. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengann sesama penyelenggara pemilu;
2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Panwaslu Kabupaten/Kota *)
dengan dilampiri:
a. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 14

 b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang
berwenang;
c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (lima) lembar;
d. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e. Surat pernyataan yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Tidak menjadi anggota partai politik;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah, termasuk
puskesmas disampaikan pada saat pendaftaran dan surat keterangan bebas narkob dari
instansi yang berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.
4. Tempat pengambilan formulir pendaftaran dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu
Kabupaten.* atau Kantor Kecamatan.**;
5. Cara Pengiriman Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email atau ke
Sekretariat Panwaslu Kabupaten/Kota*, Jl.
6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi.
7. Waktupenerimaanpendaftaranmulai tanggal ..s/d
8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
//20

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 15

 PAN ITIA PEN GAW AS PEM ILU KABUPATEN /KOTA...............*)
KELOM POK KERJA PEM BEN TUKAN PAN W ASLU KECAM ATAN ...........**)

(Ketua) (Sekretaris)

() ()

* diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

**diisi sesuai kecamatan

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 16

 Lampiran iii
PAN W ASLU KABUPATEN /KOTA.....*)
KELOM POK KERJA PEM BEN TUKAN PAN W ASLU KECAM ATAN ......**)
Alamat Sekretariat :

LAPORAN H ASIL PEN JARIN GAN CALON AN GGOTA PAN W ASLU

KECAM ATAN
Kelompok Kerja Pembentukan PanwasluKecamatan.......*) telah melakukan penjaringan terhadap calon
potensial untuk menjadi calon anggota Panwaslu Kecamatan.
Dari hasil penjaringan tersebut didapatkan calon yang memenuhi persyaratan dan selanjutnya akan
mengikuti proses penyaringan.
Calon PanwasluKecamatan hasil penjaringan.

NO NAMA Pengalaman Kepemiluan Kelengkapan berkas

CALON Lengkap/Tidak Lengkap

Pemantau Pemilu
Pengawas pemilu
Penyelenggara

Wartawan
Pemilu

1.

Dst..

Tanggal/Bulan/Tahun
KELOM POK KERJA PEM BEN TUKAN PAN W ASLU KECAM ATAN .......*)

KETUA SEKRETARIS

(..) (..)

*) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota

**) Diisi sesuai wilayah Kecamatan

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 17

 Lampiran iv

SURAT PEN D AFTARAN SEBAGAI CALON AN GGOTA PAN W ASLU

KECAM ATAN ..*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan..* berdasarkan
pengumuman Tim Pokja Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota..Nomor..tanggal.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuanUndang-
Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum yaitu:
1
2
3
4.dst

Dibuat di :
Pada tanggal :
Pendaftar,

(.)

* diisi sesuai dengan wilayah

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 18

 Lampiran v
D AFTAR RIW AYAT H ID U P
CALON AN GGOTAPAN W ASLUKECAM ATAN .*
1. Nama : ..........
2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ..........
5. Agama : ..........
6. Alamat : ..........
7. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) .......
8. Riwayat Pendidikan : a. ..........
b. ..........
c. ..........
d. ..........
e. ..........
9. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........
b. ..........
c. ..........
d. ..........
e. ..........
10. Pengalaman Organisasi : a. ..........
b. ..........
c. ..........
d. ..........
e. ..........
11. Penghargaan yang : ...........
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : ...........
kepemiluan disertai photo copy
bukti-bukti (jika ada)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota PanwasluKecamatan

,, 20.
Yang membuat pernyataan

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 19

 Lampiran vi

SURAT PERN YATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Usia :
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik;
4) tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden
dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat
pernyataan yang sah; dan
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan

Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,
Materai

Rp.6.000

(.)

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 20

 Lampiran vii

D AFTAR ISIAN KELEN GKAPAN BERKAS AD M IN ISTRASI

CALON AN GGOTA PAN W ASLU KECAM ATAN

Nomor Pendaftaran : ...............................................................................................................

Nama Pendaftar : ...............................................................................................................
Tempat & tgl Lahir : ...............................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Tanggal Pendaftaran : ...............................................................................................................

Kelengkapan
No Dokumen Tidak Keterangan
Ada
ada
1 Surat Lamaran
2 Lampiran Surat Lamaran
1) Fotokopi KTP
2) Pas Foto
3) Surat keterangan sehat jasmani, rohani dan narkotika
4) CV
5) Fotokopi Ijazah
6) Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6.000,-
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus
1945
b. Tidak menjadi anggota partai politik;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir
d. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara dengan
ancaman 5 (lima) tahun atau lebih
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari
rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas
disampaikan pada saat pendaftaran dan surat
keterangan bebas narkob dari instansi yang
berwenang yang diserahkan sebelum pelantikan

f. Bersedia bekerja penuh waktu

g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan
politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di
BUMN/BUMD/BUMDes selama masa
keanggotaan
h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan
dengan sesama penyelenggara pemilu

PENDAFTAR KETUA POKJA

ttd ttd
(.......................................) (.......................................)

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 21

Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk:
1) 1 rangkap untuk Pokja;
2) 1 rangkap diberikajn kepada pendaftar.
*Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK

Pedoman Pembentukan Panwaslu Kecamatan 22