UDABOL
APELLIDOS Y NOMBRES:
ALVARADO ALARCN DANTE LUIS
Tabla De Contenidos
Introduccin................................................................................................................................3
Captulo 1. Planteamiento del Problema.....................................................................................4
1.1. Formulacin del Problema.........................................................................................4
1.2. Objetivos....................................................................................................................6
1.3. Justificacin...............................................................................................................6
1.4. Planteamiento de hiptesis........................................................................................6
Captulo 2. Marco Terico..........................................................................................................7
2.1 rea de estudio/campo de investigacin.......................................................................7
2.2 Desarrollo del marco terico.........................................................................................7
Captulo 3. Mtodo...................................................................................................................18
3.1 Tipo de Investigacin..................................................................................................18
3.2 Operacionalizacin de variables..................................................................................19
3.3 Tcnicas de Investigacin...........................................................................................19
Captulo 4. Resultados y Discusin..........................................................................................20
Captulo 5. Conclusiones..........................................................................................................21
Referencias................................................................................................................................22
Anexos......................................................................................................................................23
Introduccin
1.2. Objetivos
1.3. Justificacin
Este estudio es justificable debido a que, en nuestro medio, hay una gran poblacin
cursando con insuficiencia renal, y por lo tanto es de importancia que se haga a estos pacientes
un seguimiento continuo de su enfermedad y de su funcin renal. El mtodo que casi todos los
mdicos clnicos utilizan para el seguimiento de pacientes con riesgo de sufrir insuficiencia
renal o para su evolucin o pronstico en pacientes que ya la tienen es el aclaramiento de
creatinina o clearance de creatinina. Es un mtodo til sin embargo con ciertas desventajas y
costos.
El que se brinde confiabilidad mediante la medicin de creatinina srica y el uso de
mtodos como las frmulas de Cockcroft-Gault y MDRD, sera de gran inters ya que lo que
se busca es dar mayor confiabilidad y a menor costo al diagnosticar una enfermedad crnica y
de tanta importancia y repercusin socioeconmica como la insuficiencia renal.
METODOLOGA
Se han descripto numerosos mtodos de determinacin de creatinina, tales como la
prueba de Jaff con picrato alcalino en sus diferentes modificaciones y la determinacin
enzimtica.
MTODOS PARA DETERMINAR CREATININA
Colorimtricos: - punto final
- cinticos
Enzimticos
MTODOS DE REFERENCIA
Cromatografa Gaseosa (GC) acoplada a Espectrofotometra de Masa por Dilucin
Isotpica (IDMS Mtodo de Referencia.
Cromatografa lquida (LC) acoplada a Espectrofotometra de Masa por Dilucin
Isotpica (IDMS) Nominado a Mtodo de Referencia.
Cromatografa Lquida de Alta Performance (HPLC). No son considerados mtodos de
referencia, pero s de alto orden. No se usan en la prctica diaria.
MTODOS COLORIMTRICOS
Los mtodos colorimtricos se basan en la reaccin de Jaff, que data del ao 1886 (2). La
creatinina reacciona con el cido pcrico en medio alcalino formando un complejo de color
rojo a una longitud de onda entre 510-520 nm. La creatinina no es la nica que reacciona, por
eso es que tiene baja especificidad. Existen interferentes positivos, entre ellos las protenas,
glucosa, acetoacetato, cido ascrbico y cido rico, e interferentes negativos, y de ellos el
ms importante es la bilirrubina. Frente a muestras con bilirrubinas elevadas, los valores de
creatinina se ven disminuidos porque la bilirrubina en el medio alcalino se oxida a biliverdina
formando un compuesto incoloro que disminuye el color de la reaccin.
Otra interferencia negativa, pero que adquiere ms relevancia en neonatologa es la
hemoglobina de origen fetal, que a diferencia de la hemoglobina del adulto, es resistente al
lcali; de esta manera, hace que cambie lentamente el color a lo largo del curso de la reaccin,
alterando y disminuyendo la coloracin de la reaccin.
de la marca del equipo comercial que se utilice, vara desde 0,2 hasta 0,4. La informacin
figura en el inserto del equipo comercial.
El blanco de muestra minimiza las interferencias negativas, de las cuales la bilirrubina
es la ms importante.
Consiste en hacer una primera lectura de la reaccin, midiendo la absorbancia de la
muestra con el hidrxido de sodio y luego una segunda lectura, que es la propia de la reaccin
cuando se agrega el picrato y sustraer la segunda lectura de la primera. Segn lo que est
descripto en la literatura, a travs del blanco de muestra se corrige la interferencia de
bilirrubina de hasta 10 mg/dL. Constituye una correccin importante, pero en neonatologa, en
donde quizs se observen valores de bilirrubina mayores que 10 mg/dL, representara an una
limitacin.
El mtodo de Jaff cintico con compensacin y con blanco de muestra, resultara
comparable al mtodo enzimtico si se tienen en cuenta las siguientes limitaciones: pacientes
neonatos (bilirrubina y hemoglobina fetal), pacientes bajo tratamientos con cefalosporinas, y
considerar que la compensacin no es tan til en muestras con inusual concentracin de
protenas (macroglobulinemia) o en pacientes peditricos, por sus menores valores de
creatinina o en adultos con baja concentracin de protenas y/o de creatinina.
Prueba colorimtrica-cintica
Creatinina + cido pcrico solucin alcalina complejo de cido pcrico- creatinina.
MTODOS ENZIMTICOS
Actualmente, se est tendiendo a usar mtodos enzimticos porque son los de mayor
especificidad, exactitud y precisin, y dentro de la prctica diaria son los mtodos de
laboratorio que tienen resultados ms comparables a un mtodo de referencia. Los mtodos
enzimticos permiten trabajar con muestras con concentraciones de bilirrubinas de hasta 25
mg/dL, resultando ser los mtodos de eleccin para medir creatinina en neonatologa.
Adems, no poseen otras interferencias tales como la hemoglobina fetal, protenas,
glucosa, acetoacetato y cefalosporinas. Son un posible mtodo de referencia aplicable a los
laboratorios de rutina.
Existen diferentes mtodos enzimticos adaptables a autoanalizadores:
3) Otro mtodo enzimtico para medir creatinina, pero que prcticamente ya no est en
uso es el que utiliza la enzima creatinina-deaminasa (2). A partir de la creatinina, por
desaminacin se produce amonio como uno de los productos de reaccin. El amonio es
acoplado a una reaccin con el NADPH donde tambin se determina en el UV la disminucin
de NADPH a NADP (lectura a 340 nm). Este mtodo requiere de una preincubacin para
eliminar el amonio endgeno que podran tener las muestras, lo cual lo hace ms engorroso, y
por ello se ha dejado de utilizar siendo reemplazado por el mtodo descripto previamente.
Creatinina + H2O (creatinina-deaminasa) N-metil hidantona + NH4+
NH4+ + -cetoglutarato + NADPH (glutamato-deshidrogenasa) NADP + L-glutamato +
H2O
MTODOS DE REFERENCIA
Los mtodos de referencia no se usan en la prctica diaria ya que son muy laboriosos,
pero s es importante tener en cuenta que los que se utilicen en la prctica diaria estn
contrastados contra estos mtodos de referencia.
1) El mtodo de referencia es la Cromatografa Gaseosa (GC) asociada a la
Espectrofotometra de Masa por Dilucin Isotpica (IDMS), segn lo determina el Joint
Committee on Traceability in Laboratory Medicine (JCTLM) (1). Es un mtodo laborioso y
requiere de un paso previo a la GC, en el cual, por un intercambio catinico, se hace una
derivatizacin previa de la creatina a creatinina.
Es el mtodo de mayor especificidad y con el menor coeficiente de variacin (CV <
0,3%).
2) Hay una tendencia a nominar como mtodo de referencia a la Cromatografa
Lquida (LC) asociada a Espectrofotometra de Masa por Dilucin Isotpica (IDMS). No
necesita el paso de la derivatizacin. Presenta excelente especificidad y bajo sesgo (< 0,2%)
(1).
3) Existen otros tipos de mtodos que hacen reacciones mltiples de sucesivas
espectrofotometras de masa, y finalmente se acoplan a una cromatografa lquida.
Estos tambin son mtodos considerados de referencia, con una excelente exactitud y
precisin. Triple-Cudruple Espectrofotometra de Masa (TANDEM-MS) (Mltiples
reacciones de monitoreo) Cromatografa Lquida (LC-MS-MS) (1).
MATERIALES DE REFERENCIA
Los materiales de referencia (SRM) se utilizan para valorar la eficacia de mtodos de
alto orden y de rutina provistos por el fabricante, a la vez que sirven para validar materiales de
referencia secundarios (2). El calibrador que se utilice debe estar contrastado contra un
material de referencia (esto se especifica en el inserto del calibrador). Los materiales de
referencia estn validados o estandarizados contra mtodos de referencia IDMS, y son
provistos por distintos organismos, tales como el Colegio Americano de Patlogos (CAP), o el
National Institute of Standards and Technology de Estados Unidos (NIST) (2). De esta forma,
gracias a la utilizacin de los materiales de referencia, se logra en la medicin de creatinina
trazabilidad a un mtodo de IDMS, tanto para mtodos de rutina como de referencia.
VALORES DE REFERENCIA DE CREATININA PROPUESTOS LUEGO DE LA
ESTANDARIZACIN
La estandarizacin de la metodologa permite minimizar el sesgo en la determinacin
de creatinina y, en consecuencia, unificar los valores de referencia. Los valores de referencia
de creatinina propuestos post-estandarizacin se muestran en la Tabla I y varan segn edad
y sexo (3). Cabe aclarar que las embarazadas suelen presentar valores ms bajos de este
analito.
Al evaluar la creatinina y el IFG hay que tener en cuenta la edad, el sexo, la masa
muscular, el estado de nutricin del paciente y su funcin renal. La generacin de creatinina
depende directamente de la masa muscular y en menor proporcin de la ingesta proteica. La
prdida de masa muscular, la desnutricin y la restriccin proteica que ocurren en pacientes
con insuficiencia renal, pueden resultar en una baja generacin de creatinina.
Cuando el IFG disminuye entre 25-50 mL/min, los pacientes disminuyen su ingesta proteica
por prescripcin mdica disminuyendo su masa muscular y la generacin de creatinina, por lo
tanto la creatinina plasmtica ser menor a la esperada para ese nivel de IFG (7).
Por eso se est tendiendo a la estimacin del IFG calculado por frmulas para evitar el
inconveniente de la recoleccin de orina de 24 h en un volumen exacto y completo, que en
muchos pacientes resulta complicado de llevar a cabo.
Existen diversas formas para medir el IFG, cada una con sus ventajas y desventajas,
sus limitaciones y aplicaciones.
Pero de un modo general, el filtrado puede medirse directamente o ser calculado por
frmulas.
CLEARANCES MEDIDOS
Clearance de insulina
Clearance de creatinina
Clearance de creatinina con bloqueo tubular con cimetidina
Clearance urea / clearance creatinina
El ndice de Depuracin de Creatinina (IDC) o Clearance (Cl) de creatinina es el ms
utilizado para medir el IFG.
El ndice de depuracin de creatinina se calcula utilizando la siguiente frmula:
CLEARANCE
Esta diferencia numrica del factor depende del mtodo que se utilice para la medicin
de la creatinina. Con el propsito de realizar una estandarizacin de creatinina, lograr valores
con los menores sesgos y obtener el IFGe con el menor error posible, los mtodos deben estar
contrastados contra un mtodo de referencia IDMS.
La ecuacin MDRD no puede ser aplicada en pacientes menores de 18 aos o mayores
de 70 aos, hospitalizados, con enfermedades debilitantes asociadas a comorbilidad,
embarazadas y en casos especiales como en individuos que siguen dietas vegetarianas,
amputados o personas con masa muscular o estados nutricionales extremos.
La poltica establecida por el NKDEP para mejorar la deteccin temprana del paciente
con Enfermedad Renal Crnica (ERC) y para optimizar el seguimiento de aquellos pacientes
en tratamiento, es la de estimar el IFG en base a la ecuacin MDRD (1)(3).
Sin embargo, se debe considerar utilizar el IDC en las situaciones que el IFGe es poco
seguro como evaluador de la funcin renal (1,3).
Captulo 3. Mtodo
1.7. Tipo de Investigacin
Captulo 5. Conclusiones
Referencias
ANEXOS
Anexo 1
La tcnica se basa en las frmulas que tenemos para calcular aclaramiento de creatinina que
son las siguientes: MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) y Cockcroft-
Gault.
Frmula de Aclaramiento de Creatinina:
ClCR = UCR V = (Resultado reportado por el laboratorio)
PCR
Frmula del MDRD:
La frmula simplificada para estimar el Filtrado Glomerular del MDRD es:
Anexo 2
FORMULARIO DE REGISTRO:
Nmero de historia clnica:
Edad:
Sexo:
Raza: Blanca
Mestiza
Afroamericana
Datos Antropomtricos:
Peso (kg):
Datos Bioqumicos: Sangre
Creatinina (mg/dL):
Aclaramiento de Creatinina (ml/min) reportada por el laboratorio (en orina de 8 horas):