Rinosinusitis fngica: Relato de un caso

y revisin de la literatura

Fungal rhinosinusitis : Case report and

literature review

* Dr. Juan Carlos Vallejo G. ** Dra. Lorena Arellano A. **Dra. Mercedes Silva A.
*MEDICO TRATANTE **MEDICO RESIDENTE
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA - HOSPITAL VOZANDES QUITO.

RESUMEN
La rinosinusitis fngica (RSF) es una entidad poco sospechada. Se le ha clasificado en invasiva y no invasiva; cada una, con
distinto criterio diagnstico, tratamiento y pronstico. Presentamos el caso de una paciente femenina de 27 aos que consulta
por presentar rinosinusitis crnica (RSC) refractaria a tratamientos repetidos. La tomografa de senos paranasales (TC SPN)
inicial revela un velamiento integral del seno maxilar derecho (SMD) con una imagen de mayor densidad radiolgica en su
interior, un velamiento parcial del etmoides anterior, posterior y esfenoidal del mismo lado. Se inici tratamiento clnico para
RSC, con lo que la paciente present una mejora parcial. Luego de 10 semanas, la TC SPN de control demuestra solo mejora
del seno esfenoidal, entonces, la paciente fue sometida a ciruga endoscpica de senos paranasales donde se encontr una masa
amarillo marrn en SMD, que fue extrada. El cultivo no report crecimiento de hongos. El diagnstico final fue de un
micetoma o bola fngica de SMD ms conchas medias bulosas. La paciente evolucion sin complicaciones. Concluimos que el
micetoma as como los otros tipos de RSF son entidades no tan raras como se cree y debe ser siempre considerada dentro de los
diagnsticos diferenciales de todo proceso de RSC.
Palabras clave: Rinosinusitis crnica, Hongos

SUMMARY
Fungal rinosinusitis (FRS) is an unsuspected patology, that is classified in two, an invasive and non invasive form, each of one
has its own diagnostic criteria, treatment and prognosis. Here we present a clinical case of 27 years old female patient that
received multiple treatment for a chronic rhinosinusitis (CRS). The first sinus scan (SS) showed a total opacity of the right
maxillar sinus (RMS) with increased density in the center, blurred posterior and anterior ethmoidal sinus including esphenoidal
sinus of the same side. Initial clinic treatment for CRS result in a partial improvement. After 10 weeks, the SS showed a normal
esphenoidal sinus only. Therefore the patient underwent an endoscopic sinus surgery. The surgical findings demonstrated a
yellow brown mass in the RMS wich was ressected. Culture did not show fungal development. The final diagnosis was a
micetoma or fungal ball of RMS. The patient was discharged without complications. We concluded that micetoma as well as
other FRS is not very uncommon disease as believed and that should be considered in the differential diagnosis of CRS
between other pathologies.
Key words: Fungi, chronic rhinosinusitis

INTRODUCCION Y REVISION DE el avance de la tecnologa en los mtodos de

LA LITERATURA
La rinosinusitis mictica o fngica (RSF) es una
entidad clnica no tan rara como se cree, ya fue
reconocida hace ms de un siglo, pero es hace
solamente 1 2 dcadas que se la describe y
clasifica de manera completa. Por ello, a la par con
exploracin y diagnstico, el conocimiento y
entendimiento de esta enfermedad mejor
radicalmente, esto repercuti en un manejo ms
adecuado de los pacientes afectos.1
La RSF se presenta con un cuadro clnico que
no difiere mucho del de una tpica rinosinusitis

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 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico
crnica (RSC), generalmente la persona portadora
de RSF ya ha visitado a algunos mdicos
especialistas y realizado mltiples tratamientos con
antibiticos sin obtener una solucin definitiva.1
Existe en la actualidad una gran variedad de hongos
que se han identificado como causantes de RSF.
Entre los patgenos al hombre estn: Aspergillus
sp., Cndida sp., Mucor sp., Alternaria sp.,
Cladosporium sp., Penicillum sp., Fusarium sp.,
Bipolaris sp, Cladophialophora bantiana, Curvularia
sp, Exophiala sp, Fonsecaea pedrosoi, Madurella sp,
Phialophora sp, Scedosporium prolificans,
Scytalidium dimidiatum, y Wangiella dermatitidis,
entre los principales. Estos organismos estn
ampliamente diseminados en el medio ambiente,
siendo encontrados en el suelo, madera y plantas en
descomposicin. Un gnero del hongo
Dematiaceous fungi es causa importante de RSF
invasiva y alrgica, entre las especies involucradas
estn las Cladophialophora bantiana,
Ramichloridium mackenziei y Wangiella
dermatitidis, que adems son neurotropas.2, 3, 4
La clasificacin de la RSF ha variado en el
tiempo, conforme se ha ido mejorando el
conocimiento de la enfermedad. Al momento se
considera que existen dos formas bsicas de
presentacin (NEW ENGLAND 1998):1
Forma no invasiva
Forma invasiva.
La forma no invasiva
Es una condicin clnica de presentacin
relativamente benigna e incluye tres entidades:
Rinosinusitis fngica alrgica
Micetoma o bola fngica
Colonizacin saproftica.
La forma invasiva
Tiene un curso clnico ms agresivo y puede
presentarse como:
Aguda invasiva (fulminante o mucormicosis)
Crnica invasiva
Invasiva granulomatosa.
El comportamiento individual puede cambiar de
una forma no invasiva a una forma invasiva
dependiente del estado inmunolgico del paciente,
por ejemplo un portador de un micetoma por
Aspergillus que resultare inmunocomprometido
puede desarrollar una rinosinusitis mictica invasiva
fulminante. Las formas invasiva y no invasiva
pueden ocurrir en pacientes inmunocompetentes o
inmunodeprimidos. 9
En general, el pronstico de las rinosinusitis
fngicas depende de la identificacin del hongo
causante, de las manifestaciones de infestacin en el
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paciente que est dado por el estado inmunolgico
de este y del grado de invasin del hongo a los
tejidos del tracto naso-sinusal. La identificacin del
hongo es importante para seleccionar un adecuado
rgimen de tratamiento.6, 7
Rinosinusitis Fngica Alrgica
La rinosinusitis fngica alrgica (RSFA) fue
descrita en 1983 por Katzenstein et al. y se
caracteriza por la asociacin de la enfermedad
polipoide inflamatoria de los senos paranasales y la
secrecin mucoide de origen alrgico;4 ha sido
reportado ser refractaria al tratamiento y con muy
alta tasa de recurrencia. En Europa y Estados
Unidos, la incidencia de SFA es de alrededor del 4
al 7 % en pacientes con RSC sometidos a ciruga
endoscpica de senos.8
Los pacientes tienen historia previa de atopia,
como asma, rinitis alrgica o eosinofilia, se cree que
la alergia es el desencadenante, adems est
asociada a una reaccin mediada por IgE.12
La RSFA se relaciona a poliposis nasal y
rinosinusitis crnica (RSC) resistente a tratamiento,
sin embargo el rol de la infeccin fngica en
pacientes con plipos nasales es difcil de
determinar y hasta hoy no ha sido aclarado.13 .
Aunque las caractersticas clnicas que incluyen los
hallazgos a la historia clnica, examen fsico, las
pruebas de laboratorio incluyendo IgE srica total
elevada, las pruebas cutneas alrgicas positivas a
inhalantes, la tomografa de senos paranasales
mostrando RSC, el diagnstico de RSFA es
esencialmente basado en el resultado histopatolgico
del tejido obtenido durante la ciruga de senos. La
histopatologa muestra la presencia de una
inflamacin de la mucosa sinusal linfoctico-
eosinoflica, la mucina alrgica extramucosa y frotis
positivos de hifas de hongos en la mucina pero no en
la mucosa. La mucina alrgica es un material
obtenido en la ciruga con un caracterstico aspecto
de mantequilla de man (marrn o verdoso), que
contiene detritos celulares y los cristales de Charcot-
Leyden que son productos de degradacin del
material fungoso.8, 12, 14
La mucina y el plipo forman una masa
parcialmente calcificada que obstruye el stium de
drenaje del seno. El crecimiento de la masa aumenta
la presin en el interior del seno puede erosionar el
hueso y llevar hasta la lesin de la rbita o
cerebro.1,9
Los agentes ms frecuentemente causadores de
RSFA son los hongos Curvularia, Bipolaris,
Aspergillus y Fusarium.17
2
 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico
Los criterios para diagnstico de RSFA
incluyen: 16
Rinosinusitis confirmada radiolgicamente
Ausencia de imunodeficiencia;
Presencia de mucina alrgica en el seno
comprometido;
Presencia de hifas en la mucina alrgica;
Ausencia de invasin a vasos o hueso;
El tratamiento y seguimiento de la RSFA se
basa en la remocin quirrgica radical de las reas
afectadas seguida por un manejo mdico que incluye
inmunoterapia alergnica, corticoides tpicos y
sistmicos, antihistamnicos y antileukotrienos. Los
niveles sricos totales de IgE deben ser realizados en
el post-operatorio pudiendo indicar el pronstico
para la recurrencia de la enfermedad.7, 11, 19
A travs de endoscopa, es recomendable
realizar el estadiaje de la enfermedad. Este
comprende: 1
Estadio 0: Ausencia de edema en mucosa o
mucina alrgena;
Estadio I: Edema en mucosa con o sin
mucina alrgena;
Estadio II Edema polipoide con o sin
mucina alrgena;
Estadio III: Plipos sinusales, escurrimiento
mictico o mucina alrgica.
Se estn llevando a cabo estudios direccionados
a incrementar el conocimiento de las relaciones
fisiopatolgicas y las opciones de tratamiento para la
RSFA y para otras formas comunes de desrdenes
rinosinusticos.14
Micetoma o bola fngica
La bola fngica de los senos paranasales
representa una manifestacin no invasiva de una
rinosinusitis fngica y es la forma menos mrbida y
ms fcilmente tratable de todas. Los pacientes son
inmunocompetentes y no son ms alrgicos que la
poblacin general.5 La bola fngica ocurre en
pacientes adultos y tiene predileccin por el sexo
femenino.20
El Aspergillus fumigatus es el organismo ms
comnmente involucrado pues no tiene capacidad de
invasin tisular, tiende a ubicarse en la superficie la
de mucosa y originar disturbios por efectos locales.
Puede localizarse en cualquier seno pero es ms
frecuentemente hallado en el seno maxilar.
Henderson y colaboradores reportaron 4 casos de
RSF en los que se identific Mucor en la secrecin
estudiada ms no en el tejido, fueron tratados en
forma conservadora y mejoraron sin la utilizacin de
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antifngicos sistmicos, sin embargo mantienen la
incgnita de cual sea la terapia ms adecuada para
esta aparentemente agresiva variedad de micosis.5, 21
Las hifas ocasionan reacciones inflamatorias
primarias en el husped, se forma un exudado
purulento, y los hongos comienzan a proliferar
produciendo un enmaraamiento de micelios con
moco y exudado enquistados. Esto produce el
llamado micetoma, caracterstico de esta forma de la
enfermedad. Crece progresivamente, comprime y
puede erosionar la pared sea del seno, al obstruir el
stium de drenaje puede llevar a una infeccin
bacteriana secundaria.4, 10
La bola fngica puede ser caracterizada por
hallazgos radiolgicos y quirrgicos evidentes. La
tomografa computada de senos paranasales (TC
SPN) revela un borde de tejido blando atenuado de
grosor variable a lo largo de las paredes seas de
senos paranasales aislados, o focos de un moteado
hiperdenso de tamao variable e incluso con
densidad metlica. La ocurrencia de estas
opacidades tipo metlicas en el interior del seno
opacificado se atribuye a la presencia de sulfato o
fosfato de calcio y sales de metales pesados como el
cadmio, depositadas en las reas necrticas del
micetoma.2,4 Una pequea masa pegajosa y friable
rodeada por una secrecin purulenta y un material
tipo marrn arcilloso sucio, constituyen hallazgos
altamente patognomnicos. Sin embargo esas
caractersticas pueden inducir a errores de
diagnstico clnico. Segn un estudio realizado en
Korea sobre una serie de 1127 pacientes con RSC,
se estableci que la TC SPN tiene una sensibilidad
del 62% y una especificidad del 99% en el
diagnostico de bola fngica; los falsos positivos y
falsos negativos son del 22% y 2 %,
respectivamente. Con relacin a la secrecin descrita
como hallazgo quirrgico, la sensibilidad,
especificidad y valor predictivo fueron del 100%,
99% y 83%, respectivamente. Por tanto para hacer el
diagnstico de bola fngica es necesaria un alto
ndice de sospecha clnica y una confirmacin
patolgica es necesaria.22
El diagnstico definitivo se establece por el
cultivo de la secrecin del seno comprometido,
utilizando agar Sabourad glucosa. El cultivo puede
resultar negativo cuando hay contaminacin
bacteriana. Puede requerirse entonces la biopsia del
tejido con la utilizacin de coloraciones especficas
como el GROCOT, gradley, PAS o el mismo
hidrxido de potasio.4, 18
El tratamiento incluye la remocin quirrgica
de la bola fngica, y de la mucosa enferma
asegurando una amplia ventilacin del seno
afectado, no requiere antimicticos sistmicos.
3
 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico
Remover la bola fngica implica diferentes grados
de dificultad, segn cual es el seno comprometido.
Ferreiro y cols. sostienen que cuando la localizacin
es el esfenoides, la remocin y limpieza quirrgica
implica un alto riesgo de complicaciones que
inclusive pueden acabar con la muerte del paciente,
probablemente por la invasin de la enfermedad a
estructuras vitales como arterias cartidas internas, o
seno cavernoso.5, 10, 20
Colonizacin saproftica
Hace referencia a la presencia de esporas de
hongos en las crestas mucosas al interior de la nariz
y senos paranasales. Se desconoce la incidencia de
este fenmeno y es un hallazgo durante la
endoscopia nasal. Se debe probablemente a
disrupcin mucociliar con formacin de crestas
donde pueden crecer los hongos. Algunos la
consideran como una forma inicial de bola fngica.
En este estadio el nico tratamiento es la limpieza
endoscpica y en caso de persistir la formacin se
deber instruir al paciente en la limpieza mecnica
usando soluciones salinas.2
Rinosinusitis Fngica Invasiva
Aguda. (Mucormicosis)
Anteriormente conocida rinosinusitis fngica
invasiva o fulminante, fue descrita por McGill en
1980, encontrada usualmente en pacientes diabticos
e inmunosuprimidos, se presenta similar a la RSC o
a una neoplasia nasal. El examen endonasal puede
revelar ulceraciones necrticas de la mucosa nasal y
destruccin de los cornetes inferiores, progresando
rpidamente para los senos paranasales, la invasin
de los hongos a los vasos sanguneos puede llevar la
enfermedad hacia la rbita y el cerebro, este hecho
es muy comn en esta variedad de RSF.4, 5 Es muy
importante una deteccin temprana de la
enfermedad especialmente en la poblacin con alto
riesgo para iniciar un tratamiento en forma urgente.
Esta poblacin con alto riesgo incluye a los
diabticos, personas con SIDA y otras condiciones
en las que hay inmunosupresin.23 Los agentes mas
frecuentes son los hongos saprofticos (Mucorales),
entre las especies encontradas estn Mucor
(Zygomycetes), Rhizopus sp, Aspergillus,
Alternaria.24
Los hallazgos tomogrficos de la RFIA no son
constantes, un estudio demuestra que la mayora de
pacientes, en fase temprana de la enfermedad, no
tuvieron los clsicos hallazgos en la TC SPN como
erosin sea o extensin extrasinusal. Se encontr
un severo engrosamiento de la mucosa de la cavidad
nasal como el hallazgo ms consistente sugestivo de
RFIA. Este hallazgo estuvo presente con mucho ms
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frecuencia en pacientes inmuno-comprometidos con
RFIA que en aquellos sin RFIA. A pesar de que el
engrosamiento severo de la mucosa de la cavidad
nasal fue lo ms comnmente encontrado en
pacientes con RFIA, este es un hallazgo no
especfico y puede ser visto, aunque en menor
grado, en todas las formas de rinosinusitis. Los
clnicos por tanto, no pueden depender solamente en
la imagen de la TC SPN y deben siempre mantener
un alto ndice de sospecha cuando evalan pacientes
inmunocomprometidos para establecer un
diagnstico adecuado.15, 25
La histopatologa demuestra invasin de hifas
en la submucosa y endotelio de los vasos,
incluyendo la arteria cartida y seno cavernoso.
Puede haber vasculitis con trombosis, hemorragia e
infarto del tejido o aneurisma mictico con fiebre,
tos, costras en mucosa nasal, epistaxis y cefalea.9
El tratamiento es quirrgico y a veces de
emergencia consiste en un extenso y agresivo
debridamiento quirrgico, adems deber recibir
anfotericina B 1 a 1,5 mg/kg/da por 14 das. Puede
usarse Anfotericina liposomal que es menos txica
y de igual eficacia. La asociacin de ambos
tratamientos (clnico y quirrgico) favorece la cura
en 30 a 80% de los pacientes.15
El ndice de mortalidad puede ubicarse entre el
60-80% si el tratamiento no es oportuno. Un gran
nmero de sobrevivientes han tenido secuelas
neurolgicas visuales y cosmticas. La endoscopa
nasal temprana con biopsia y el inicio de una terapia
apropiada son necesarios para mejorar el pronstico
de la enfermedad.15
Rinosinusitis Fngica Invasiva Crnica
Tiene un curso crnico y ms benigno que la
anterior, los pacientes se presentan con sntomas de
una rinosinusitis de larga evolucin cuyo nico
hallazgo puede ser una rinorrea purulenta crnica. Si
no es tratada puede llevar a la destruccin de
estructuras generando una masa que llevar a la
formacin de un edema palpebral, nasal y orbital,
siendo la proptosis el hallazgo ms importante.4, 15
Puede existir un sndrome del pex orbital
caracterizado por una disminucin de la acuidad
visual e inmovilidad ocular debido a una masa en la
porcin superior de la rbita, al invadir el seno
cavernoso puede producir la muerte.15
El examen histopatolgico demuestra un
infiltrado celular tpico de inflamacin crnica
activa. Las hifas de hongos son raras, sin embargo la
coloracin con plata permite su identificacin que es
esencial, pues las neoplasias malignas son su
principal diagnstico diferencial. 9
4
 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico

La RFIC es en realidad una entidad todava
poco caracterizada. Algunos autores, basados en la
histopatologa, la dividen en los subtipos
granulomatosa y no granulomatosa o RFIC
propiamente dicha.26 Otros autores consideran a la
RFIC granulomatosa como otra entidad clnica.15
De todas maneras parece que la distincin clnica
entre los dos subtipos no es todava clara.6
El tratamiento es clnico y quirrgico. El
tratamiento se basa en la remocin quirrgica de los
tejidos contaminados por hongos, la restauracin del
drenaje mucociliar y ventilacin de los senos. El
itraconazol como un agente antifngico no
nefrotxico, es recomendado en el manejo de esta
entidad por un tiempo no inferior a noventa das.
Algunos autores recomiendan el uso de corticoides
tpicos por largo tiempo.5, 15
El grado de inmunosupresin del paciente, la
extension de la enfermedad y talvez la especie del
hongo infectante son factores importantes que
determinan la respuesta clnica del tratamiento.27
contactan contra el septo nasal. En la endoscopa
nasal en el lado derecho encontramos como datos
adicionales una secrecin purulenta amarilla espesa
drenando por todo el meato medio hacia la
rinofaringe y descendiendo bajo el orificio de la tuba
auditiva; los cornetes medios voluminosos
abombados; secrecin purulenta descendiendo por el
receso esfeno-etmoidal derecho que flua por detrs
del stium de la trompa de Eustaquio.
La TC SPN inicial realizada 45 das antes de la
consulta demostr la presencia de un velamiento
integral del seno maxilar derecho con una imagen de
mayor densidad radiolgica en su interior, un
velamiento parcial del etmoides anterior y posterior
derechos, present tambin un velamiento
homogneo total del seno esfenoidal del mismo
lado. Los cornetes medios son bulosos
comprometiendo la patencia del complejo stium-
meatal. (Fig. 1 y 2)

Rinosinusitis Fngica Invasiva

Granulomatosa
Puede tratarse, como se indic antes, de un
subtipo de RFIC. Se presenta como una rinosinusitis
asociada con proptosis. Hay crecimiento fngico
profuso, con invasin regional. El agente es
Aspergillus flavus. En el examen histopatolgico de
la mucosa nasal y sinusal, se evidencian mltiples
granulomas. FIG. 1
El tratamiento es clnico con itraconazol a 8-10
mg/kg/da y el quirrgico, como en el anterior, en
importante la remocin del tejido enfermo y
ventilacin extensa de los senos.5, 25

CASO CLINICO
Presentamos el caso de L. A. R. Y. de sexo
femenino de 27 aos de edad, procedente de la
ciudad de Quevedo, que acudi a nuestra consulta
privada y nos consult por obstruccin nasal,
rinorrea verde amarillenta de mal olor, descarga
retronasal, dolor facial derecho y pesantez facial. FIG.2
La paciente tiene una historia antigua de varios
episodios de rinosinusitis que han sido tratados con Se inici el tratamiento clnico correspondiente
mltiples antibiticos, teniendo como caracterstica para una rinosinusitis mxilo-etmoido-esfenoidal
principal, la recidiva del problema sinusal. derechos basado en amoxicilina + cido clavulnico
por 14 das, descongestionantes nasales e irrigacin
El examen fsico endonasal demuestra la nasal con solucin fisiolgica. Luego de dos y
presencia de material purulento en la cavidad nasal y medio meses la paciente se ha mantenido con alivio
secrecin drenando por el meato medio en el lado sintomtico, pero persistencia de descarga retronasal
derecho; los cornetes medios son voluminosos que y dolor hemifacial de menor intensidad; el examen

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 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico
fsico evidencia unas fosas nasales libres de
secreciones. Una nueva tomografa revel solamente
una resolucin de la rinosinusitis esfenoidal,
mantenindose los otros problemas idnticos al
estudio anterior, especialmente la persistencia de esa
imagen en seno maxilar.
Ante la presencia probable de una rinosinusitis
mictica, adems de los cornetes medios bulosos, se
indic la realizacin de una ciruga endoscpica
naso-sinusal. Durante este procedimiento realizamos
la turbinectoma media resecando la porcin meatal
de los cornetes medios; una uncifectoma, al realizar
la apertura y ampliacin del stium del seno maxilar
derecho encontrando una masa amarillo-marrn en
seno maxilar que fue extrada sin dificultades por
una antrostoma ampliamente realizada, en el
interior de la cavidad haba material caseoso pardo
de aspecto heterogneo, se realiz una limpieza total
de esta secrecin y se recolect una muestra para
anlisis; la mucosa del seno maxilar estaba
edematosa. Fue realizada tambin una sinusoscopa
maxilar derecha va fosa canina confirmando los
hallazgos anotados antes. Para concluir el
procedimiento realizamos un lavado exhaustivo del
seno maxilar y cavidad nasal. En la muestra
cultivada no se produjo crecimiento de hongos.
El diagnstico final fue de un micetoma o bola
fngica en seno maxilar derecho ms conchas
medias bulosas. La paciente evolucion sin
complicaciones, en el post-operatorio. Examinamos
a la paciente por 3 ocasiones, encontrando una
cavidad nasal y seno maxilar limpio as como una
normalizacin en el aspecto de su mucosa. La
paciente se encontraba asintomtica, recibi alta con
20 das de post-operatorio. Fue vista por ltima vez
dos meses despus de la ciruga, se realiz un
examen endoscpico observando una cavidad nasal
limpia, un stium maxilar amplio, patente y la
mucosa del seno maxilar luca saludable.
DISCUSION
La rinosinusitis fngica es una entidad clnica
en realidad poco sospechada, los pacientes con
sintomatologa de rinosinusitis por lo general pasan
primero por un proceso diagnstico y teraputico
orientado a resolver un problema infeccioso
bacteriano. Los datos extrados de la literatura
hablan de que ms del 10 % de los procesos
infecciosos rinosinusales crnicos pueden portar una
rinosinusitis fngica alrgica 28 y que esos casos
recibiran inicialmente tratamientos orientados a
resolver infecciones bacterianas. Un trabajo
realizado en la Universidad de Adelaide en Australia
estudi a una serie de 349 pacientes con RSC, 134
de ellos (38%) eran portadores de una mucina
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sinusal gruesa y viscosa, sospechosa de ser
producida por una enfermedad fngica. Noventa y
tres pacientes (26.6%) tuvieron cultivos o
microscopa positivos para hongos. Fue posible
clasificar al 95% de los pacientes dentro de los
subgrupos de RSF no invasiva o RSC no fngica:
De ellos el 8.6% de pacientes tuvieron sinusitis
fngica alrgica, el 1.7% con sinusitis tipo sinusitis
fngica alrgica, el 15.2% con sinusitis fngica
crnica, un paciente con bola fngica y el restante
69% de pacientes con RSC no fngica 29. En el caso
que estamos relatando ocurri lo que antes
comentamos, fue diagnosticada y tratada como una
RSC. Al realizar un nuevo estudio tomogrfico se
comprueba que solamente se haba resuelto el
problema en el esfenoides y se reconsidera el
significado de esa imagen con mayor densidad
radiolgica dentro del seno maxilar derecho. Ante la
presencia de un cornete medio buloso que bloqueaba
el complejo stium-meatal y sospecha de una RSF,
se indica la ciruga, procedimiento durante el cual se
confirma dicha sospecha.
La bola fngica se presenta con mayor
frecuencia en el seno maxilar como localizacin
nica, sin embargo no es raro que tenga cualquier
otra localizacin y que esta sea mltiple. En una
revisin retrospectiva de 29 casos de bola fngica en
la Clnica Mayo, los senos involucrados incluyeron
el maxilar con 20 casos (69%), esfenoides 10 casos
(34%), etmoides 9 casos (31%) y frontal 6 casos
(20%). En 12 pacientes (41%) mltiples senos
fueron afectados en una variedad de
combinaciones.20 En un estudio realizado en Taiwan
se encontr que las estructuras involucradas en
orden de frecuencia fueron el seno maxilar, la
cavidad nasal, el seno etmoidal, la rbita y el seno
cavernoso 30. En nuestro caso el seno comprometido
fue el maxilar derecho y fue su nica localizacin,
adems co-existi con una concha bulosa media
bilateral.
Las caractersticas de la imagen tomogrfica
observadas en las placas de nuestro paciente,
guardan concordancia con lo que la literatura
describe en relacin a esta patologa.4
En el cultivo de la secrecin y del material
obtenido no se produjo crecimiento de ninguna
especie de hongos. Esto se debi probablemente a
una colonizacin bacteriana secundaria. Este hecho,
como qued dicho antes, no descarta de ninguna
manera la presencia de una micosis. No realizamos
examen histopatolgico, siendo este el nico dato
faltante para tener plenamente documentado este
caso.
La evaluacin de pacientes con este problema
puede llevar a errores iniciales en el diagnstico y
6
 Vallejo y Cols. Rinosinusitis fngica: Caso clnico
solo ante el fracaso reiterado en el tratamiento, se
considera la micosis como una posibilidad.
Concluimos que el micetoma o bola fngica as
como los otros tipos de RSF son entidades no tan
raras como se cree y por tanto debe ser siempre
considerada dentro de los diagnsticos diferenciales
de todo proceso de RSC.
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