DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT

KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / ST / TU-02 /090/05.2017

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor 31 Tahun 2016 Tentang Perjalanan

Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap Dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN

Kepada 1. a. Nama : Sukriannor

b. NIP :
c. Pangkat/Gol :
d. Jabatan : ..

2 a. Nama : dr. Dwi Puspita Ratnawati

b. NIP : 19860303 201409 2 001
c. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
d. Jabatan : Dokter Umum

Melaksanakan Dinas dalam rangka melaksanakan Penyuluhan

Untuk 1. di Desa Anjir
Lama Penugasan : 1 ( hari )
Tanggal Berangkat : 17 Mei 2017
2. Tanggal Kembali : 17 Mei 2017
Melaporkan hasil Perjalanan Dinas Kepada Yang Mengeluarkan
3. Surat Tugas.

Ditetapakan di : Anjir Serapat

Pada Tanggal : 17 Mei 2017

Plt. Kepala UPT Puskesmas Anjir Serapat,

HERI SANTOSA
Penata , IIIc
NIP. 19671226 199203 1 007

Tembusan :
1. Kepala Bagian Keuangan Setda Kabupaten Kapuas
2. Kepala Bagian Umum Setda Kabupaten Kapuas
3. Atasan Langsung dari Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
4. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas No. /ST/TU-02/090/05.2017

2. Nama yang melaksanakan : 1) dr. Dwi Puspita Ratnawat
2) Sukriannor

3. Pangkat : 1) Penata Muda TK.I / IIIb

2)

4. Jabatan : 1) Dokter Umum

2)

5. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan

Penyuluhan
6. Lokasi Tujuan : Desa Anjir
7. Tanggal Perjalanan Dinas : 17 Mei 2017
8. Hasil Perjalanan Dinas :
Kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai penyakit ISPA, cara penularan serta
pencegahannya . Masyarakat belum mengetahui secara jelas mengenai penyakit ISPA dan
belum pernah mendapatkan informasi yang cukup mengenai berbagai macam penyakit yang
sering terjadi di masyarakat
9. Saran
Perlunya meningkatkan kerjasama antara tenaga kesehatan dan aparat desa atau tokoh adat
setempat untuk menghimbau kepada masyarakat akan pentngnya menjaga kesehatan dan
menerapkan pola hidup sehat agar terhindar dari berbagai macam penyakit.

Anjir Serapat, 17 Mei 2017

Yang Melapor

1. dr. Dwi Puspita Ratnawat ..

2. Sukriannor . ..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

 UPT PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
KECAMATAN KAPUAS TIMUR
Alamat : Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan kapuas Timur Kode Pos 73581

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama : dr. Dwi Puspita Ratnawati
NIP : 19860303 201409 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Dokter umum

2. Nama : Sukriannor
NIP : 19690416 198901 1 001
Pangkat/Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Penyelia

Sebagaimana Surat Tugas No ST/TU-02/090/05.2017 Tanggal : 17 Mei 2017 dalam

rangka melaksanakan perjalanan dinas kegiatan rutin penyuluhan di Desa
Anjirtahun 2017. Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami akan
mengajukan rincian biaya perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan dari tim
pemeriksa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Anjir Serapat, 15 Mei 2017

Mengetahui : Yang Membuat Laporan
Verifikator

dr. Dwi Puspita Ratnawati

Sukriannor
Sukriannor
NIP. 19690416 198901 1 001