Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM


RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik


bekas pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis


pakai keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam


keorang lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan


kedalam kotak khusus ( tahan tusuk
dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika


penuh ditutup rapat atau disegel dan
di buang ketempat penyimpanan
sampah senentara

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH
RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK


NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh


penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam


kantong plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam


kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong


plastik ungu

5 Limbah setelah penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat


pembuangan sementara RS KHARITAS
BHAKTI
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah


menggunakan desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan


sementara dengan menggunakan
desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah RS PKU


MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
2 Tersedia tempat sampah dengan kamtong
plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan kantong
plastic ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit
kepenampungan sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
( APD ) RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Sarung Masker Gaun Topi


NO PERNYATAAN Tangan Ket
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1
Memandikan pasien
2
Vulva /Penis Hygiene
3
Menolong BAB
4
Menolong BAK
5
Oral Hygiene
6
Pengisapan lendir
7 Mengambil darah
vena
8
Perawatan luka mayor
9
Perawatan luka minor
10 Perawatan luka
infeksius
11
Mengukur TTV
12 Melakukan
penyuntikan
13
Pemasangan CVC line
14
Intubasi
15
Memasang Infuse
16 Memasang Dawer
Catheter
17 Melap meja, monitor,
syring pump di pasien
18 Membersihka
peralatan habis pakai
19 Transportasi pasien

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah RS PKU


MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
2 Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril
di ruangan ,intensifdan ruang tindakan
sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif
dan ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
6 Tersedia sandal yangtertutup bagian depan
di ruang tindakan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan


di RS
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap
pintu masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang
perawatan
4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien


ICU
6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang
intermediate
7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap
ruang perawatan
8 Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang
intensif
9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap


wastafel
11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

HARI/TGL :
RUANGAN :
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

BERI TANDA ( ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

PERAWAT DOKTER
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK KETERANGAN
1 Malakukan kebersihan tangan
setiap datang ke RS PKU
MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
2 Melakukan kebersihan tangan
sebelum kepasien
3 Melakukan kebersihan tangan
sebelum tindakan invasif
4 Melakukan kebersihan tangan
setelah melakukan tindakan
invasif
5 Melakukan kebersihan tangan
sebelum menggunakan sarung
tangan
6 Melakukan kebersihan tangan
sesudah melepas sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan
sesudah menyentuh darah dan
cairan tubuh pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum
menyentuh pasien
9 Melakukan kebersihan tangan
setelah menyentuh pasien
10 Melakukan kebersihan tangan
sebelum menyentuh permukaan
lingkungan yang ada di sekitar
pasien
11 Melakukan kebersihan tangan
setelah menyentuh permukaan
lingkungan yang ada di sekitar
pasien
12 Mellakukan kebersihan tangan
diantara dua pasien dan dua
tindakan
TOTAL JUMLAH YA ( A )
X 100
TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B

HARI/TGL :
RUANGAN :